REFERAT

TUBERKULOSIS PARU PADA SINDROM LUPUS

ERITEMATOSA
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN................................................................................ ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 2
A. Tuberkulosis.............................................................................
B. Macam Mikobakteria............................................................... 3
C. Lokasi Infeksi (Pulmonal/Ekstapulmonal)............................... 3
D. Dampak SLE-TB/TB-SLE....................................................... 4
E. Diagnosis TB pada SLE........................................................... 7
F. Uji Tuberkulin........................................................................... 9
G. Adenosine Aminase (ADA)....................................................... 10
H. Interferon Gamma Release Assays (IGRAs)............................. 13
I. Managemen............................................................................... 16
K. Pencegahan ..............................................................................
BAB III KESIMPULAN ............................................................................. 17
DAFTAR PUSTAKA

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Sistemik Lupus Erythematosus (SLE) adalah penyakit sistemik dengan

etiologi yang tidak diketahui, yang ditandai dengan autoantibodi terhadap antigen
tubuh sendiri, peradangan yangdimediasimengakibatkan kerusakan
multiorgan. Infeksi, gagal ginjal dan penyakit kardiovaskular merupakan
sebagian besar penyebab kematian pada pasien SLE. 1 Meskipun sebagian besar
infeksi disebabkan oleh bakteri Gram-positif atau Gram-negatif, terdapat
peningkatan dalam kejadian Mycobacterium tuberculosis (MTB) dan infeksi
oportunistik lainnya pada SLE yang juga meningkatkan mortalitas.2
Prevalensi lebih tinggi dari infeksi tuberkulosis pada SLE disebabkan
karena kelainan imunitas pada pasien ini sama seperti pengguna terapi
imunosupresif. 3,4,5 Dosis tinggi kortikosteroid juga merupakan faktor risiko
utama. Juga, tidak terkendalinya hiperaktivitas sistem kekebalan tubuh benar-
benar membuat pasien SLE sebagai host imunokompromais. Resistensi terhadap
MTB, yang dimediasi oleh imunitas seluler, merupakan hal yang sering terjadi
pada pasien SLE baik karena sifat penyakit dan terapi imunosupresif.6,7,8,9
SLE dan tuberkulosis (TB) berinteraksi dengan cara yang rumit - mereka
mungkin memiliki presentasi yang sama dan mungkin meniru satu sama
lain. Pada pasien individual, menjadi penting untuk membedakan satu dari yang
lain. Dalam ulasan ini, kami telah menyoroti interaksi yang kompleks dari
penyakit ini, dampak dari satu sama lain dan berbagai modalitas yang tersedia
untuk evaluasi dan manajemen.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tuberkulosis
Kejadian TB meningkat setiap tahun, dengan 9,4 juta kasus yang
dilaporkan pada tahun 2008 dibandingkan dengan 9,3 juta kasus pada tahun
2007. India menempati urutan pertama dalam hal jumlah tertinggi kasus
insiden (1,6-2,4 juta) pada tahun 2008. [10]
Diharapkan, kemungkinan pengembangan TB pada pasien lupus
tergantung pada prevalensi lokal dan kejadian TB. Dalam review sistematis,
kejadian TB pada pasien dengan terapi imunosupresif ditemukan bervariasi
antara 11,6 per 100 di India dan 0 orang-tahun di Amerika Serikat. [11]
Meskipun ulasan ini termasuk semua pasien pada terapi imunosupresif
dan tidak eksklusif untuk SLE, itu menggarisbawahi poin penting dalam
terjadinya TB pada SLE tergantung pada beberapa faktor dan bahwa
prevalensi populasi penyakit memiliki peran penting. Ada studi yang telah
lebih khusus ditujukan risiko TB pada pasien SLE dibandingkan dengan
populasi umum. Sebuah penelitian di Spanyol [12] menemukan bahwa kejadian
TB adalah enam kali lipat lebih tinggi pada kelompok SLE dibandingkan
dengan populasi umum. Demikian pula, Hong Kong [3] , [13] melaporkan lima
sampai 15 kali lebih berisiko dan dari India, risiko 10-60 kali lipat lebih
tinggi dilaporkan[Tabel 1] . [14] , [15]

B. Macam Mikobakteria
Infeksi tuberkulosis pada SLE dapat disebabkan oleh kedua MTB dan
non-TB mycobacterium (NTM) spesies. Infeksi MTB namun cenderung
terjadi pada awal perjalanan klinis lupus dari infeksi NTM. [16] Hal ini
biasanya disebabkan oleh reaktivasi infeksi laten atau reinfeksi. Sebaliknya,
infeksi NTM cenderung terjadi dalam perjalanan terakhir dari penyakit.
Implantasi lokal organisme dari lecet kulit adalah kemungkinan rute
penularan karena sebagian besar Mycobacteria ini ditemukan di air dan tanah.
Mycobacterium avium complex (MAC), M. chelonae dan M.

