TIU 3. Menjelaskan keratitis TIK 3.

1 Definisi Suatu infeksi pada kornea yang dapat disebabkan oleh infeksi bakteri,virus,jamur dan factor imunologis. Keratitis merupakan kelainan akibat factor infiltrasi sel radang pada kornea yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh.

TIK 3.2 Patofisiologi eksogen dan endogen

reaksi inflamasi pada kornea

menunjukan tanda tanda inflamasi

berlanjut dapat terjadi ulkus kornea

kerusakan membrana bowman

terbentuk sikatrik

ketajaman pengliahtan menurun

TIK 3.3 Klasifikasi, Etiologi, Manifestasi Klinis, dan Penatalaksanaan 1. Keratitis pungtata a. Keratitis pungtata superfisial Etiologi: sindrom dry eye, blefaritis, keratopati logaftalmos, keracunan obat topikal (neomisin, tobramisin, dll), sinar UV, trauma kimia ringan, pemakaian lensa kontak. MK: sakit, silau, mata merah, rasa kelilipan, gambaran seperti infiltrat halus bertitik-titik pada permukaan kornea, bila diwarnai dengan fluorescens berwarna hijau Tx: air mata buatan, tobramisin tetes mata, siklopegik. b. Keratitis pungtata subepitel

MK: terkumpul di daerah membrana bowman, biasanya terdapat bilateral dan berjalan kronis tanpa terlihatnya gejala patologis. 2. Keratitis Marginal Etiologi: Streptococcus pneumoniae, Hemophillus aegepty. Moraxella. lacunata, Escerichia. MK: sakit, seperti kelilipan, lakrimasi, fotofobia berat, blefarospasme pada satu mata, infiltrat yang tertimbun pada tepi kornea sejajar dengan limbus. Tx: antibiotika sesuai penyebab dan steroid dosis ringan. dapat diberikan vitamin B dan C dosis tinggi. 3. Keratitis Interstitial Etiologi: alergi, infeksi spiroket ke dalam stroma kornea, Tuberkulosis. MK: fotofobia, lakrimasi, menurunnya visus. Keluhan bertahan seumur hidup. Seluruh kornea keruh sehingga iris sukar dilihat, permukaan kornea seperti permukaan kaca. Terdapat gambaran salmon patch kornea warna merah. Tx: sulfas atropin tetes mata untuk mencegah sinekia akibat terjadinya uveitis dan kortikosteroid tetes mata. 4. Keratitis Bakterial Gram (-) Tobramisin Gentamisin polimiksin Gram (+) Cefazolin Vancomysin basitrasin

5. Keratitis Jamur Etiologi: biasanya dimulai dengan suatu rudapaksa pada kornea oleh ranting pohon, daun dan bagian tumbuh-tumbuhan. Fusarium, Cephalocepharium, Curvularia. MK: sakit mata hebat, berair, silau, infiltrat berhifa, plaque di endotel, gambaran satelit pada kornea, lipatan descemet. Tx: miconazole, amfoterisin, nistatin, dll. Jika tidak berhasil lakukan keratoplasti. 6. Keratitis Virus a) Keratitis herpetik Etiologi: Herpes simpleks dan herpes zooster. Terdapat 2 bentuk: epitelial kerusakan terjadi akibat pembelahan virus di dalam sel epitel stromal diakibatkan reaksi imunologik tubuh pasien sendiri terhadap virus yang menyerang. b) Keratitis dendritik Etiologi: Herpes simpleks MK: fotofobia, kelilipan, tajam penglihatan menurun, konjungtiva hiperemis, sensibilitas kornea yang hipestesia. Tx: kadang tidak diperlukan bisa sembuh sendiri. Antiviral.

