POKET PERIODONTAL

DEFINISI Sebuah sulkus (ruang sempit berbentuk V) gingiva yang bertambah dalam secara patologis.

ANATOMI

Jaringan pendukung gigi (periodontal) Jaringan periodontal merupakan jaringan yang berfungsi menyangga gigi pada tempatnya. Jaringan periodontal terdiri dari :

1. Gingiva, yaitu jaringan lunak yang melekat pada tulang alveolar dan meliputi akar gigi. Gingiva dalam bahasa awam disebut gusi. Gingiva mengelilingi gigi, warnanya bergantung pada pigmentasi seseorang. Namun umumnya gingiva yang sehat berwarna merah muda dan permukaannya sering digambarkan seperti kulit jeruk. Gingiva melekat pada gigi dan tulang alveolar. Pada permukaan vestibulum di kedua rahang, gingiva secara jelas dibatasi mukosa mulut yang lebih dapat bergerak oleh garis yang bergelombang disebut perlekatan mukogingiva. Garis demarkasi yang sama juga ditemukan pada aspek lingual mandibula antara gingiva dan mukosa mulut. Pada palatum, gingiva menyatu dengan palatum dan tidak ada perlekatan mukogingiva yang nyata. Gingiva merupakan bagian dari apparatus pendukung gigi, periodonsium dan dengan membentuk hubungan dengan gigi, gingiva berfungsi melindungi jaringan di bawah perlekatan gigi terhadap pengaruh lingkungan rongga mulut. Gingiva dibagi menjadi tiga menurut daerahnya yaitu marginal gingival, attached gingival dan gingival interdental. Marginal gingiva / Gingiva tepi / Gingiva bebas: Marginal gingival adalah bagian gingival yang terletak pada daerahkorona dan tidak melekat pada gingiva. Dekat tepi gingiva terdapat suatu alur dangkal yangdisebut sulkus gingiva yang mengelilingi setiap gigi. Sulkus gingiva : Ruang dangkal antara tepi gingiva dan gigi. Pada keadaan normal, gingiva tepi mempunyai kontur seperti mata pisau, dengan konsistensi kenyal, dan berwarna merah muda / pink. Pada gigi yang sehat kedalaman sulkusgingival bervariasi sekitar 0,5 2 m. Attached gingiva merupakan kelanjutan dari marginal gingiva. Jaringan padat ini terletak pada daerah apikal dari gingiva tepi dan cekungan gingiva bebas. Terikat kuat dengan periosteum tulang alveolar

dibawahnya.Permukaan luar dari attached gingiva terus memanjang ke mukosa alveolar yang lebih kendur dan dapat digerakkan, bagian tersebut

disebut mucogingival juntion. Gingiva interdental (papilla interdental) : Yang berlokasi diantara gigi pada daerah mesio-distal dari gigi-gigi. Interdental gingiva mewakili gingiva embrasure, dimana terdapat ruang interproksimal dibawah tempat berkontaknya gigi. Interdental gingiva dapat berbentuk piramidal atau berbentuk seperti lembah. Region interdental ini berperan sangat penting karena merupakan daerah stagnasi bakteri yang paling persisten dan strukturnya menyebabkan daerah ini sangat peka. Di daerah inilah biasanya timbul lesi awal pada gingivitis. Gingival mempunyai banyak suplai darah yang berasal dari 3 sumber : pembuluh supraperiosteal, pembuluh ligament periodontal serta pembuluh alveolar yang keluar dari puncak tulang alveolar. Pembuluh-pembuluh ini saling bertautan pada gingival untuk membentuk lingkaran kapiler pada papilla jaringan gingiva. Drainase limfatik dimulai pada papilla jaringan ikat dan berdrainasi ke nodus limfa regional; dari gingiva mandibula ke nodus servikal, submandibular dan submental; dari gingival maksila ke nodus limfa servikal bagian dalam. Suplai saraf berasal dari cabang-cabang saraf trigeminus. Beberapa ujung saraf dapat diidentifikasi pada jaringan ikat gingival sebagai tactile corpuscle, reseptor temperatur serta reseptor rasa sakit. Gingiva / gusi sehat umumnya memiliki warna merah muda atau yang disebut coral pink. Warnanya bervariasi tergantung dari jumlah pigmen melanin pada epithelium, derajat keratinisasi epithelium dan vaskularisasinya serta sifat fibrosa dari jaringan ikat di bawahnya. Pada bangsa Kaukasia pigmentasi umumnya minimal, pada bangsa Afrika atau Asia daerah pigmentasi kecoklatan atau hitam kebiruan terlihat menutupi sebagian besar gingival. Pada bangsa Mediterania kadang-kadang terlihat adanya bercak pigmentasi. Pigmentasi fisiologis harus dibedakan dengan pigmentasi yang terjadi pada