4
 haemophiluminfeksi menyebabkan kulit pada SLE. Monoartritis akut
terutama disebabkan oleh M. fortitum dan MAC. [16]
Karakteristik sebagai berikut infeksi NTM dapat membantu dalam
membedakan mereka dari infeksi MTB di lupus: presentasi berbahaya,
mereka cenderung terjadi pada pasien SLE berat immunesuppressed
dibandingkan dengan infeksi MTB, cenderung memiliki beberapa situs
keterlibatan (paru-paru, kulit, jaringan lunak, kelenjar getah bening, tulang
dan, jarang, disebarluaskan). Namun, manifestasi klinis mereka tidak
patognomonik dan mungkin meniru infeksi lainnya. Oleh karena itu,
diagnosis jaringan sering diperlukan. [17]
Mok et al. [17] mempelajari manifestasi klinis infeksi NTM dan MTB
di 725 pasien lupus dan melaporkan 11 kasus infeksi NTM. Mereka
menemukan bahwa infeksi NTM sebagian besar melibatkan situs luar paru
(kulit dan jaringan lunak) dan biasanya terlihat pada pasien dengan durasi
penyakit lagi. Juga, pasien ini telah menerima dosis kumulatif lebih besar dari
prednisolon daripada yang infeksi MTB berkembang. Dalam penelitian ini,
durasi penyakit ditemukan menjadi satu-satunya faktor prediktif independen
untuk infeksi NTM; keparahan SLE dan steroid dosis berkorelasi positif
dengan tingkat keparahan TB dan kematian. [17]

C. Lokasi Infeksi
Pada pasien SLE, keterlibatan paru lebih sering. [18] , [19] Dalam sebuah
studi oleh Zhang et al. , Dari 452 pasien SLE pada steroid / terapi
imunosupresif lainnya, 42 didiagnosis memiliki infeksi tuberkulosis, dimana
11 (23,8%) memiliki TB paru eksudatif dan 31 pasien (73,8%) memiliki
penyakit paru. [19] Dari 31 pasien tersebut, delapan TB paru (19,05%) telah
hematogen disebarluaskan, enam (14,29%) memiliki meningitis TB, dua
(4,76%) memiliki dada TB rongga, dua (4,76%) memiliki TB perut dan satu
(2.38 %) masing-masing memiliki TB tulang dan nephronophthisis. Fokus
infeksi tidak dapat ditemukan pada 10 pasien. Penelitian ini menyimpulkan
bahwa kejadian TB lebih tinggi pada pasien SLE dibandingkan dengan
populasi umum. TB ekstra paru dan infeksi serius terjadi lebih mungkin pada

5
 pasien SLE. Juga, mereka yang memiliki lupus nephritis atau sejarah masa
lalu dari infeksi TB lebih rentan terhadap TB. [19]
Dalam analisis retrospektif dari catatan medis lebih dari 3.000 pasien
SLE oleh Hou et al. , [18] TB didokumentasikan dalam 19 pasien lupus dengan
21 episode. Sepuluh dari 21 episode (47,6%) adalah paru sedangkan 11
episode lainnya (52,4%) yang TB paru. Di antara pasien dengan TB paru,
lima telah keterlibatan bersama dan kulit, dua memiliki milier, dua memiliki
TB tulang belakang, salah satu memiliki keterlibatan peritoneum dan
keterlibatan satu telah limpa. Demam dan batuk yang ditemukan menjadi
manifestasi yang paling umum dari TB. [18]

D. Dampak SLE-TB/TB-SLE
Infeksi tuberkulosis tumbuh subur dalam kondisi imunosupresi dan
mungkin juga menjadi sekunder untuk penyakit itu sendiri atau untuk
pengobatannya. Beberapa studi dari berbagai negara telah didokumentasikan
peningkatan kerentanan terhadap TB di antara pasien SLE, terutama endemik
TB. [3] , [4] , [5] , [9] , [12] , [16] , [18] , [20] , [21] , [22] Insiden TB pada pasien lupus dalam
studi ini bervariasi dari 150 sampai 2.450 / 100.000 pasien per tahun (antara
pasien SLE Turki dan India, berturut-turut). Tidak hanya peningkatan insiden
tetapi laporan dari negara-negara endemik juga menunjukkan peningkatan
tingkat keparahan infeksi tuberkulosis pada pasien SLE, dengan persentase
signifikan yang memiliki keterlibatan ekstrapulmoner (hingga 66% pada
kohort Hong Kong dari 526 pasien SLE). [3] Reaktivasi TB telah dilaporkan
pada pasien SLE yang diobati dengan kortikosteroid. [23]
Pasien dengan SLE juga meningkatan risiko penyebaran. Ini mungkin
karena penyakitnya atau karena penggunaan obat imunosupresif. Dalam
sebuah penelitian dari Northern California, penyebaran TB ditemukan pada
50% pasien yang mengalami TB setelah diagnosis SLE dibuat, sementara
tidak ada pasien dengan infeksi TB aktif yang telah disebarluaskan sebelum
mereka didiagnosis SLE. [24]
Dalam kebanyakan kasus, TB paru dipresentasikan sebagai demam dan
batuk, sedangkan TB ekstrapulmoner dipresentasikan dengan arthralgia,
nodul kulit dan penurunan berat badan. Sayarlioglu et al., [20] dalam analisis

