MANAJEMEN AIRWAY PADA TRAUMA

(B. K. Rao, Vinod K. Singh, Sumit Ray, Manju Mehra)

Abstrak : Manajemen Airway untuk korban trauma adalah prioritas pertama dalam perawatan korban trauma dan juga merupakan inti keterampilan dalam pengobatan darurat dan perawatan kritis. Intubasi endotrakeal masih menjadi gold standard untuk manajemen jalan nafas trauma. Manajemen jalan nafas pada pasien trauma bukan hanya pada kemampuan untuk memasukkan pipa oral / nasal endotrakeal di plica vocalis. Lima komponen yang integral modern, pengelolaan jalan nafas yang canggih pada pasien trauma termasuk peralatan, penambah farmakologik, teknik manual, kondisi fisik, dan profil pasien. Seorang pasien trauma mungkin memerlukan pengelolaan jalan napas dalam berbagai keadaan fisik. Sedangkan, penggunaan algoritma manajemen jalan nafas mungkin biasanya tidak mencukupi berbagai situasi, pengembangan alur keputusan yang betul-betul lengkap juga hampir tidak memungkinkan. Adanya konsensus bahwa bukan intervensi per se melainkan kondisi, keterampilan, dan kinerja yang menjadi kemungkinan variabelnya mempengaruhi hasil. Paramedis hanya memiliki pengalaman terbatas dan keterampilan pekerjaan untuk manajemen jalan napas invasif. Tingkat kesulitan manajemen jalan napas sebaiknya diserahkan kepada yang berpengalaman. Penanganan cedera yg serius memerlukan penilaian cepat dan institusi terapi lifepreserving. Pengiriman oksigen yang tidak memadai darah ke otak dan struktur vital lainnya merupakan pembunuh tercepat jika ada luka. Pastikan saluran udara tidak terhalang dan oksigenasi yang adekuat menjadi prioritas utama dalam resusitasi pasien trauma. Berbeda dengan pasien bedah elektif, pasien trauma menyajikan banyak tantangan. beragam peralatan dan keterampilan yang diperlukan untuk manajemen airway yang optimal. Ini termasuk: 1. Basic Airway Management: a. Penerapan suplemen oksigen (oksigen 100% secara parsial atau nonrebreather mask). b. Airway positioning, termasuk chin-lift dan jawthrust manuver, untuk meringankan obstruksi yang disebabkan oleh jaringan lidah atau lembut dan penggunaan forsep magills untuk mengeluarkan gigi yang patah dan gumpalan darah.

2. Advanced (pembedahan): a. Perangkat bag-valve dengan masker b. Visualisasi glotis langsung dan intubasi oral c. Alternatif untuk visualisasi glotis langsung dan intubasi oral, termasuk nasal, transiluminasi (atau "cahaya stylet"), dan taktil (atau "digital") intubasi, masker intubasi laring airway, dan oesophagotracheal airway (Combitube). d. Tekanan pada krikoid (atau "Sellick manuver itu") untuk mengurangi risiko distensi lambung selama ventilasi melalui masker dan aspirasi selama intubasi 3. Bedah napas: a. Krikotiroidotomi (terbuka atau perkutan dengan dilator) b. Translaryngeal insuflasi jet c. Trakeostomi (pada kasus tertentu, misalnya fraktur laring) Pengelolaan jalan nafas Dasar Ketika mempertahankan jalan nafas dan oksigenasi perawatan pasien trauma harus diambil untuk menghindari pergeseran dari servikal spinal, yang dapat memicu risiko spinal cord injury. Ketika seorang pasien membutuhkan manuver manual untuk membuka napas, metode yang paling tepat harus ditentukan. Dari tiga manuver yang berlaku umum, hanya dua yang diterima untuk pasien trauma (head tilt manuver harus dihindari). The "Chin Lift" maneuver dilakukan dengan memegang dasar anterior mandibula dan mengangkat ke atas dengan pelan untuk memindahkan dagu ke depan. Pada saat yang sama bibir bawah diturunkan ke bawah untuk membuka mulut. Seorang asisten harus memegang kepala pasien dengan