FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK Nama mahasiswa : NIM Ruangan / RS No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 : : Kriteria Penilaian A.

Interaksi (80 %) Mengucapkan salam Ketepatan evaluasi dan validasi Membuat kontrak tindakan sesuai role play Menjelaskan tujuan tindakan sesuai role play Melakukan tehnik komunikasi yang tepat Menggunakan sikap komunikasi yang tepat Isi komunikasi sesuai dengan LP/SP yang ingin dicapai Menganalisa kesesuaian role play dengan peran yang dilaksanakan Memberikan kesempatan kepada tim lain untuk mengemukakan pendapat Mengevaluasi respon tim secara subjektif dan objektif Menyebutkan rencana tindak lanjut sesuai role play Membuat kontrak yang akan datang / terminasi Mendokumentasikan tindakan keperawatann Mendokumentasikan evaluasi Nilai B. Responsi (20 %) Penguasaan konsep terkait sesuai role play Rasional pengambilan keputusan tindakan sesuai role play Klarifikasi tindakan yang dilakukan sesuai role play Nilai Nilai akhir Pontianak Pembimbing 0 1 NILAI 2 3 4 Ket

1 2 3

(...................................................)

FORMAT PENILAIAN SIKAP Nama mahasiswa : NIM Ruangan / RS : : NILAI 2

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kriteria Penilaian A. Diskusi Mengikuti pre post conference dan diskusi kelompok yang diadakan pembimbing institusi / ruangan Keaktifan bertanya / menjawab pertanyaan selama diskusi Ketepatan menyampaikan pendapat sesuai topik yang didiskusikan B. Sikap Disiplin Tanggung jawab terhadap tugas Kerjasama dengan semua pihak terkait Tanggap terhadap respon klien Kejujuran Terbuka menerima saran Menghormati harga diri dan martabat manusia Mengenal perasaan, pikiran dan keterbatasan serta pengaruhnya terhadap diri dan lingkungan Memelihara penampilan diri Nilai

Ket

Pontianak Pembimbing

(...................................................)