6
mereka, 96 pasien lupus tanpa TB dibandingkan dengan 20 pasien yang
mengembangkan TB dan menemukan bahwa arthritis dan penyakit ginjal
secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kedua. Nefritis telah dilaporkan
menjadi faktor risiko untuk TB. [19] , [20] , [21] Sebuah studi Brazil baru-baru ini
melaporkan sembilan kasus SLE dan TB ginjal; semua kasus memiliki
nefritis. [22] Peningkatan prevalensi arthritis dan penyakit ginjal pada pasien
SLE yang mengembangkan TB mungkin refleksi dari perjalanan penyakit
yang lebih parah, menuntut pendekatan terapi yang lebih
agresif. [3] , [19] , [20] , [21] , [22]
TB dan SLE memiliki manifestasi paru dan neurologis yang saling
tumpang tindih; gejala demam, malaise dan penurunan berat badan pada
umumnya juga terdapat lupus dan TB. [25] Feng et al. Ditemukann secara
bersamaan TB di 16 dari 311 pasien dengan SLE (5%) terlihat di Singapura
antara tahun 1963 dan 1979 [5] dan Tam et al. melaporkan TB 11% dari 526
pada pasien SLE di Hong Kong dan 3,6% dari 556 pasien SLE Turki. [3] , [20]
Terjadinya TB juga berkorelasi dengan dosis steroid. Beberapa studi
telah menunjukkan dosis kumulatif yang lebih tinggi dan / atau rata-rata
dosis harian prednison yang lebih tinggi pada pasien SLE sebelum TB
berkembang. [3] , [12] , [16] , [19] Satu studi bahkan menyatakan untuk setiap gram
dosis prednisolon 23% meningkatkan kesempatan perkembangan
TB. [3]Untuk lebih meyakinkan dan membuktikan peran steroid dalam
meningkatkan risiko TB, efek kortisol pada respon imun terhadap antigen
MTB dipelajari secara in vitro. [26] Ditemukannya kortisol tersebut, dalam
konsentrasi fisiologis, dapat menghambat proliferasi antigen-driven sel
mikobakteri serta produksi intereferon- dari kontrol yang sehat dan pasien
TB. Tingkat kematian di beberapa seri bervariasi dari 0% sampai 31%, yang
tertinggi dilaporkan untuk pasien SLE yang terkena TB di Singapura. [27]
Ada bukti yang berkembang, baik klinis dan eksperimental, yang
mendukung peran penting infeksi dalam induksi dan eksaserbasi
SLE. [28] , [29] , [30] , [31] , [32] , [33]
Mikroba dapat memicu reaksi autoimun dengan beberapa cara. Pertama,
antigen mikroba mungkin bisa berkaitan dengan self-antigen untuk

7
membentuk strain imunogenik dan memotong toleransi T-sel. Kedua, produk
bakteri dan virus tertentu merupakan mitogens non-spesifik sel B poliklonal
dan dapat menyebabkan pembentukan autoantibodi. Ketiga, infeksi dapat
menyebabkan supresi fungsi sel-T. Autoantibodi melawan heat shock protein
(HSP) yang telah dijelaskan dalam berbagai kondisi autoimun [28] dan
tersedianya sumber yang menghubungkan infeksi mikobakteri dengan
autoimunitas humoral. Stress protein dari bakteri homolog dengan pejamu
tersebut. Ini merupakan ancaman yang konstan untuk perkembangan penyakit
autoimun pada sejumlah genetik yang rentan karena kegagalan mekanisme
membedakan self/non-self melalui mimikri molekuler. Studi menunjukkan
kemungkinan keterlibatan mikobakteri intraselular 70kDa HSP yang
bertindak sebagai pemicu untuk memproduksi autoantibodi. [28] Pasien dengan
TB ditemukan positif memiliki faktor rheumatoid dan antinuclear antibodi,
yang belakangan merupakan karakteristik khas yang terlihat pada lupus.
Berbagai model tikus dengan artritis yang diinduksi mikobakteri telah
menunjukkan manifestasi klasik penyakit autoimun. [30] , [31] Dalam sebuah
studi oleh Ghosh et al., Dari 70 pasien SLE, 14 pasien telah dikonfirmasi
riwayat terinfeksi TB (20%), dimana 40 kali lebih tinggi daripada prevalensi
TB yang terlihat pada populasi lokal. [32] Tiga puluh dikonfirmasi TB paru
tanpa SLE yang juga dipelajari secara bersamaan, yang menunjukkan
tingginya insiden autoantibodi. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi TB
sebelumnya mungkin memiliki peran dalam mempercepat SLE pada individu
yang cenderung secara genetik. [32] ini didukung oleh studi Rumania yang juga
melaporkan insiden yang lebih tinggi dari riwayat terinfeksi TB(19% dari 280
kasus). [33]
Dengan bukti yang berkembang dalam bentuk peningkatan prevalensi
TB yg dicatat dalam berbagai penelitian, [32] , [33] dan bukti dari penelitian
arthritis autoimun bersama dengan demonstrasi berbagai antibodi pada pasien
TB. [32] dan reaktivitas silang dari antibodi monoklonal terhadap MTB ke
berbagai komponen DNA, dapat disimpulkan bahwa MTB menjadi agen
imunomodulator yang dapat memicu SLE, terutama di daerah endemik.

