Disampaikan ke BKPM Dalam rangkap 2 (dua).

Lampiran 16 SK Kepala BKPM No. 57 / SK /2004 FORMULIR RPTKA

Nomor !ampiran Peri%al

" (sa#u) $erkas Permo%onan Pengesa%an &en'ana Penggunaan )enaga Ker*a +sing.

Kepada (#%. Bapak Kepala BKPM di , ..........................................

. Bersama ini kami menga*ukan permo%onan pengesa%an &en'ana Penggunaan )enaga Ker*a +sing (&P)K+) $agi pro-ek kami -ang #ela% memperole% SP Kepala BKPM No. ....... #anggal ............... (pro-ek $aru/perluasan /). )erlampir kami sampaikan da0#ar isian &P)K+.

.......................1 ..................1 20.... Pimpinan/Direksi Perusa%aan1

( ....................................) Nama #erang1 #anda #angan1 *a$a#an1 'ap perusa%aan

*) Coret yang tidak perl

"

LAMPIRA! " A# P$RMO%O!A! &ARU ". &en'ana Penggunaan )enaga Ker*a 2ndonesia ()K2) pendamping #ermasuk #ingka# pendidikan1 pengalaman ker*a dan program Dikla#n-a. 2. &ekaman SP,PMDN a#au SP,PM+ a#au SPP Presiden dan SP Peru$a%an -ang menun*ukkan *umla% )K+ -ang dise#u*ui. 3. &ekaman ak#a perusa%aan/+nggaran Dasar Koperasi #erak%ir mengenai susunan Pengurus perusa%aan/Koperasi. 4. &ekaman !KPM periode #erak%ir/!aporan )a%unan (+.3) un#uk KPP+. 5. K%usus $agi *a$a#an,*a$a#an disek#or per#am$angan dan energi su$ sek#or min-ak dan gas $umi dan di sek#or *asa pela-anan medik1 melampirkan rekomendasi dari Di#*en -ang $ersangku#an. 4. K%usus $agi Permo%onan Perpan*angan / Penam$a%an / Peru$a%an &P)K+ a. &ekaman SK &P)K+ se$elumn-a. $. +lasan dan laporan pelaksanaan program Dikla# )K2. '. Buk#i !apor Ke#enagaker*aan -ang #ela% disa%kan ole% Kan#or Depar#emen )enaga Ker*a se#empa#. 7. Bagan / S#ruk#ur 5rganisasi. &# P$RPA!'A!(A!)P$RU&A%A! RPTKA)P$!AM&A%A!)P$RU&A%A! 'A&ATA!* +e,agaimana Per-yaratan Permo.onan &ar * ditam,a. " ". K%usus $agi Permo%onan Perpan*angan / Penam$a%an / Peru$a%an &P)K+ a. &ekaman SK &P)K+ se$elumn-a. $. +lasan dan laporan pelaksanaan program Dikla# )K2. '. Buk#i !apor Ke#enagaker*aan -ang #ela% disa%kan ole% Kan#or Depar#emen )enaga Ker*a se#empa#. 2. 3. 4. 5. 4. 6op- &P)K -ang akan diperpan*ang. +lasan perusa%aan memin#a perpan*angan &P)K+. 6op- K)P )K2 Pendamping. 6op- SK Pengangka#an )K2 Pendamping. 6op- 2K)+ se$agai $uk#i realisasi pengisian *a$a#an dari &P)K+ -ang dimin#akan perpan*angan. 2

C# RA!(KAP 'A&ATA! ". Permo%onan sura# rangkap *a$a#an ole% perusa%aan -ang akan mempergunakan )K+ se$agai Direksi. 2. 6op- &P)K+ dari dua perusa%aan a#au le$i% -ang masi% $erlaku. 3. 6op- 2M)+ -ang masi% $erlaku. 4. 6op- +K)+ masing,masing Perusa%aan.