rapat selama manuver ini untuk mencegah adanya perpindahan tulang belakang leher dari posisi netral. Sebuah metode alternatif untuk membuka jalan napas adalah "Jaw Thrust "(menggunakan kedua tangan untuk mendorong maju sudut mandibula bilateral). Penelitian telah menunjukkan bahwa kedua teknik ini menyebabkan kurang pergerseran dari spinal servikal daripada head tilt dan telah dibuktikan menjadi metode yang lebih unggul untuk pembukaan sumbatan jalan napas Ini adalah standar keterampilan untuk menjaga kepala dan leher imobilisasi dengan penggunaan semi-rigid collar,bantuan lateral head dan merekam atau stabilisasi manual in-line (MILS) jika perangkat tersebut diangkat. Secara mekanis, oral airways menggantikan lidah ke depan, membersihkan faring posterior dan mengembalikan patensi jalan napas. Namun, penempatan

yang kurang tepat pada jalan napas mulut dapat memperburuk sumbatan jalan napas dengan melipat lidah kembali ke asalnya. Setelah jalan nafas telah dibersihkan, oksigen harus diberikan melalui sungkup muka atau jika perlu dengan bagvalve - mask ventilation. Jika ventilasi tekanan positif diperlukan, tekanan krikoid harus dipertahankan, baik untuk mencegah aspirasi dan untuk mencegah jumlah insuflasi udara yang signifikan ke perut. Secara spontan dasar manuver pernapasan pasien dapat membangun patensi jalan napas dan mengembalikan respirasi yang memadai. Intubasi dicadangkan untuk pasien yang terus menunjukkan tanda-tanda respirasi yang kurang memadai Setelah intervensi dasar atau pasien yang dintervensi sendiri yang kemungkinan tidak dapat menjaga respirasi yang memadai. Hal Ini mungkin muncul pada pasien dengan cedera kepala berat, fraktur maksilofasial yang parah, resiko aspirasi darah atau muntahan, hematoma pada leher, laring cedera, cedera trakea, stridor, hipoksia, hiperkarbia, takipnea, sianosis.1 Prehospital maju pengelolaan jalan napas Pengelolaan jalan nafas pra-rumah sakit dapat dipenuhi dengan komplikasi yang berkaitan dengan perubahan hemodinamik dan kesulitan oksigenasi dan ventilasi. Intubasi esophageal, pneumotoraks, dan aspirasi paru, sama dengan komplikasi utama lainnya, dilaporkan relatif sering terjadi selama intubasi darurat trakea di luar ruang operasi (OR). Solusi ideal untuk pasien trauma jalan napas akan menjadi teknik sederhana yang menyediakan ventilasi efektif dan yang tidak memiliki efek hemodinamik yang merugikan pada hipovolemik atau pasien cedera kepala dan harus tidak ada atau minimal risiko insuflasi lambung dan aspirasi paru aspirasi. Kontroversi terus berlanjut mengenai cara optimal dan indikasi untuk manajemen jalan nafas, utilitas agen paralitik untuk memfasilitasi intubasi, dan indikasi untuk teknik akses napas canggih dalam pengaturan pra-rumah sakit. Intubasi endotrakeal adalah standar yang diterima dalam perawatan pra-rumah sakit pada anak. Standar ini muncul dengan dukungan marjinal di terbitkan literature. Tingkat kegagalan intubasi dari 11,6% telah dilaporkan. Intubasi pra-rumah sakit telah dilaporkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien cedera kepala berat. Banyak pembahasan yang menjelaskan bahwa Intubasi prehospital tidak meningkatkan kelangsungan hidup. Sebuah pembahasan baru-baru ini telah menimbulkan kekhawatiran besar dengan sugesti bahwa protokol paramedis RSI yang digunakan di Amerika Serikat untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal pasien cedera kepala dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan penurunan hasil yang baik dibandingkan kontrol sejarah yang dicocokkan.