8
E. Diagnosis TB pada SLE
Konfirmasi kecurigaan klinis TB terhalang oleh beberapa
faktor. Presentasi TB dalam pola milier atau dengan limfadenopati
mediastinum, atau sebagai penyakit extra-paru, menimbulkan tantangan
diagnostik besar karena presentasi ini mungkin menunjukkan etiologi bakteri
atau penyakit lain seperti limfoma.
Juga, TB extra-paru biasanya menunjukkan dengan gejala seperti
demam persisten, arthralgia, arthritis, anemia dan efusi pleura dan perikardial,
yang umum pada penyakit lain dan dapat meniru SLE flare juga. [24] Karena
keterlibatan paru lebih umum pada pasien SLE, ini sering membutuhkan
analisis jaringan dan cairan tubuh untuk mendiagnosis TB dan dengan
demikian mungkin memakan waktu yang lebih lama untuk menegakkan
diagnosis definitif. Semua faktor ini dapat berkontribusi pada keterlambatan
dalam diagnosis dan instansi pengobatan khusus. Sebuah indeks kecurigaan
yang tinggi diperlukan, terutama di negara-negara dengan prevalensi TB yang
tinggi untuk mengevaluasi dan mendiagnosis TB pada pasien
lupus. Penelitian telah menunjukkan bahwa interval antara onset TB dan
diagnosis dapat bervariasi dari 1 bulan sampai 1
tahun. [12] , [20] , [21] , [22] , [23] , [24] pemeriksaan dahak untuk basil TBC dan
radiografi thorax adalah alat berharga dalam diagnosis TB, seperti dalam
kasus lain [Tabel 2] .

F. Uji Tuberkulin
Keterbatasan Tuberculin Skin Testing (TST) memiliki beberapa
keterbatasan, beberapa yang bersifat teknis (reproducibility rendah karena
injeksi dan teknik membaca), beberapa (efek booster, yaitu peningkatan
ukuran dari hasil tes jika diulang pada interval pendek) imunologi,
sensitivitas rendah pada pasien dengan kondisi imunosupresif dan spesifisitas
rendah karena reaktivitas silang dengan NTM, di antaranya vaksinasi
sebelumnya dengan strain M. bovis, Bacillus Calmette Guerin (BCG),
memainkan peran penting. Selain itu, perlu dua kunjungan 72 jam terpisah
untuk menempatkan dan membaca tes.

9
 TST dapat dipertimbangkan di daerah dengan prevalensi TB yang tinggi
bagi pasien yang mungkin menerima prednisone jangka panjang sama atau
lebih besar dari setara 15 mg / hari prednison. [34] Dalam kasus tersebut, 5 mm
reaksi tuberkulin merupakan realistis cut-off. [34] Untuk pasien yang tinggal di
negara-negara prevalensi rendah, data saat ini tidak mendukung penggunaan
rutin TST sebelum terapi imunosupresif.
Mengandalkan hasil TST dapat menyebabkan terlalu tingginya estimasi
infeksi TB laten dan sesuai overtreatment dalam kontak sehat dan
underdiagnosis dan undertreatment pada pasien imunosupresi. Dalam
populasi TST-positif, TST "klasik" bukan tes yang cocok untuk
mengidentifikasi TB akut atau laten pada pasien SLE dan tes harus diubah
seperti pada infeksi human immunodeficiency virus (HIV) atau keganasan. [35]
Rivera et al. mempelajari 112 SLE dan 165 pasien rheumatoid arthritis (RA)
dan menemukan bahwa TST positif pada sepertiga dari pasien kontrol dan
pada kurang dari 20% dari pasien RA dan SLE. [35]
Laporan yang disajikan dalam pertemuan American College of
Rheumatology tahun 2004 [35] menunjukkan bahwa umumnya skrining
kombinasi biasa TST dan rontgen dada tidak adekuat untuk mendeteksi TB
tanpa gejala dalam suatu populasi endemik TB atau vaksinasi BCG secara
luas digunakan. Hal ini lebih disukai untuk menguji tingkat Adenosin
aminase (ADA) dalam serum / plasma atau MTB polymerase chain reaction
dengan computed tomography / pencitraan resonansi magnetik pada pasien
SLE.

G. Adenosin Aminase (ADA)

ADA, enzim kunci dalam jalur penyelamatan purin, memainkan peran
penting dalam proliferasi dan pematangan sel limfoid. Enzim ini memiliki
tiga isoform - ADA1 dengan dua bentuk dan ADA2. Estimasi tingkat ADA
dalam cairan tubuh adalah alat yang berharga dalam membangun diagnosis
TB. Tingkat ADA 42 IU / L dianggap sangat sugestif TB, dengan satu studi
melaporkan sensitivitas 100%. [36]
Peningkatan tingkat ADA dapat dilihat pada kondisi lain seperti efusi
parainfective, empiema, keganasan dan penyakit autoimun seperti RA dan

10
 SLE. Pettersson et al. [37] membandingkan tingkat ADA pada 14 pasien
dengan TB, enam RA dan tiga pasien SLE dan menemukan bahwa rata-rata
tingkat ADA pada RA sebanding dengan pada TB tetapi secara signifikan
lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan SLE. Dengan demikian, tingkat
ADA tinggi tidak membantu untuk membedakan antara efusi tuberkulosis dan
arthritis tetapi dapat membantu untuk membedakan mereka dari yang
disebabkan oleh SLE. [37]
Penentuan aktivitas isoform ADA membantu dalam membedakan
kondisi ini dari predominan aktivitas ADA2 yang terlihat pada TB dan ADA1
pada empiema dan parainfective efusi, [38] tetapi dalam studi lain tercatat
bahwa kadar serum ADA meningkat pada SLE dan isoform ADA2, mirip
dengan yang terlihat di TB. [39]

