Tangerang Selatan, 20 Juni 2013 Kepada Yth, Ibu Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat Di Padang Saya

yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Fikry Syahrial

Tempat / Tanggal lahir : Jakarta / 23 Juni 1983 Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Tahun 2010

Alamat : Jl. Dahlia IV B15/No.5, PJMI, Pondok Aren, Tangerang Selatan Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu untuk penundaan PTT masa bakti dokter saya dalam rangka melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta Periode Januari 2014. Sebagai bahan pertimbangan Ibu, dengan ini saya sertakan bahan-bahan sebagai berikut : 1. Fotokopi ijazah sarjana kedokteran yang telah dilegalisir 2. Fotokopi ijazah dokter yang telah dilegalisir 3. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisir 4. Fotokopi surat tanda registrasi dokter Demikianlah surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian Ibu, saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya,

dr. Fikry Syahrial