RSUD Kota Bekasi SMF orthopedi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti DITA RAHMITA (030.08.

085)

I. Identitas pasien
Nama : Tn. P
Umur : 35 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Permata Hijau permai RT 06/20 Kali abang

tengah Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Kewarganegaraan : Indonesia Tanggal datang : 19 Agustus 2013 No. Rekam Medis : 03-26-40-37

II. Keluhan utama

Kontrol pasca operasi

III. Anamnesis
Kontrol pasca operasi pemasangan pen 1 bulan yang lalu, pasien KLL motor dengan kereta

api, pasien mengendarai sendiri. Pasien tidak ingat bagaimana terjadinya kecelakaan. Patah lengan kanan bawah (+), luka lengan kanan bawah (+), nyeri lengan kanan bawah (+), keterbatasan gerak lengan kanan bawah (+), penonjolan tulang lengan kanan bawah (+)

Anamnesis (Cont.)
Patah paha kanan (+), Luka terbuka paha kanan (+),

nyeri paha kanan (+), keterbatasan gerak paha kanan (+), penonjolan tulang paha kanan (+) Patah kaki kanan (+), luka terbuka kaki kanan (+), Nyeri kaki kanan (+), keterbatasan gerak kaki kanan (+), penonjolan tulang kaki kanan (-). Pingsan (+), Luka kepala (+), retrogade amnesia (+).

Anamnesis (Cont.)
Pasien ditolong oleh polisi setempat tetapi tidak tahu

dengan cara apa dan langsung di bawa ke IGD RSCM. Pasien ditangani dokter umum IGD RSCM dengan cara pasien di berikan cairan infus tapi tidak ingat diberikan cairan apa dan tangan,paha, dan kaki kanan di bebat. Pasien di konsul ke bagian bedah orthopedi dan neurologi RSCM. Pasien langsung di rawat inap tanggal 19 juli 2013 dan baru sadar ketika di bangsal. Pasien di jadwalkan operasi tanggal 22 juli 2013.
6

Anamnesis (Cont.)
Selama rawat inap pasien di berikan obat Tramadol,

paracetamol, vitamin tulang(pasien lupa nama obat), Ranitidin, dan infus(pasien lupa nama cairan infus). Pasien lalu disarankan pemeriksaan foto neuroimaging dan rontgen tulang, pada pemeriksaan neuroimaging tidak ada kelainan. Pasien di operasi ORIF pada tangan, paha, dan kaki kanan oleh dr.Ismail, Sp.OT pada tanggal 22 juli 2013.

Anamnesis (Cont.)
Perawatan pasca bedah pasien di berikan antibiotik

meropenem inj 3x1, selama 1 minggu, Pasien dirawat selama 1 bulan di RSCM. Pada tanggal 19 Agustus 2013 pasien datang ke poli bedah orthopedi RSUD kota bekasi Dr.dr.R.Fx Hendroyono , Sp.OT MARS FAAOS untuk kontrol pasca operasi pemasangan pen. Pasien di diagnosa multiple fraktur sisi dextra dan di konsul ke bagian radiologi.

IV. Pemeriksaan fisik

Tanda Vital 2. Status Generalis 3. Status Lokalis 4. Pemeriksaan Khusus
1.

1. Tanda vital
Keadaan umum : Kesadaran Compos Mentis Tampak Sakit Ringan
Tanda Vital
Tekanan Darah

Hasil Pemeriksaan
120/80 mmhg

Nilai Normal
120/80 mmhg

Interpretasi
Normal

Nadi
Pernapasan Suhu

80x/menit
16x/menit 36,7 C

60-100x/menit
16-20x/menit 36,5-37,2 C

Normal
Normal Normal

10

2. Status generalis
Kepala : Normosefali, Rambut Hitam Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Leher : KGB dan Kelenjar Tiroid Tidak Teraba Membesar Paru : Suara Napas Vesikuler, Ronki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung : BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri Tekan (-) Extremitas : Akral hangat (+), Oedem (-)
11

3. Status lokalis 4mg post op 3A. Regio Antebrachii Dextra

Look : terlihat jahitan

bekas operasi di daerah volar(+) dan dorsal(+), warna kemerahan (-), oedem (-), deformitas (-) Feel : Krepitasi (-), No tenderness (+) Move :Full ROM, painless dari sendi siku dan pergelangan tangan

12

3. Status lokalis
3b. Regio Femur Dextra Look : terlihat beberapa jahitan bekas operasi di daerah lateral di proksimal dan distal femur(+)tidak ada bekas operasi memanjang di lateral dari proksimal ke distal femur, warna kemerahan (-), oedem (-), deformitas (-) Feel : Rotation (-), Krepitasi (-), No Tenderness (+) Move : gerakan fleksi hip joint terhambat (+), nyeri saat digerakkan (+)
13

3.Status Lokalis
3c. Regio Cruris Dextra Look : terlihat jahitan bekas operasi di volar lateral (+), warna kemerahan (+), oedem (-), deformitas (-) Feel : Eksudat (-), Krepitasi (), Tenderness (+) Move : ankle joint dan knee joint tidak bisa bergerak, nyeri saat digerakkan (+)
Lateral

Medial

14

4. Pemeriksaan Khusus
a. Laboratorium (pasien lupa menaruh data

laboratorium) b. Radiologis c. CT-Scan

15

Radiologis Antebrachii Dextra(19/07/2013)

16

RADIOLOGIS FEMUR DEXTRA(19/07/2013)

17

RADIOLOGIS CRURIS(19/07/2013)

18

FOTO ANTEBRACHII POST ORIF 22/07/2013 & 29/07/2013

19

RADIOLOGI FEMUR 22/07/2013 & 29/07/2013

20

RADIOLOGIS CRURIS 22/07/2013 & 29/07/2013

21

CT-SCAN CRANIUM (19/07/2013)

22

V. Diagnosis
Multiple Fracture Dextra : 1. Union fracture 1/3 medial radius & ulnaris dextra with plate and screw 2. Union fracture 1/3 proksimal femur dextra with intermedullary nail locking 3. Union fracture 1/3 medial tibia with intermedullary nail locking & union fracture 1/3 medial fibula dextra with intermedullary nail wire

23

24