H. Interferon Gamma Release Assays (IGRAs)

Interferon-gamma Rilis Tes (tes IGRA) adalah salah satu inovasi
terbaru untuk identifikasi infeksi TB laten. Tes ini mengukur pelepasan
interferon- dari limfosit T tersensitisasi setelah stimulasi dengan antigen dari
MTB.
Tes IGRA dilakukan dalam dua cara: Quantiferon gold dan T-SPOT
TB. Antigen yang digunakan dalam tes komersial termasuk ESAT-6 dan CFP-
10 dilengkapi dengan TB7.7. Antigen-antigen ini tidak diekspresikan dalam
strain M. bovis yang dilemahkan manapun sehingga membatalkan efek dari
vaksinasi sebelumnya yang memproduksi hasil positif palsu. Kedua tes hanya
perlu satu kunjungan (untuk pengambilan sampel darah). Mereka adalah
pembaca independen, yang berulang tanpa efek booster dan tidak dipengaruhi
oleh vaksinasi BCG sebelumnya. Sejumlah penelitian yang tersedia
membandingkan kinerja dari tes IGRA dengan TST. Pada orang dewasa yang
sehat, sensitivitas kedua tes biasanya mirip, sedangkan dalam kondisi
imunosupresi seperti pasien SLE, pada yang TST mungkin negatif palsu, tes
IGRA tampaknya unggul dari TST. [40]
Secara umum, diagnosis TB pada pasien SLE dapat dibentuk dengan
metode konvensional, termasuk adanya presentasi klinis sugestif, TST positif
dan konfirmasi mikrobiologi (dengan identifikasi basil pada smear atau kultur

11
 positif). Pada pasien terpilih, ketika langkah-langkah ini non-diagnostik,
kelainan histologis khas seperti granuloma atau respon klinis yang tepat untuk
terapi khusus dapat membantu dalam diagnosis. Kriteria terakhir, meskipun
tidak ideal, masih merupakan alat yang berguna di negara-negara terbelakang,
di mana tes laboratorium tertentu mungkin tidak tersedia secara luas. Selain
itu, karena waktu yang panjang diperlukan untuk hasil tes akhir dan risiko
yang terkait dengan selang waktu ini, percobaan terapi dengan obat TB
tertentu mungkin diperlukan, terutama di negara-negara dengan peningkatan
mortalitas terkait TB. Munculnya tes T-sel interferon- rilis, tes yang lebih
spesifik daripada tes kulit tuberkulin, dapat meningkatkan deteksi TB
laten. [40]

I. Managemen
a. Pilihan Pengobatan
1. Terapi Kombinasi
Pengobatan TB pada pasien dengan SLE mengikuti rekomendasi
seperti untuk pasien lain dengan penyakit ini. Setelah mengkategorikan
pasien, terapi kombinasi harus dimulai. Pemilihan rejimen mungkin
tergantung pada pola resistensi, hasil kultur sputum setelah tahap awal
terapi, karakteristik pasien dan kontraindikasi dengan obat
tertentu. Tertunda sensitivitas, rejimen ini biasanya termasuk terapi
kombinasi dengan isoniazid, rifampisin, etambutol dan pirazinamid
selama 2 bulan diikuti sedikitnya 4 bulan isoniazid dan
rifampicin. Pengobatan langsung diamati kursus singkat (terapi
antitubercular) (DOTS) yang direkomendasikan untuk sebagian besar
pasien TB di seluruh dunia, yang secara signifikan meningkatkan
kemungkinan penyembuhan dengan cara meningkatkan
kepatuhan. Dalam kebanyakan kasus, ada respon yang baik terhadap
pengobatan TB konvensional, tanpa banyak komplikasi.

2. Lama Pengobatan
Hal ini tergantung pada kondisi klinis pasien dan respon terhadap
pengobatan. Keputusan untuk memperpanjang terapi 6-9 bulan
mungkin diindikasikan dengan adanya penyakit paru-paru kavitas,

12
 penyakit yang luas pada radiografi dada atau dahak positif pada 2
bulan. [41] meningitis TB membutuhkan 9-12 bulan terapi. Osteomyelitis
TB atau arthritis juga mungkin memerlukan perpanjangan terapi jika
ada respon klinis yang lambat.

b. Dosis Modifikasi
1. Insufisiensi Ginjal dan Penyakit Ginjal Stadium Akhir
Nefritis adalah salah satu manifestasi umum dari SLE dan pasien
dengan nefritis lebih rentan untuk mengembangkan TB. [3] , [19] Untuk
pasien yang menjalani hemodialisis, administrasi semua obat setelah
dialisis lebih disukai untuk memfasilitasi DOTS dan untuk menghindari
penghapusan dini obat seperti pyrizinamide dan cycloserine, jika
digunakan. Pada orang dengan gagal ginjal yang mengambil
cycloserine atau ethambutol, penting untuk memantau konsentrasi obat
serum untuk menghindari toksisitas. Ada sedikit informasi mengenai
dampak dari dialisis peritoneal pada clearance obat anti-TB. [41] The
penyesuaian dosis pada pasien dengan insufisiensi ginjal telah
dijelaskan dalam pedoman American Thoracic Society untuk
pengobatan TB, yang pembaca mungkin merujuk untuk laporan
rinci. [41]