Penelitian prospektif besar secara acak di pengaturan prehospital ditujukan pada efek hipoksia,ventilasi abnormal, dan saluran napas yang tidak memadai dan manfaat kemungkinan pada invasif manajemen jalan napas belum dilakukan baik dalam populasi orang dewasa atau pun anak-anak dan seluruh masalah yang kurang konsensus. Hal ini bukan intervensi per se (yakni, intubasi endotrakeal) melainkan kondisi, keterampilan, dan kinerja yang mungkin menjadi variabel yang mempengaruhi hasil. Untuk petugas medis yang bekerja sesuai sistem, ventilasi bag-valve-mask atau perangkat napas noninvasif seperti laryngeal mask airway atau tabung laring baru mungkin dapat menguntungkan. Personil yang berpengalaman dalam rutinitas klinis sehari-hari menilai dan menangani kejadian jalan nafas yang sulit adalah satu-satunya orang yang harus melakukan intubasi endotrakeal di lingkungan hostile pra-rumah sakit. Seiring munculnya kesulitan dengan mengamankan jalan napas dan meningkatnya jumlah usaha laryngoscope, terjadinya hipoksemia, intubasi esofagus, regurgitasi, trauma jalan nafas, dan serangan jantung selalu muncul. ASA Task Force pada Manajemen sulit jalan napas telah membuat rekomendasi, berdasarkan konsensus pendapat konsultan, bahwa metode alternatif harus dikejar untuk mengamankan jalan napas ketika ditemukan kesulitan intubasi. (Gambar 2). Metode definitif pengamanan jalan nafas dalam pasien trauma Intubasi trakea sering dijadikan sebagai gold standard untuk menjaga jalan nafas definitif tetapi bisa menjadi sulit pada pasien trauma karena berbagai alasan. Pra-oksigenasi yang memadai tidak mungkin selalu, terutama pada pasien dengan fraktur wajah atau mereka yang gelisah dan agresif. Imobilisasi tulang belakang leher menyediakan posisi yang kurang ideal untuk laringoskopi dan munculnya sisa-sisa muntah dan edema local yang semuanya membuat visualisasi laring lebih sulit. Jika pasien membutuhkan intubasi, ini biasanya dilakukan secara lisan menggunakan visualisasi langsung glotis sementara mempertahankan stabilisasi sejajar tulang belakang leher. Pendekatan yang direkomendasikan pada manajemen jalan nafas adalah pengawalan mengobati semua pasien trauma seolah-olah mereka dalam posisi tulang belakang leher tidak stabil bahkan jika foto polos x-ray tulang belakang leher normal. Karbon dioksida end-tidal (PetCO2) digunakan sebagai bantuan untuk mengkonfirmasikan intubasi endotrakeal baik pada ED maupun keluar dari rumah sakit. Rapid Sequence Intubation (RSI) Pasien yang gelisah, kurangnya praktek, dan seiring dengan perlunya stabilisasi servikal sejajar yang biasanya berbahaya untuk keberhasilan invasif manajemen jalan napas. RSI adalah teknik utama yang paling sering digunakan untuk manajemen jalan nafas pada trauma.