c) Keratitis disiformis MK: kekeruhan infiltrat yang bulat atau lonjong di dalam jaringan kornea. 7. Keratokonjungtivitis Epidemi Etiologi: Keratitis yang terbentuk pada keratokonjungtivitis epidemi adalah akibat reaksi peradangan kornea dan konjungtiva yang disebabkan oleh reaksi alergi terhadap adenovirus tipe 8. MK: Umumnya pasien demam, merasa seperti ada benda asing, kadang disertai nyeri periorbita. Akibat keratitis penglihatan akan menurun. Ditemukan edema kelopak dan folikel konjungtiva, pseudomembran pada konjungtiva tarsal yang dapat membentuk jaringan parut. Pada kornea ditemukan keratitis pungtata yang pada minggu pertama terlihat difus di permukaan kornea. Pada hari ke 7 terdapat lesi epitel setempat dan pada hari ke 11-15 terdapat kekeruhan sub epitel di bawah lesi epitel tersebut. Tx: Pengobatan pada keadaan akut sebaiknya diberikan kompres dingin dan pengobatan penunjang lainya. 8. Keratitis Dimmer atau Keratitis Numularis MK: ditemukanya infiltrat yang bundar berkelompok dan tepinya berbatas tegas sehingga memberikan gambaran halo. Keratitis ini berjalan lambat yang sering terdapat unilateral pada petani sawah. 9. Keratitis Filamentosa Etiologi: Penyebabnya tidak diketahui. Dapat disertai penyakit lain seperti keratokonjungtivitis sika, sarkoidosis, trakoma, pemfigod okular, pemakaian lensa kontak, edema kornea, keratokounjungtivitis limbik superior, diabetes mellitus, trauma dasar otak, keratitis neurotrofik dan pemakaian antihistamin. MK: Keratitis yang disertai adanya filamen mukoid dan deskuamasi sel epitel pada permukaan kornea. Gejalanya berupa rasa skelilipan, sakit, silau, blefarospasme, dan epifora. Dapat berjalan menahun ataupun akut. Mata merah dan terdapat defek epitel kornea. Tx: Pengobatan dengan larutan hipertonik NaCl 5%, air mata hipertonik. Mengangkat filamen dan bila mungkin memasang lensa kontak lembek. 10. Keratitis Alergi a. Keratokonjungtivitis Flikten Merupakan radang kornea dan konjungtiva yang merupakan reaksi imun yang mungkin sel mediated pada jaringan yang sudah sensitif terhadap antigen. MK: Mata akan memberikan gejala lakrimasi dan fotofobia disertai rasa sakit. Gambaran karakteristiknya adalah dengan terbentuknya papul atau pustula pada kornea ataupun konjungtiva. Pada mata terdapat flikten pada kornea berupa benjolan berbatas tegas berwarna putih keabuan, dengan atau tanpa neovaskularisasi yang menuju ke arah benjolan tersebut. Pada gambaran klinis akan terlihat suatu keadaan sebagai hiperemia konjungtiva, kurangnya airmata, menebalnya epitel kornea, perasaan panas disertai gatal dan tajam penglihatan berkurang. b. Keratitis fasikularis

Keratitis dengan pembentukan pita pembuluh darah yang menjalar dari arah limbus ke arah kornea. Biasanya berupa tukak kornea akibat flikten yang menjalar ke daerah sentral disertai fasikulus pembuluh darah. Keratitis fasikularis adala suatu penampilan flikten yang berjalan yang mebawa jalur pembuluh darah baru sepanjang permukaan kornea. c. Keratokonjungtivitis vernal Merupakan penyakit rekuren, dengan peradangan tarsus dan konjungtiva nbilateral. Etiologi: Penyebabnya tidak diketahui dengan pasti, akan tetapi didapatkan terutama pada musim panas dan mengenai anak sebelum umur 14 tahun. lakilaki lebih sering dari wanita. 11. Keratitis Lagoftalmos Etiologi: Keratitis yang terjadi akibat adanya lagoftalmos dimana kelopak mata tidak dapat menutup dengan sempurna sehingga terdapat kekringan kornea. MK: Lagoftalmos akan mengakibatkan mata terpapar sehingga terjadi trauma pada konjungtiva dan kornea menjadi kering dan terjadi infeksi. Infeksi ini dapat dalam bentuk konjungtivitis atau suatu keratitis. Tx: Pengobatan keratitis lagoftalmos ialah dengan mengatasi kausa dan air mata buatan. Untuk mencegah infeksi sekunder diberikan salep mata. 12. Keratitis Neuroparalitik Etiologi: Merupakan keratitis akibat kelaianan saraf trigeminus, sehingga terdapat kekruhan kornea yang tidak sensitif disertai kekeringan kornea.pada kornea ini akan mudah terjadi infeksi sehingga akan mengakibatkan terbentuknya tukak kornea. MK: Pasien akan mengeluh tajam penglihatan menurun, silau dan tidak nyeri. Mata akan memberikan gejala jarang berkedip karena hilangnya refleks mengedip, injeksi siliar, permukaan kornea keruh, infiltrat dan vesikel pada kornea. Dapat terlihat terbentuknya deskuamasi epitel seluruh permukaan kornea yang dimulai pada bagian tengah dan meninggalkan sedikit lapisan epitel ornea yang sehat di dekat limbus. 13. Keratokunjungtivitis Sika Keratokonjungtivitis sika adalah suatu keadaan keringnya permukaan kornea dan konjungtiva. Etiologi: Kelainan ini terjadi pada penyakit yang mengakibatkan : 1. Defisiensi komponen lemak air mata, misalnya : blefaritis menahun, distikiasis dan akibat pembedahan kelopak mata. 2. Defisiensi kelenjar air mata, misalnya : syndrom syogren, syndrom Riley Day, alakrimia kongenital, aplasi kongenital saraf trigeminus. 3. Defisiensi komponen musin, misalnya : benign ocular pempigoid, defisiensi vit. A 4. Akibat penguapan yang berlebihan seperti pada keratitis neuroparalitik, hidup di gurun pasir, keratitis lagoftalmos. 5. Karena parut pada kornea atau menghilanya mikrovil kornea. MK: Pasien dengan keratokonjungtivitis sika akan mengeluh mata gatal, mata seperti berpasir, silau, dapat penglihatan kabur. 14. Keratitis Sklerotikan