2. Penyakit Hati
Isoniasid, rifampisin dan pirazinamid semua dapat menyebabkan
hepatitis yang dapat mengakibatkan kerusakan hati tambahan pada
pasien SLE dengan penyakit hati yang sudah ada. Namun, karena
efektivitas obat ini (terutama isoniasid dan rifampisin), salah satu harus
selalu mencoba untuk mengakomodasi ini dalam rejimen bahkan di
hadapan sudah ada penyakit hati. [41] Jika serum aspartat
aminotransferase (AST) lebih dari tiga kali normal sebelum memulai
pengobatan (dan kelainan tidak diduga disebabkan oleh TB), beberapa
pilihan pengobatan yang ada. Salah satu pilihan adalah untuk mengobati
dengan rifampisin, etambutol dan pirazinamid selama 6 bulan,
menghindari isoniasid. Pilihan kedua adalah untuk mengobati dengan

13
 isoniasid dan rifampisin selama 9 bulan, ditambah dengan etambutol
sampai isoniasid dan rifampisin kerentanan ditunjukkan, sehingga
menghindari pirazinamid. Untuk pasien dengan penyakit hati yang
parah, rejimen dengan hanya satu agen hepatotoksik, umumnya
rifampisin ditambah ethambutol, dapat diberikan selama 12 bulan,
sebaiknya dengan agen lain seperti fluorokuinolon, untuk 2 bulan
pertama; Namun, tidak ada data yang mendukung rekomendasi
ini. [41] Pada semua pasien dengan penyakit hati yang sudah ada, sering
pemantauan klinis dan laboratorium harus dilakukan untuk mendeteksi
kerusakan hati akibat obat.

c. Interaksi Obat
Rifampisin menginduksi berbagai enzim dalam jalur metabolisme,
terutama yang melibatkan sistem sitokrom-P450. Dengan menginduksi
aktivitas enzim metabolik, hasil terapi rifampisin dalam penurunan
konsentrasi serum banyak obat, termasuk berbagai kortikosteroid, kadang-
kadang ke tingkat yang subterapeutik. Lupus, menjadi penyakit dengan
sering eksaserbasi, apakah interaksi ini menyebabkan flare penyakit tidak
diketahui, tetapi pernyataan umum adalah bahwa dosis steroid mungkin
harus diangkat oleh dua sampai tiga kali lipat. Rifabutin, sebagai alternatif,
seharusnya memiliki interaksi yang lebih rendah dan steroid topikal, yang
mungkin diperlukan oleh pasien lupus karena berbagai alasan seperti
manifestasi kulit tertentu, biasanya tidak memiliki banyak interaksi. [42]

d. Peran OAT lini ke-2

Obat lini kedua yang hanya digunakan untuk pengobatan TB yang
resisten terhadap obat lini pertama. Mereka sering diperlukan dalam
pengobatan infeksi mikobakteri atipikal karena ini infeksi terakhir
umumnya resisten terhadap obat standar.

e. Lupus karena Obat

Sindrom lupus-seperti yang diketahui disebabkan oleh obat anti-TB
tertentu seperti isoniasid, rifampisin dan asam salisilat para-amino. Sekitar
20% dari pasien yang menerima isoniasid mengembangkan antibodi

14
 antinuclear. [43] Untungnya, bagaimanapun, kurang dari 1%
mengembangkan lupus klinis memerlukan penghentian obat. Pasien
mungkin hadir dengan demam, ruam malar eritematosa, limfadenopati dan
efusi pleura hingga 1 tahun setelah memulai terapi. Fitur laboratorium
termasuk anemia, leukopenia, gila LFT, ANA positif dan antibodi
antihistone.
Dengan demikian, pengembangan ruam kulit, arthralgia dan gejala
umum lainnya selama pengobatan mungkin dikaitkan baik untuk suar
penyakit SLE atau mewakili obat efek samping.Terlepas dari kemungkinan
efek samping utama obat ini, isoniasid dan rifampisin direkomendasikan
sebagai terapi TB lini pertama.