Laringoskopi dan intubasi adalah stimulus yang sangat kuat dan sering dikaitkan dengan hipertensi, takikardia, laringospasme dan bronkospasme, terutama pada orang yang tidak terlalu lumpuh atau kesadaran belum mendalam. Respon kardiovaskular mungkin menjadi ancaman hidup bagi mereka yang disertai penyakit jantung kritis peningkatan tekanan intrakranial. Rapid Sequence Intubation (RSI) adalah teknik kontrol gawat darurat jalan napas yang dirancang untuk memaksimalkan keberhasilan intubasi endotrakeal dan meminimalkan efek fisiologis yang merugikan dari prosedur ini. (Gambar 3) Singkatan: mils = manual stabilisasi in-line, GEB = Karet elastis bougie / introducer, ILMA = intubasi laring Masker Airway Bahkan pada pasien dengan skor Glasgow Coma Scale 3, adanya reaktivitas saluran napas (refleks muntah dan batuk) dengan potensi besar gagal untuk melangkah ke intubasi.RSI dengan agen induksi sedatif (misalnya, thiopental, ketamin, atau etomidate) diikuti dengan pemberian cepat agen blok neuromuskuler (misalnya, suksinilkolin) untuk menginduksi ketidaksadaran dan kelumpuhan motorik yang disertai dengan penurunan kegagalan dan komplikasi intubasi, dan merupakan gold standard untuk usaha intubasi darurat. RSI membutuhkan evaluasi pasien yang familiar, teknik manajemen jalan nafas, agen sedasi, agen blok neuromuskuler, agen penunjang tambahan, dan teknik manajemen setelah intubasi. Sementara obat-obatan untuk manajemen jalan nafas umumnya diberikan intravena, harus diingat bahwa dalam pasien anak akses intraosseous adalah alternatif lain yang diterima untuk memasukkan beberapa agen yang berbeda, termasuk penggunaan intubasi endotrakeal. Penggunaan suksinilkolin dapat menghasilkan sedikit kesulitan intubasi pada pasien trauma dibandingkan ketika penggunaan agen blok nondepolarisasi neuromuskuler. Rokuronium digunakan dengan propofol menyebabkan kondisi intubasi setara dengan penggunaan suksinilkolin. Tetapi situasi "Tidak dapat intubasi, tidak dapat ventilasi" dapat menjadi bencana akibat blokade berkepanjangan yang diproduksi oleh rocuronium. Dugaan kesulitan jalan nafas ini bisa dibilang yang paling parah komplikasinya dari RSI, dan semua individu yang melakukan teknik harus mempersiapkan kelanjutan rencana tertentu untuk skenario ini. The masker intubasi jalan napas laring (ILMA) dapat menjadi perangkat yang ideal untuk kontrol nafas jika teknik lainnya gagal. ILMA menyebabkan kurang perubahan pada hemodinamik dan kurang cedera pada gigi dan bibir daripada langsung laryngoscopy. Operasi jalan napas

Saluran udara bedah diperlukan bila intervensi dasar dan intubasi tidak mungkin berhasil (misalnya, berat napas atas distorsi trauma wajah pada anatomi dari pertengahan atau lebih rendah) atau telah gagal, dan yang terbaik dilakukan pada awal (sebelum hipoksemia, hiperkarbia, apnea terjadi). Krikotiroidotomi dan ventilasi jet translaryngeal lebih aman dan mudah diterapkan. Trakeostomi umumnya dicadangkan untuk situasi non-darurat dengan pengecualian pasien dengan fraktur laring. Sementara ada banyak literatur tentang teknik ini pada orang dewasa, penggunaan pada anak-anak masih terbatas. Yang paling penting, latihan yang cukup mungkin diperlukan untuk menjadi dan tetap lancar dengan banyak "teknik alternatif" manajemen saluran napas. Dalam situasi sulitnya intubasi endotrakeal, protokol rapid sequence sering mencakup penggunaan agen lumpuh dan krikotirotomy untuk manajemen jalan napas. Ada beberapa hal menjadi kekhawatiran tentang penggunaan prarumah sakit krikotirotomy karena komplikasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan bagian darurat. Dengan keterampilan intubasi yang lebih baik, insiden ini dapat menurun. Mengingat mengingkatnya kelangkaan prosedur ini, kemungkinan bahwa banyak residen bedah dan anestesi tidak akan memperoleh pengalaman klinis dengan teknik ini selama training. Yang akan menjauhkan mereka dari alat yang sangat berguna dan efektif pada pengelolaan jalan nafas yang sulit. Trauma tulang belakang leher dianggap kontraindikasi relative untuk trakeostomi perkutan. Dalam laporan terbaru bahwa keamanan teknik Grigg modifikasi dilaporkan pada pasien trauma setelah kegagalan mencapai Intubation orotrakeal. Trakeostomi perkutan juga dapat dilakukan secara aman pada pasien trauma tanpa pembebasan tulang belakang leher dan ekstensi leher, termasuk pasien dengan tulang belakang leher stabil atau cedera tulang belakang yang kritis. Manajemen jalan nafas dalam situasi khusus Fraktur Cervical (CSF) Manajemen jalan nafas pada pasien trauma tumpul adalah rumit dengan potensi untuk menyebabkan atau memperburuk suatu cedera pada saraf spinal jika fraktur tidak stabil pada spinal muncul. Pada kadaver yang sepertiga tulang leher stabil, Brimacombe J et al menunjukkan bahwa pergeseran signifikan dari segmen cedera terjadi selama manajemen jalan nafas dengan masker wajah, laringoskop-intubasi oral terpimpin, kombinasi esofagus trakea tube (KendallSheridan, Neustadt, Jerman), yang intubasi dan standar masker laring saluran napas, tetapi tidak dengan fiberscope-dipandu intubation hidung.

