Pengobatan Iskemia Jantung

Patofisiologi Penyakit Jantung Iskemik

Angina pectoris, gejala utama penyakit jantung iskemik, ditimbulkan oleh serangan singkat iskemia yg terjadi karena ketakseimbangan kebutuhan dan penyediaan O2. Ketakseimbangan ini dapat disebabkan oleh peningkatan penggunaan O2 (yg ditentukan oleh denyut jantung, kontraktilitas myokard, dan tegangan dinding ventrikel) atau oleh penurunan penyediaan 02 myokard (yg ditentukan oleh aliran darah koroner dan kemampuan angkut 02 darah). Karena aliran darah berbanding terbalik proporsinya dengan radius lumen arteri, penurunan progresif radius pembuluh itu pada atherosclerosis koroner dapat mengganggu aliran darah koroner yang kemudian timbulkan typical angina pectoris ketika tuntutan kebutuhan 02 myokard meningkat sewaktu gerak badan. Pada sebagian penderita gejala angina timbul tanpa peningkatan kebutuhan O2, tetapi lebih karena penurunan aliran darah tiba-tiba karena adanya thrombosis (unstable angina) atau vasospasme (variant or Prinzmetal angina). Iskemia myokard dapat tanpa gejala (silent), diagosisnya ditegakkan berdasarkan pemeriksaan EKG, etiologinya sama dgn iskemia simtomatik.

Farmakoterapi Angina

Obat utama adalah nitrat organik, antagonis reseptor adrenergik , antiagregasi trombosit, dan statin sbg plaque stabilizer. Semua antiangina perbaiki keseimbangan antara kebutuhan dan penyediaan O2; Kebutuhan akan O2 dikurangi oleh -blockers dan beberapa Ca-blockers melalui efek inotropik dan kronotropik negatif, sedangkan nitrat organik dan Ca-blockers turunkan afterload dan preload. Penyediaan O2 ditingkatkan Ca-blockers dan melalui perbaikan aliran darah nyokard oleh statin dan antitrombotik. Pd unstable angina tujuan pengobatan adalah memperbaiki aliran darah regional yang dicapai dengan antikoagulan dan antitrombotik. Hebanyakan onat antiangina adalah simtomatik dan profilaktik, tetapi Bblokers turunkan mortalitas karena tturunkan kematian mendadak pada iskemia myokard.

Nitrat Organik

Prodrug penghasil NO yg aktifkan guanilyl cyclasetingkatkan cyclc GMPturunkan Ca++ sitosolrelaksasi otot polos pembuluh darah arteri dan vena, bronkus dan saluran cerna, dan hambat agregasi trombosit. NO endogen dihasilkan oleh NO synthases (NOS). Tiga isoform NOS (nNOS, eNOS, iNOS) hasilkan NO yg berperan dalam transmisi saraf, vasomotion, dan immunomodulasi. Dosis/kadar rendah nitroglycerine timbulkan dilatasi vena>dilatasi arteriturunkan besar ruang bilik kiri dan kanan, turunkan tekanan akhir diastolik, tetapi tak rubah resistensi vaskuler sistemikTD sedikit turun, denyut jantung sedikit naik, CO sedikit turun, resistensi pembuluh paru sedikit turun. Dosis kecil yg tak pengaruhi TD sistemik, timbulkan dilatasi arteriol di kepala dan leherflush dan sakit kepala (efek samping). Dosis besar timbulkan venodilatasi lanjut dan turunkan resistensi arteriol TD sistolik dan diastolik turun, CO turunkeringat dingin, lemas, pusing, aktivasi reflek simpatis yg timbulkan takikardi dan berdebar. Aliran koroner naik sebentar krn dilatasi, kemudian turun TD dan CO turun. Bila ada disfungsi otononik, penurunan TD tak dapat dikompensasihipotensi ortostatik angina ortostaik.

