KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA

NOTIS PILIHAN KEPADA KWSP DAN MAJIKAN BAGI ORANG GAJI DOMESTIK
PERHATIAN: A. B. Borang ini hendaklah diisi dalam dua salinan.

KWSP 16 PERCUMA

Setelah diisi oleh orang gaji domestik satu salinan borang ini mestilah dihantar kepada Kumpulan Wamg Simpanan Pekerja dan satu salinan lagi kepada majikan.

C.

Mana-mana orang yang memberi apa-apa kenyataan yang tidak betul atau tidak benar atau mengemukan atau memberikan apa-apa dokumen yang palsu yang mengandungi butir-butir mustahak adalah menjadi satu kesalahan dan akan menyebabkan dirinya untuk dihukum denda, penjara atau kedua-duanya sekali.

(A) MAKLUMAT PEMOHON

Saya (HURUF BESAR) No. Ahli (JIKA TELAH MENDAFTAR SEBAGAI AHLI KWSP)

No. Kad Pengenalan

yang beralamat

Poskod :

Bandar

Negeri

Sebagai seorang gaji domestik sebagaimana yang ditakrifkan di bawah seksyen 3 Akta Pampasan Pekerja 1952 dan digaji oleh yang beralamat (NAMA MAJIKAN)

Poskod :

Bandar

Negeri

dengan ini memilih mencarum kepada Kumpulan Wang Simpanan Pekerja menurut Perenggan (3) daripada Jadual Pertama Akta Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 1991.
(B) PENGESAHAN PEMOHON
1. SAYA MENGESAHKAN SEMUA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH SAH DAN BENAR

(C) PENGESAHAN MAJIKAN

1. SAYA MENGESAHKAN SEMUA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH SAH DAN BENAR

Tandatangan Majikan Nama Tandatangan Pemohon No. Kad Pengenalan Tarikh Tarikh

Sila hubungi 03 8922 6000 untuk sebarang pertanyaan mengenai permohonan ini.