Pilihan pengendalian jalan nafas pada pasien trauma dengan fraktur servikal berbeda antara ahli anestesi dan ahli bedah, ahli bedah trauma yang lebih akrab dengan bedah jalan napas. Teknik yang digunakan adalah tergantung pada pemahaman dan pengalaman dari intubator tersebut. Namun, metode yang dipilih tidak memiliki dampak buruk pada status neurologis selama stabilisasi in-line dipertahankan. Rekomendasi dari Komite Ahli Bedah Trauma American College untuk kontrol nafas dengan dugaan cedera tulang belakang leher dengan rincian metode,yang aman, efektif, dan dapat diterima. Teknik pilihan untuk intubasi darurat pada pasien dengan potensi cedera tulang belakang leher adalah laringoskopi langsung dan intubasi oral dengan manual stabilisasi in-line, setelah periode pra-oksigenasi, induksi intravena anestesi, kelumpuhan dengan suxamethonium dan penerapan tekanan pada krikoid pressure. Menempatkan kepala pasien dan leher posisi netral akan cenderung membuat tampilan pada laringoskopi buruk, tapi intubasi akan dibantu sangat dengan penggunaan karet elastik bougie. Jika intubasi pasien terbukti tidak mungkin, masker laring dapat memberikan oksigenasi sementara dan ventilasi ketika bedah krikotiroidotomi dilakukan. Karena kesulitan dengan intubasi dapat diharapkan dalam situasi ini tambahan obat jalan nafas dan peralatan harus segera di tangani. Kemungkinan intubasi sukses dan lancar kemungkinan dapat meningkat dengan menggunakan laringoskop McCoy, elastis karet bougie / bougie dan asisten yang terampil. Dalam kasus kesulitan atau kegagalan hanya ada dua pilihan saluran napas perangkat tambahan yaitu intubasi laring Masker Airway dan Combitube tersebut. The intubasi Masker Airway laring berguna untuk kemudahan penyisipan, dan kemampuan untuk memungkinkan ventilasi yang efektif. Mereka cenderung menyebabkan kurang insuflasi lambung dari ventilasi dengan Masker Bag dan sampai batas tertentu dapat melindungi jalan napas dari aspirasi / kontaminasi dari atas. Hal ini juga memungkinkan buta pada intubasi dengan serat optik dan kemungkinan untuk menyiapkan pilihan perangkat 'back-up'. Dengan tindakan pencegahan yang memadai dan perawatan umum yang digunakan, metode manajemen saluran napas jarang menyebabkan neurologis deterioratasi. Hal ini mustahil untuk intubasi pasien jika ia memiliki kerah servikal, maka kerah servikal harus dikeluarkan dan manual stabilisasi inline digunakan sebelum di intubasi. Pasien dengan cedera tulang belakang leher diobati dengan fiksasi halo yang hadir sebagai tantangan unik dalam hal kontrol napas. Intubasi darurat muncul di pengaturan halo fiksasi pada pasien trauma yang sulit dan sering mematikan. Kewaspadaan mengenai jalan napas dan trakeostomi dini dapat dipertimbangkan dalam pasien berisiko tinggi. Cedera Laryngotracheal dan Gangguan Tracheobronchial Diagnosis cedera laring tergantung pada mekanisme cedera dan memeriksa depan leher untuk adanya subkutan emfisema, bengkak, memar dan nyeri lokal. CT scan dapat mengungkapkan cedera trakea dan dapat digunakan