beberapa penyakit dan kontaminasi logam. Warna lain seperti merah, putih dan biru dapat menandai adanya peradangan (gingivitis) atau kelainan lain. Gingiva sehat memiliki permukaan halus dan bergelombang di depan tiap gigi atau tepinya seperti pisau dan scallop agar sesuai dengan kontur gigi geligi. Gingiva sehat menempati daerah interdental dengan tepat dan pas, berbeda dengan papilla gingiva yang membengkak yang terdapat pada gingivitis, atau embrasure yang kosong pada penyakit periodontal. Gingiva yang sehat melekat erat pada tiap gigi, bentuknya meruncing seperti ujung pisau pada tepi marginal gingiva bebas. Dilain pihak, gingiva yang meradang memiliki tepi yang menggembung atau bulat. Gingiva sehat umumnya tidak berekasi terhadap gangguan normal seperti penyikatan atau periodontal probing. Sebaliknya gingiva yang tidak sehat akan menunjukkan adanya perdarahan ketika probing / Bleeding On Probing (BOP) dapat disertai timbulnya cairan nanah. 2. Tulang alveolar, yaitu bagian tulang maksila dan mandibula yang membentuk soket gigi. Merupakan bagian yang memegang gigi. Jenis tulang dikomposisikan sebagai tulang kanselus atau spongius yang ditutupi dengan penutup tulang yang keras, yaitu tulang kortikal.

3. Ligamen periodontal, yaitu jaringan ikat yang mengelilingi akar gigi dan melekatkannya dengan tulang alveolar. Ligamen periodontal ini terutama terdiri atas serabut kolagen yang tersusun secara teratur yang menghubungkan antara gigi dan tulang alveolar. Serat-serat kolagen yang terutama adalah : (1) serat krestal alveolar, (2) serat horisontal, (3) serat oblique, (4) serat apikal. Pada ligamen periodontal dapat ditemukan juga sel - sel yaitu sel mesenkhimal, fibroblas, osteoblas, osteoklas, sementoblas dan epitel malasez.

4. Cementum, adalah jaringan terkalsifikasi yang menutupi akar gigi dan melekat pada

serat - serat ligamen periodontal gigi. Sementum dibentuk secara berkesinambungan pada permukaan akar gigi yang berkontak dengan ligamen periodontal atau serat gingiva.

Bagian gingiva yang berbatasan langsung di daerah leher gigi disebut tepi gingiva atau free gingiva atau gingival margin, yang berukuran sekitar 1mm. Daerah ini tidak melekat kuat dengan tulang. Didasarnya terdapat perlekatan epitel, dimana jaringan gusi mulai melekat ke gigi dan menjadi dasar dari sulkus gingiva. Sulkus gingiva adalah celah antara free gingiva dan gigi. Kedalaman sulkus yang sehat umumnya tidak melebihi 2-3mm. Gingiva yang berada di sela gigi disebut papilla intradental. Warna kemerahan dari gingiva disebabkan karena daerah ini cukup banyak mengandung suplai pembuluh darah. Selain itu ketebalan atau derajat keratinisasi dari epitel gingiva dan adanya sel-sel yang mengandung pembuluh darah turut memberi warna pada gingiva, oleh karena itu masing - masing orang dapat memiliki tampilan gingiva yang berbeda.

