KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto 3 x 4 cm

I.
1. 2. 3. 4.

KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap N.I.P Pangkat dan Golongan Ruang Tempat Lahir / Tgl. Lahir a. Tempat Lahir b. Kabupaten / Kota Lahir c. Tgl. Lahir

5. 6. 7. 8.

Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi

Pria / Wanita *)

Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

9.

Keterangan a. Tinggi (cm) Badan b. Berat badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri khas g. Cacat tubuh

10.

Kegemaran (Hobby)

* ) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri NO.
1

TINGKAT
2

NAMA PENDIDIKAN
3

JURUSAN
4

STTB/TANDA LULUS/TAHUN IJAZAH

TEMPAT
6

NAMA KEPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR

7

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13

S.D S.L.T.P S.L.T.A D-I D-II D-III/ AKADEMI D-IV S.1 S.2 S.3 Spesialis I Spesialis II Profesi .................

2. Kursus / latihan didalam dan diluar negeri LAMANYA TGL/BL/TH S/D TGL/BL/TH
3

NO.
1

NAMA/KURSUS/LATIHAN
2

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KET (TH)

4

TEMPAT
5

KETERANGAN
6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian GOL RUANG PENGGAJIAN
3

NO.
1

PANGKAT
2

BERLAKU TMT
4

GAJI POKOK
5

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT

6

NOMOR
7

TGL
8

PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan NO.

1

JABATAN/ PEKERJAAN
2

MULAI DAN SAMPAI

3

GOL RUANG GAJI

4

GAJI POKOK
5

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT

6

NOMOR
7

TANGGAL
8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO.
1

NAMA BINTANG/SATYALENCANA PENGHARGAAN

2

TAHUN PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO.
1

NEGARA
2

TUJUAN KUNJUNGAN
3

LAMANYA
4

YANG MEMBIAYAI
5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami NO.
1

NAMA
2

TEMPAT LAHIR
3

TANGGAL LAHIR
4

TANGGAL MENIKAH
5

PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

2. Anak NO.
1

NAMA
2

JENIS KELAMIN
3

TEMPAT LAHIR
4

TANGGAL LAHIR
5

SEKOLAH/ PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

3. Bapak dan Ibu Kandung NO.

1

NAMA
2

TANGGAL LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN
5

4. Bapak dan Ibu Mertua NO.

1

NAMA
2

TANGGAL LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN
5

5. Saudara Kandung NO.

1

NAMA
2

JENIS KELAMIN
3

TGL. LAHIR/UMUR
4

PEKERJAAN
5

KETERANGAN
6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO.
1

NAMA ORGANISASI
2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

3

DALAM TH S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PEMIMPIN ORGANISASI

6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi NO.

1

NAMA ORGANISASI
2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

3

DALAM TH S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PEMIMPIN ORGANISASI

6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO.

1

NAMA ORGANISASI
2

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

3

DALAM TH S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PEMIMPIN ORGANISASI

6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO.
1

NAMA KETERANGAN
2

PEJABAT
3

SURAT KETERANGAN NOMOR

4

TANGGAL
5

1. 2. 3.

KETERANGAN KELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

........................., .............................................

Yang membuat,

........................................................................

PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda.