FORM EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

Nama Perusahaan :
Nilai Penawaran :
Urutan ke :

A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Jaminan Penawaran
- Penerbit - Nilai Jaminan, ditulis angka dan huruf
- Masa berlaku - Nama Kuasa Pengguna Anggaran
- Nama penawar - Nama Paket Pekerjaan
Catatan :

2. Surat Penawaran
- Tanda tangan, cap/stempel - Materai dan tanggal
- Masa berlaku - Isi
- Jangka waktu pelaksanaan
Catatan :

3. Surat Kuasa
4. Surat Pernyataan :
a. Kesanggupan melaksanakan pekerjaan dan tunduk pada Keppres 80/2003
- Tanda tangan, cap/stempel - Isi
- Materai dan bertanggal
b. Sanggup membayar ASTEK dan Galian C serta retribusi lainnya
- Tanda tangan, cap/stempel - Isi
- Materai dan bertanggal
c. Tidak Sedang Masuk dalam Daftar Hitam
- Tanda tangan, cap/stempel - Isi
- Materai dan bertanggal
5. Surat Keterangan Fiskal
RESULT :
LULUS / MSA GUGUR / TMSA
B. KELENGKAPAN PERSYARATAN TEKNIS
1. Metode Pelaksanaan
Catatan :

2. Jadwal Waktu Pelaksanaan

a. Jadwal Kurva S
b. Jadwal Penggunaan Bahan
c. Jadwal Penggunaan Tenaga
Catatan :

3. Daftar Personil
a. Koordinator pelaksana, STM/SMK Sipil/Bangunan, 1 Org, 5 Tahun, SKT
b. Pelaksana Lapangan, STM/SMK Sipil/Bangunan, 1 Org, 5 Tahun, SKT

Hasil Evaluasi KPUD 1

 c. Mandor, SLTA, 1 Org, 5 Tahun, Ijazah
d. Staf Administrasi dan Keungan, SMA/SMK, 1 Org, 5 Tahun, Ijazah
Catatan :

4. Struktur Organisasi Pelaksana Proyek

Catatan :

5. Daftar Peralatan Utama

a. Dump Truck, 1 Unit, Bukti Kepemilikan/Sewa
b. Stamper, 1 Unit, Bukti Kepemilikan/Sewa
c. Molen, 1 Unit, Bukti Kepemilikan/Sewa
RESULT :
LULUS GUGUR
C. KELENGKAPAN PERSYARATAN BIAYA
1. Rekapitulasi RAB
2. Daftar Kuantitas dan Harga
3. Analisa Harga Satuan Pekerjaan
4. Harga Satuan Upah, Bahan dan Peralatan
Catatan :

RESULT :
WAJAR/SESUAI TIDAK SESUAI
D. KELENGKAPAN PERSYARATAN KUALIFIKASI
1. Mengisi formulir
2. SP. Minat Mengikuti Pelelangan (tanda tangan, materai, tanggal, cap/stempel)
3. SP. Isian Kualifikasi (tanda tangan, materai, tanggal, cap/stempel)
4. Daftar Susunan Pengurus dilampiri fotocopy KTP
5. Susunan Kepemilikan Modal untuk PT
6. Salinan NPWP
7. Bukti Pelunasan Pajak Terakhir (SPT/PPh)
8. Laporan Bulanan 3 Bulan Terakhir
9. Neraca (tanda tangan, materai, tanggal, cap/stempel)
10. Data Pengalaman Terakhir
11. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan termasuk kemajuan pekerjaan
12. Salinan Akta Perusahaan termasuk perubahannya
13. Salinan IUJK/SIUJK yang masih berlaku
14. Salinan SBU yang masih berlaku
15. Salinan TDP
16. SKN
Catatan :

RESULT :
LULUS KUALIFIKASI GUGUR

Hasil Evaluasi KPUD 2

E. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
TOTAL RESULT :

LULUS, URUTAN KE : GUGUR

COREKTOR,

_________________

Hasil Evaluasi KPUD 3