Sulkus gingiva yang normal seharusnya tidak melebihi 2 - 3mm. Apabila kedalaman dari sulkus gingival melebihi batas normal maka sudah dikategorikan sebagai poket periodontal yang merupakan tanda klinis dari penyakit jaringan periodontal. (Periodontitis)

Apabila plak masuk ke salam sulkus gingiva, maka plak tersebut sulit dijangkau dan dibersihkan dengan sikat gigi. Bahkan oleh seorang dokter gigi. Plak adalah lapisan tipis, tidak berwarna yang melekat pada permukaan gigi dan terbentuk dari 3 elemen, yaitu elemen seluler yang 70 - 80% adalah bakteri, elemen elektrolit dari cairan sulcus dan saliva, kemudian elemen organik dari sisa sisa makanan dalam mulut. Plak yang berakumulasi di dalam mulut akan mengalami mineralisasi membentuk karang gigi. Karang gigi tidak secara langsung menjadi penyebab penyakit jaringan periodontal gigi, tetapi menjadi media untuk bateri yang menimbulkan peradangan, yang memicu terjadinya penyakit periodontal. Apabila tidak segera diatasi, akan terjadi kerusakan

jaringan penyangga gigi yang lebih dalam yaitu kerusakan tulang alveolar yang menyangga gigi. Gigi menjadi goyang dan berisiko pencabutan gigi.

Plak dan karang gigi yang berbatasan dnegan tepi gusi mengandung banyak bakteri yang dapat menyebabkan infalamasi (peradangan) pada gusi (gingivitis). Bila kebersihan mulut tidak diperbaiki, gingivitis akan bertambah parah dan berkembang menjadi periodontitis.

Poket periodontal adalah sulkus gingiva yang mengalami pendalaman secara patologis. Keadaan ini merupakan gambaran klinis yang khas dari penyakit periodontal. Pembentukan poket yang progresif menyebabkan destruksi jaringan periodontal pendukung dan kehilangan serta ekspoliasi gigi.

TANDA KLINIS
1. Marginal gingiva membesar, merah kebiruan dengan tepi menggelung serta terpisah dari permukaan gigi. 2. Daerah vertical merah kebiruan meluas dari marginal gingiva kadang mencapai mukosa alveolar. 3. Zona vertical biru kemerahan meluas dari gingiva margin ke attached gingiva bahkan kadang kadang sampai ke mukosa alveolar. 4. Rusaknya kontinuitas interdental gingiva dalam arah fasio lingual 5. Gingiva membesar berubah warna dan mengkilat, akar terbuka 6. Gingiva mudah berdarah 7. Eksudat purulenta dari marginal gingiva 8. Gigi terasa longgar, ekstrusi, migrasi gigi 9. Diastema sebelumnya tidak ada.

GEJALA KLINIS
Pada umumya tidak sakit namun bias menimbulkan gejala sebagai berikut :

1. Rasa sakit terlokalisir, perasaan tertekan setelah makan yang lama kelamaan akan berkurang. 2. Rasa bau busuk pada daerah tertentu 3. Rasa sakit menyebar yang dalam pada tulang 4. Perasaan yang perih / gatal pada gusi 5. Keinginan menusuk nusuk gigi dengan menggunakan alat yang tajam terasa lega bila darah sudah keluar. 6. Keluhan ada makanan melekat diantara gigi gigi terasa longgar / cenderung mengunyah sebelah sisi. 7. Sensitif terhadap panas dan dingin, sakit pada gigi tanpa dijumpai karies.

KLASIFIKASI
Berdasarkan morfologi dan hubungan dengan struktur terdekat dibagi atas 2 yaitu : 1. Gingival pocket / relative pocket / false pocket / pseudo pocket :Poket dibentuk oleh pembesaran gingiva dan tidak terjadi kerusakan jaringan pendukung dibawahnya. Sulcus gingiva menjadi dalam karena bertambahnya ukuran gingiva.

2. Absolute pocket / periodontal pocket / true pocket :Poket yang terjadi karena kerusakan jaringan periodontal pendukung. Jenis poket ini terdiri atas: a. Suprabony pocket / supra crestal / supra alveolar Dasar poket berada pada daerah koronal dari puncak tulang alveolar. Di bawahnya belum terjadi destruksi tulang alveolar.

b. Infrabony pocket / intra bone / subcrestal / intra alveolar Dasar poket berada pada daerah apikal dari puncak tulang alveolar yang terdekat. Dinding poket bilateral terletak antara kedua permukaan gigi dan tulang alveolar. Perbedaan jenis-jenis poket: A. Gingival pocket: tidak ada kerusakan jaringan pendukung.