untuk memilih pasien trauma dengan pneumomediastinum untuk di bronkoskopi, mengarah konfirmasi awal pengobatan. Diagnosis robek pecah mungkin ditunda karena kejadian yang langka, non-spesifik klinis dan manifestasi radiologis, dan tanda-tanda klinis cedera yang lebih terbuka daripada cedera umum lainnya yang terkait. Jika dicurigai, jalan napas harus diperiksa dalam terjaga, pasien bernapas spontan dengan bronkoskop, dan tabung endotrakeal dapat didahulukan melalui bronkoskop untuk mengamankan airway. Keparahan saluran napas akan memerlukan intubasi, trakeostomi darurat, intubasi cedera trakea atau trakeostomi harus dibuat di bawah cedera laring. Meskipun intubasi melalui bronkoskop fiberoptik fleksibel diinginkan dalam kasus dugaan cedera tracheobronchial,hal itu mungkin tidak layak. intubasi orotracheal langsung atau blind nasal biasanya tidak ditujukan dalam trauma laring, seperti tabung endotrakeal tidak mungkin melintasi lesi, dapat membuat saluran palsu yang mengarah ke sumbatan napas yang fatal. Intubasi elektif harus dicoba hanya dengan tim bedah yang ada dan siap untuk tracheostomy darurat. Trauma maksilofasial Orofaring dan nasofaring sering dikompromikan sebagai trauma maksilofasial yang parah, dapat menjadi ancaman langsung bagi saluran napas akibat dari cacat atau aspirasi gigi, tulang gigi palsu dan darah. Mengurangi tingkat kesadaran membentuk terkait cedera kepala tertutup atau shock, yang kemungkinan nya mengakibatkan obstruksi jalan napas. Masalah saluran napas terutama terlihat dengan fraktur dari mandibula. Fraktur Bilateral dapat mengakibatkan mandibula terangkat. Korban tersebut harus duduk tegak, bersandar ke depan agar lidah tertahan dan otot suprahyoid seharusnya tidak jatuh dari jalan napas. Pada posisi duduk, kooperasi pasien untuk hisap jalan napas, dan oral intubasi dapat mengamankan jalan napas. Intravena ketamin dosis rendah (20-70 mg), yang merupakan analgesik kuat yang mempertahankan otot dan aspirasi, dapat digunakan untuk meredakan nyeri. Fraktur Maksillaris sering kurang dikaitkan dengan obstruksi jalan napas langsung, tetapi dapat membahayakan jalan napas dengan menyebabkan pendarahan hebat dari lokasi fraktur atau dari laserasi arteri ethmoidal. Fraktur Lefort III (pemisahan kerangka tengkorak dan wajah) biasanya berhubungan dengan patah tulang dasar tengkorak. Upaya intubasi nasal dapat memaksa endotrakeal atau pipa nasogastrik melalui pelat cribrifom ke ruang subarachanoidal atau kedalam otak. Obstruksi jalan napas melibatkan Lefort III

biasanya diatur dengan trakeostomi. Intubasi transmylohyoid submandibula telah diusulkan sebagai alternatif untuk trakeostomi. Kesimpulan Semua peralatan, termasuk oksigen, hisap, tabung, stylets, laringoskop, dan pisau, krikotiroidotomi dan nampan jet insuflasi harus siap sebelum kedatangan pasien. Sebagian besar pasien trauma akan dirawat oleh induksi / intubasi urutan cepat. Preoksigenasi danhanya upaya pendek pada laringoskopi merupakan bagian dari prosedur. Oleh karena itu perencanaan dan persiapan sangatlah penting. Orang yang paling berpengalaman harus melakukan prosedur saluran napas. Dalam skenario yang sulit, seperti untuk fraktur tengah wajah, intubasi endotrakeal harus dilakukan hanya dengan trakeostomi segera yang tersedia. Tekanan krikoid, kesadaran kinetika obat dan farmakodinamik pada pasien hipovolemik, dan penilaian reliabel posisi tabung yang diperlukan; tambahan farmakoterapi (obat penenang yang sedang berlangsung, otot terus menerus relaksasi dengan blokade neuromuskular nondepolarisasi) akan diperlukan. Kemampuan untuk menemukan solusi cepat dan efektif untuk nafas akhirnya dapat menentukan kelangsungan hidup pasien.