J. Pencegahan
Gartonde et al. [14] mempelajari peran profilaksis isoniasid pada
pasien SLE menerima terapi steroid jangka panjang dan melaporkan bahwa
profilaksis isoniasid mengurangi kejadian TB dari 11% menjadi 2%. Tapi, ada
keterbatasan tertentu dalam penelitian ini. Salah satunya adalah kurangnya
generalisasi dari manfaat profilaksis isoniasid di daerah dengan prevalensi TB
berbeda.Kekhawatiran lain adalah terjadinya hepatotoksisitas pada pasien ini
sebagai bagian dari proses penyakit mereka. Penelitian lain yang dilakukan di
Yunani, di mana prevalensi TB rendah, menyimpulkan bahwa profilaksis
isoniasid mungkin tidak diperlukan. [44]

15
 BAB III
KESIMPULAN

Lupus adalah penyakit yang memiliki sering eksaserbasi dan infeksi adalah
salah satu alasan paling umum untuk flare penyakit. Infeksi tuberkulosis dalam
pengaturan SLE adalah salah satu kondisi yang paling sulit untuk mengelola fitur
sebagai klinis dan pemeriksaan laboratorium dapat hidup berdampingan di kedua
penyakit dan presentasi mungkin variabel. Prevalensi penyakit di masyarakat juga
merupakan faktor penentu penting. Tidak seperti di HIV mana immunodeficiency
adalah kuantitatif dan ada pedoman yang tepat tersedia untuk pengelolaan
koinfeksi, tidak ada pedoman yang jelas tersedia untuk pengelolaan TB dalam
pengaturan SLE. Sebagai pemahaman penyakit menjadi lebih baik di masa depan
dan dengan kemajuan penyelidikan, lebih banyak cahaya dapat dibuang di daerah
abu-abu ini. [45]

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ward MM, Pyun E, Studenski S. Causes of death in systemic lupus

erythematosus: Long-term followup of an inception cohort. Arthritis Rheum
1995;38;10:1492-9.
2. Van Ingen J, Boeree MJ, Dekhuijzen PN, van Soolingen D. Mycobacterial
disease in patients with rheumatic disease. Nat Clin Pract Rheumatol
2008;4:649-56.
3. Tam LS, Li EK, Wong SM, Szeto CC. Risk factors and clinical features for
tuberculosis among patients with systemic lupus erythematosus in Hong
Kong. Scand J Rheumatol 2002;31:296-300.
4. Balakrishnan C, Mangat G, Mittal G, Joshi VR. Tuberculosis in patients with
systemic lupus erythematosus. J Assoc Physicians India 1998;46:682-3.
5. Feng PH, Tan TH. Tuberculosis in patients with systemic lupus
erythematosus. Ann Rheum Dis 1982;41:11-4.
6. Pryor BD, Bologna SG, Kahl LE. Risk factors for serious infection during
treatment with cyclophosphamide and high-dose corticosteroids for systemic
lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1996;39:1475-82.
7. Noel V, Lortholary O, Casassus P, Cohen P, Genereau T, Andre MH, et al.
Risk factors and prognostic influence of infection in a single cohort of 87
adults with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2001;60:1141-4.
8. Paton NI, Cheong IK, Kong NC, Segasothy M. Risk factors for infection in
Malaysian patients with systemic lupus erythematosus. QJM 1996;89:531-8.
9. Hernandez-Cruz B, Sifuentes-Osornio J, Ponce-de-Len Rosales S, Ponce-
de-Len Garduo A, Daz-Jouanen E. Mycobacterium tuberculosis infection
in patients with systemic rheumatic diseases: A case-series. Clin Exp
Rheumatol 1999;17:289-96.
10. Global TB control: A short update to the 2009 report: WHO/HTM/TB/2009.
426.
11. Falagas ME, Voidonikola PT, Angelousi AG. Tuberculosis in patients with
systemic rheumatic or pulmonary diseases treated with glucocorticosteroids
and the preventive role of isoniazid: A review of the available evidence. Int J
Antimicrob Agents 2007;30:477-86.
12. Erdozain JG, Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Martinez-Berriotxoa A, Aguirre
C. High risk of tuberculosis in systemic lupus erythematosus? Lupus
2006;15:232-5.
13. Mok MY, Lo Y, Chan TM, Wong WS, Lau CS. Tuberculosis in systemic lupus
erythematosus in an endemic area and the role of isoniazid prophylaxis during
corticosteroid therapy. J Rheumatol 2005;32:609-15.
14. Gaitonde S, Pathan E, Sule A, Mittal G, Joshi VR. Efficacy of isoniazid
prophylaxis in patients with systemic lupus erythematosus receiving long
term steroid treatment. Ann Rheum Dis 2002;61:251-3.
15. Agrawal PN, Gupta D, Aggarval AN, Behera D. Incidence of tuberculosis
among patients receiving treatment with oral corticosteroids. J Assoc
Physicians India 2000;48:881-4.