B. Suprabony pocket: dasar poket di bagian koronal dari permukaan atas tulang. Arah kerusakan tulang horisontal. C. Infrabony pocket: dasar poket di sebelah apikal dari tulang yang berdekatan, arah kerusakan tulang vertikal. Berdasarkan jumlah permukaan yang terkena, poket periodontal dapat dibagi atas: a. Simple pocket: hanya mengenai permukaan gigi. b. Compound pocket: poket yang hanya mengenai 1 atau lebih permukaan gigi, dimana besar poket berhubungan langsung dengan marginal gingiva masingmasing permukaan yang terkena poket : bukal, distal, mesial, lingual pada satu gigi. c. Complex pocket / spiral pocket / multiple pocket: berasal dari satu permukaan gigi dan sekelilling gigi meliputi 1 atau lebih permukaan tambahan.

ETIOLOGI
Proses terjadinya poket periodontal dapat disebabkan oleh karena beberapa faktor, yaitu: 1. migrasi apikal dari junctional epithelium 2. kerusakan ligamen periodontal serta tulang alveolar 3. pembesaran gingiva; dan 4. mikroorganisme dan produknya yang menyebabkan terjadinya perubahan pada jaringan. Umumnya penyebab dari poket periodontal dapat terdiri dari (1) local, (2) sistemik. Lokal seperti iritasi dan fungsional. a. Gingivitis Peradangan gingiva Gambaran klinis : Edema, kemerahan.

b. Periodontitis Peradangan jaringan periodonsium 8

Gambaran klinis : Tanda tanda radang, poket periodontal, perkusi (+)

c. Traumatik oklusi Kelainan jaringan periodonsium Gambaran klinis : Mobilitas gigi meningkat, clicking, sensitif tekan.

PATOGENESIS
Berdasarkan Page dan Schoeder, dua orang ahli patologis yang terkemuka, tahap patogenesis poket periodontal adalah sebagai berikut: 1. Permulaan terjadinya lesi Karakteristik dari permulaan lesi adalah vaskulitis pembuluh-pembuluh darah yang mengarah ke dalam junctional epithelium, meningkatnya aliran cairan gingival, gerakan leukosit ke dalam junctional epithelium dan sulkus gingival, protein serum ekstraseluler, perubahan aspek koronal dan junctional epithelium, dan hilangnya serabut-serabut kolagen disekitar pembuluh darah gingiva. 2. Lesi tingkat awal Lesi awal dimulai dengan karakteristik permulaan lesi dalam jumlah yang besar, munculnya sel-sel limfosit di bawah junctional epithelium dimana terdapat konsentrasi akut, perubahan fibroblas, serabut-serabut kolagen gingiva mengalami kerusakan yang lebih parah, dan proliferasi awal sel-sel basal pada junctional epithelium. 3. Lesi yang telah terbentuk Dengan adanya lesi yang telah terbentuk, manifestasi inflamasi akut akan bertahan dan didominasi oleh sel-sel plasma, akumulasi immunoglobulin di bagian ekstravaskular. Pada tahap ini kerusakan serabut-serabut kolagen terus berlanjut, terdapat proliferasi migrasi apikal dan terlihat perluasan junctional epithelium di lateral, dan ada kemungkinan pembentukan poket periodontal awal, tetapi tidak terjadi kerusakan tulang yang cukup besar.

4. Lesi tingkat lanjut Lesi tingkat lanjut adalah tipikal dari periodontitis dan mempunyai karakteristik sebagai kelanjutan dari gambaran lesi yang telah terbentuk. Penyebaran lesi ke dalam tulang alveolar dan ligamen periodontal mengakibatkan kerusakan tulang, hilangnya serabutserabut kolagen yang berdekatan dengan poket epitel, fibrosis pada daerah yang lebih perifer, adanya sel-sel plasma yang telah berubah, pembentukan poket periodontal, periode eksaserbasi, dan periode aktifitas patologis yang sangat kecil. Perubahan sumsum tulang menjadi jaringan fibrosa dan secara umum terlihat adanya reaksi jaringan inflamasi dan immunopatologis. Isi poket periodontal terutama mikroorganisme dan produknya seperti enzim, endotoksin, produk metabolik, selain itu juga ada plak gigi, cairan sulkus gingiva, sisa sisa makanan, musin, saliva, epitel deskumatif dan lekosit.Permukaan akar gigi pada poket periodontal mengalami perubahan olehkarena infeksi yang kronis pada gingiva yang berlanjut hingga ligament periodontal dan tulang alveolar. Kerusakan pada kedua jaringan ini dikenal dengan periodontitis.