Nitrat Organik

Dahulu dianggap vasodilatasi koroner adalah mekanisme antingina nitrat organik. Sekarang diketahui distal atherosclerosis koroner terjadi vasodilatasi sbg kompensasi; nitrat organik tak tambah vasodilatasi yg sudah maksimal. Pd stenosis koroner, aliran darah subendokard turun dan timbulkan iskemia sewaktu sistole. Nitrat organik kurangi kontraksi sistole yg berarti perbaiki aliran darah endokard. Vasodilatasi koroner oleh nitrat organik adalah mekanisme utama antiangina vasospasme (Prinzmetal angina). Nitrat organik turunkan preload dan afterloadbeban kontraksi turunturunkan kebutuhan O2 myokard. Tiga nitrat organik yg banyak digunakan: nitroglycerine sublingual, topikal, IV (t1/2 2-3 menit); isosrbide dinitrate sublingual, oral, IV (t1/2 45 menit; isosorbide-5- mononitrate oral (t1/2 3-6 jam). Peroral mengalami first pass metabolism, kecuali isosorbide mononitrate. Isosorbide dinitrate dimetabolisir menjadi isosorbide-2-mononitrate dan isosorbide-5-mononitrate.

Nitrat Organik

Toleransi dapat terjadi pada pemberian berulang dan berkelanjutan. Mekanismenya mungkin kehabisan NOS (true tolerance) atau ada mekanisme lain yg tiadakan vasodilatasi (pseudotolerance). Hentikan pemberian nitrat organik 8-12 jam tiap hari cegah toleransi. Hipotensi dapat terjadi bila nitrat organik digunakan bersama phosphodiesterse inhibitors (sildenafil). Indikasi: angina pectoris, unstable angina (acute coronary syndrome) variant angina, gagal jantung kongestif, infark myokard akut,

Antagonis Kalsium (Verapamil, Diltiazem, Bepridil dan turunan Dihydropyridine)

Penghambat fungsi kanal Ca++, kurangi Ca++ intrasel timbulkan relaksasi otot polos vaskuler (arteri>>vena), inotropik negatif, kronotropik negatif. Turunan dihydropyridine (nifedipine, isradipine, amlodipine, nicardipine, felodipine) tak timbulkan kronotropik negatif dan inotroik negatif; vasodilatasinya lebih kuat dari verapamil dan diltiazem. Semua antagonis Ca++ turunkan resistensi vaskuler koroner dan naikkan aliran darah koroner. Absorpsi oral baik, alami metabolisme lintas pertama, ikatan protein tinggi (70-98%); waktu paroh: 1.3-64 jam, memanjang pada cirrhosis hepatis. Indikasi: variant angina, exertional angina, unstable angina, penyakit Raynaud. ES: vasodilatasi berlebihan oleh nifedipine, bradycardi oleh verapamil, torsades de pointes oleh bepridil, konstipasi usia lanjut. KI: kardiomiopati hipertrofik (dihydropyridine), bradikardi/AV block (verapamil, diltiazem)

Antagonis Reseptor Adrenergik

Turunkan penggunaan O2 mykard melalui inotropik negatif,kronotropik negatif, dan penurunan TD. Inotropik negatif dan kronotropik negatif tinggikan systolic ejection period dan left ventricular end-diastolic volumepenggunaan O2 naik. Net effect-nya turunkan penggunaan O2, terutama sewaktu gerak badan. Efektif turunkan keparahan dan frekuensi angina sewaktu aktifitas fisik, dan perpanjang umur penderita pasca MI. Kurangi serangan berulang iskemia dan risiko MI pada unstable angina. Pasca MI, turunkan angka kematian. KI: asthma, COPD, depresi, gangguan sirkulasi perifer, sinus bradikardi, AV block

Terapi angina yang disertai penyakit lain

-blockers: hipertensi, migraine, hipertiroid, insulindependent DM, sinus takikardia, aritmia ventrikel, takikardi SV, fibrillasi atrium, gagal jantung, stenosis, kardiomiopati hipertrofik. Verapamil/diltiazem: asthma, gangguan sirkulasi perifer, takikardi SV, fibrillasi atrium. Long-acting/slow-release dihydropyridine: sindr. Raynaud/penyakit sirkulasi perifer, insulinedependent DM, bradikardia/AV block, aortic insufficiency, mitral regurgitation.

Terapi kombinasi

Berefek aditif, kurangi efek samping. Nitrat organik+-blockers: exertional angina. Ca-blockers+-blockers+aspirin: unstable angina. Ca-blockers+Nitrat organik: variant angina, exertional angina (turunkan preload dan afterload). Ca-blockers (nifedipine)+-blockers+nitrat organik: exertional angina.