17
16. Cuchacovich R, Gedalia A. Pathophysiology and clinical spectrum of
infections in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am
2009;35:75-93.
17. Mok MY, Wong SS, Chan TM, Fong DY, Wong WS, Lau CS. Non-
tuberculous mycobacterial infection in patients with systemic lupus
erythematosus. Rheumatology 2007;46:280-4.
18. Hou CL, Tsai YC, Chen LC, Huang JL. Tuberculosis infection in patients
with systemic lupus erythematosus: Pulmonary and extra-pulmonary
infection compared. Clin Rheumatol 2008;27:557-63.
19. Zhang L, Wang DX, Ma L. A clinical study of tuberculosis infection in
systemic lupus erythematosus. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2008;47:808-10.
20. Sayarlioglu M, Inanc M, Kamali S, Cefle A, karaman O, Gul A, et al.
Tuberculosis in Turkish patients with systemic lupus erythematosus:
Increased frequency of extrapulmonary localization. Lupus 2004;13:274-8.
21. Victorio-Navarra ST, Dy EE, Arroyo CG, Torralba TP. Tuberculosis among
Filipino patients with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum
1996;26:628-34.
22. Sousa DC, Medeiros MM. Lpus eritematoso sistmico etuberculose renal:
Systemic lupus erythematosus and renal tuberculosis: description of nine
cases. Rev Bras Reumatol 2008;48:2-6.
23. Yun JE, Lee SW, Kim TH, Jun JB, Jung S, Bae SC, et al. The incidence and
clinical characteristics of Mycobacterium tuberculosis infection among
systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis patients in Korea. Clin
Exp Rheumatol 2002;20:127-32.
24. Hill HM, Kirshbaum JD. Military tuberculosis developing during prolonged
cortisone therapy of systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med
1956;44:781-90.
25. Chu AD, Polesky AH, Bhatia G, Bush TM. Active and latent tuberculosis in
patients with systemic lupus erythematosus living in the United States. J Clin
Rheumatol 2009;15:226-9.
26. Mahuad C, Bay ML, Farroni MA, Bozza V, Del Rey A, Besedovsky H, et al.
Cortisol and dehydroepiandrosterone affect the response of peripheral blood
mononuclear cells to mycobacterial antigens during tuberculosis. Scand J
Immunol 2004;60:639-46.
27. Orth T, Filippi R, Schadmand-Fischer S, Wanitschke R, Mayet WJ, Karl-
Hermann, et al . Severe tuberculous meningoencephalitis in a 30 year old
woman with active systemic lupus erythematosus. J Clin Rheumatol
1997;3:230-3.
28. Doria A, Canova M, Tonon M, Zen M, Rampudda E, Bassi N,et al. Infections
as triggers and complications of systemic lupus erythematosus. Autoimmun
Rev 2008;8:24-8.
29. Stephanou A, Latchman DS, Isenberg DA. The regulation of heat shock
proteins and their role in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis
Rheum 1998;28:155-62.

18
30. Holoshitz J, Matitiau A, Cohen IR. Arthritis induced in rats by cloned T
lymphocytes responsive to mycobacteria but not to collagen type II. J Clin
Invest 1984;73:211-5.
31. van Eden U, Holoshitz J, Nevo Z, Frenkel A, Klagman A, Cohen IR. Arthritis
induced by a T-lymphocyte clone that responds to Mycobacterium
tuberculosis and to cartilage proteoglycans. Proc Natl Acad Sci
1985;82:5117-20.
32. Ghosh K, Patwardhan M, Pradhan V. Mycobacterium tuberculosis infection
precipitates SLE in patients from endemic areas. Rheumatol Int
2009;29:1047-50.
33. Purice S, Mitu S, Popescu T, Guran M, Vintil M, Su G. The relationship
between systemic lupus erythematosus and tuberculosis. Med Interne
1982;20:191-6.
34. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection: This
official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS
Board of Directors, July 1999: This is a Joint Statement of the American
Thoracic Society (ATS) and the Centers for Disease Control and Prevention
(CDC): This statement was endorsed by the Council of the Infectious
Diseases Society of America. (IDSA), September 1999, and the sections of
this statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:S221-47.
35. Rivera V, Chavez N, Carranza I, Fuentes I, Portela M, Moreno J et al.
Prevalence of skin reactivity to tuberculin in patients with rheumatoid
arthritis [RA] and systemic lupus erythematosus [SLE]. American College of
Rheumatology 2004 meeting; October 16-21, 2004; San Antonio, TX;
Abstract 197.
36. Mishra OP, Yusaf S, Ali Z, Nath G, Das BK. Adenosine deaminase activity
and lysozyme levels in children with tuberculosis. J Trop Pediatr
2000;46:175-8.
37. Pettersson T, Klockars M, Weber T. Pleural fluid adenosine deaminase in
rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Chest 1984;86:273-4.
38. Ungerer JP, Oosthuizen HM, Retief JH, Bissbort SH. Significance of
adenosine deaminase activity and its isoenzymes in tuberculous effusions.
Chest 1994;106:33-7.
39. Taysi S, Polat MF, Sari RA, Bakan E. Serum adenosine deaminase and
cytidine deaminase activities in patients with systemic lupus erythematosus.
Clin Chem Lab Med 2002;40:493-5.
40. Lalvani A, Millington KA. Screening for tuberculosis infection prior to
initiation of anti-TNF therapy. Autoimmun Rev 2008;8:147-52.
41. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman
LN, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and
Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of
tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-62.
42. Baxter K. Stockley's Drug Interactions. 8 th ed. London: Pharmaceutical
Press; 2008.
43. Rothfield NF, Bierer WF, Garfield JW. Isoniazid induction of antinuclear
antibodies: A prospective study. Ann Intern Med 1978;88:650-2.

19
44. Andonopoulos AP, Safridi C, Karokis D, Bounas A. Is a purified protein
derivative skin test and subsequent antituberculous chemoprophylaxis really
necessary in systemic rheumatic disease patients receiving corticosteroids?
Clin Rheumatol 1998;17:181-5.
45. Kim HY, Im JG, Goo JM, Lee JK, Song JW, Kim SK. Pulmonary tuberculosis
in patients with systemic lupus erythematosus. AJR Am J Roentgenol
1999;173:1639-42.

20