Plak

produk

merusak sulkuler epitelium dan junctional epitelium (mikroulserasi) respon imun tubuh netrofil

merusak jaringan ikat / subepitel (bakteri dan produk) dan makrofag aktifasikan limfosit dan limfokin

selplasma (IgE), aktivasi osteoklas &

fibroblast sitotoksik.

Sel plasma (IgE) mennyebabkan pecahnya sel mas dan mengeluarkan histamine, heparin dan enzim proteolitik sehingga menyebabkan vasodilatasi, proliferasi, meningkatkan permeabilitas dan menyebabkan gingivitis / periodontitis. Aktivasi osteoklas membentuk banyak osteoklas dapat menyebabkan periodontitis. Fibroblas sitotoksik menyebabkan rusaknya jaringan ikat pada gingiva, ligament dan sementum, membentuk poket periodontal.

10

Mikroorganisme dan produk masuk ke dalam sulkus gingiva dan membentuk poket periodontal ( sulkus gingiva bertambah dalam). Sulkus gingiva bertambah dalam menyebabkan : 1. Marginal gingiva bergerak ke koronal ( poket gingiva dengan pembesaran gingiva, tanpa kerusakan jaringan periodontal pendukung) 2. Junctional epitelium bergerak kearah apikal dan menyebabkan terpisahnya dari gigi 3. Gabungan 1 & 2 menyebabkan peradangan jaringan ikat sub epitel, sehingga keluarnya sel sel dan cairan eksudat, menyebabkan degenerasi jaringan ika, termasuk serat serat kolagen. 4. Beberapa daerah memperlihatkan proses kerusakan, perlekatan jarigan ikat tepat apical junction epitelium didiami sel radang dan edema. Proliferasi junctional epitelium dan invasi polimorfonuklear yang menyebabkan peradangan berlanjut. 5. Menyebabkan degenerasi dan nekrosis epitel dengan lateral poket yang bervariasi.

PENATALAKSANAAN
Perawatan penyakit periodontal dapat dilakukan dengan prosedur bedah dan tanpa bedah. Perawatan tanpa bedah meliputi : (1) sub gingival scalling, (2) Kuret. Perawatan bedah periodontal terdiri dari prosedur : (1) Bedah gusi, (2) flep periodontal, (3) bedah mukogingiva. Prosedur bedah gusi meliputi kuretase, gingivektomi dan gingivoplasti.

Prinsip terapi adalah destruksi yang lebih parah memerlukan beberapa intervensi. Tujuan terapi adalah untuk memperlambat progresifitas dari penyakit, meregenerasi tulang alveolar, ligament periodontal dan akar sementum. Serta mencegah terjadinya rekurensi setelah pengobatan. Faktor utama untuk memperlambat progresifitas adalah dengan mengkontrol plak dari bakteri dengan dibersihkan secara mekanik dan obat kumur antiseptic seperti chlorhexidine, untuk mencegah akumulasi dari plak bakteri

11

pada gigi.

Selain itu beberapa terapi spesifik pada poket. Apabila poket periodontal sudah terbentuk, akan sulit bagi pasien ataupun para dokter untuk membersihkan dasar dari poket tersebut secara efektif sehingga diperlukan tindakan pembedahan untuk menghilangkan kalkulus secara adekuat, penanaman akar dan mengurangi dalamnya dari poket periodontal. Pembedahan umumnya meliputi : New attachment, membuang dinding lateral pocket, membuang gigi atau sebagian gigi disamping poket. Beberapa tipe pembedahan seperti flep gingival dapat memfasilitasi pengangkatan dari kalkulur, menanam akar dan mengurangi dalamnya poket. Terapi adjuvant lainnya seperti : obat tetes antibiotik (tetracyclines), amoxicillin dan metronidazole dapat digunakan.

12