BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA

NAMA PROGRAM: KEM KOKURIKULUM UNIT BERUNIFORM SMK DATUK HAJI ABDUL WAHAB TARIKH :19 HINGGA 21 APRIL 2013 TEMPAT:PUSAT KOKURIKULUM JPN NEGERI PERAK , PANGKOR

PENGANJUR

: UNIT BERUNIFORM SMK DATUK HAJI ABDUL WAHAB 31100 SG.SIPUT (U),PERAK

Nama Peserta No.Kad Pengenalan Nama Sekolah Maklumat Kesihatan 1

Penyakit Asma/Lelah

YA YA

TIDAK TIDAK

Pernah mengalami kepatahan Jika YA nyatakan a) Bahagian anggota badan b) Tarikh Kecederaan

.. YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

3 4 5 6

Kencing manis Penyakit berkaitan jantung Penyakit Berkaitan paru-paru Alahan Jika YA nyatakan a) Jenis alahan

YA TIDAK

Lain-lain penyakit kronik Jika YA nyatakan a) Jenis penyakit

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan diatas adalah benar. .. (Tandatangan peserta) Tarikh:. Disahkan : Cop sekolah

BORANG KEBENARAN WARIS/PENJAGA

NAMA PROGRAM: KEM KOKURIKULUM UNIT BERUNIFORM SMK DATUK HAJI ABDUL WAHAB TARIKH PENGANJUR TEMPAT:PUSAT KOKURIKULUM JPN NEGERI PERAK , PANGKOR : UNIT BERUNIFORM SMK DATUK HAJI ABDUL WAHAB 31100 SG.SIPUT (U),PERAK :19 HINGGA 21 APRIL 2013

1. Maklumat Ibu/bapa/penjaga : Nama Penuh :No.K/P:.. Alamat rumah :..No.Telefon.. .. 2. Maklumat peserta Nama penuh :...No.K/P: Alamat sekolah:.Tingkatan:. ........................................................... Tel.Sekolah:. Dengan ini, sayamengizinkan anak/jagaan saya.. mengikuti. pada.saya difahamkan bahawa terdapat Guru Pengiring yang akan mengiringi para peserta sepanjang program berlangsung. Perihal keselamatandan disiplin juga akan sentiasa diberikan perhatian yang sewajarnya oleh pegawai-pegawai yang diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu semasa program berlangsung, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan pihak penganjur atau wakilnya menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan. Saya juga mengaku tidak akan mengambil segala langkah undang-undang atau mahkamah terhadap pihak penganjur atau wakilnya sekiranya berlaku apa-apa perkara yang tidak diingini terhadap anak/jagaan saya yang di luar bidang kuasa atau jangkaan. Yang benar, (Tandatangan ibu/bapa/penjaga) Disahkan oleh, . (Tandatangan Pengetua & Cop Rasmi) Tarikh:.. Tarikh:..

Catatan: Hendaklah diisi dalam 3 salinan. Satu disimpan ibu/bapa/penjaga, satu salinan sisimpan pihak sekolah mankala satu salinan dibawa bersama-sama peserta