Etiologi: Kekruhan berbentuk segitiga pada kornea yang menyertai radang sklera atau skleritis. Diduga akibat perubahan susunan serat kolagen yang menetap. MK: Perkembangan kekruhan kornea ini biasanya terjadi akibat proses yang berulang-ulang yang selalu memberikan sisa-sisa baru sehingga defek makin luas bahkan dapat mengenai seluruh kornea. Keratitis sklerotikan akan memberikan gejala berupa kekruhan kornea yang terlokalisasi dan berbatas tegas unilateral. Tx: Pengobatanya dapat diberikan steroid dan akan memberikan prognosis yang baik

TIK 3.4 Diagnosis Diagnosis Keratitis Bakteria Keratitis bakteri adalah gangguan penglihatan yang mengancam. Oleh karena itu amat penting untuk mengetahui cara mendiagnosis penyakit ini a. Anamnesis Mendapatkan informasi dan riwayat penyakit yang tepat dan cukup adalah sangat penting dalam mengevaluasi pasien dengan keratitis bakteri. Pasien dengan keratitis bakteri biasanya akan mengeluh sakit pada mata yang terinfeksi, penglihatan silau, kemerahan, berair, adanya sekret dan penglihatannya yang menjadi kabur. Melalui anamnesis juga dapat ditanyakan tentang faktor-faktor predisposisi seperti apakah pasien pernah menggunakan lensa kontak, berenang, berendam di air panas sambil memakai lensa kontak, riwayat keratitis bakteri sebelumnya, riwayat operasi mata sebelumnya, riwayat trauma pada mata sebelumnya dan kondisi atau penyakit yang sedangdialami pasien sekarang. b. Pemeriksaan eksternal Biasanya dapat ditemukan blefarospasme, hiperemi perikornea, edema kornea dan infiltrasikornea. Tes Sensibilitas kornea bisa menurun atau normal. Fluorescein test pada kornea biasanya dilakukan dan dapat memberikan tambahan informasi, seperti kehadiran dendrit, pseudodendrit, dan kerusakan epitel. c. Pemeriksaan Slit Lamp Pemeriksaan Slit Lamp untuk keratitis bakteri harus mencakupi evaluasi dari: Palpebra : Inflamasi, ulserasi, kelainan bulu mata termasuk trichiasis,\ Konjungtiva : Sekret, peradangan, perubahan morfologis (misalnya, folikel, papila, sikatriks, keratinisasi, ulserasi atau bekas operasisebelumnya), iskemia, benda asing Sklera : Tanda-tanda peradangan, ulserasi, jaringan parut, nodul, tanda iskemia Kornea : Edema, ulserasi, penipisan, perforasi, dan infiltrat, tandatandadistrofi membran dan peradangan sebelumnya, nekrosis Anterior chamber: Kedalaman, peradangan, flare, hipopion, fibrin, hifema Anterior vitreous: Adanya peradanganGambaran klinis sugestif dari keratitis bakteri termasuk infiltrat stroma supuratif (Terutama yang lebih besar dari 1 mm dalam ukuran) dengan pinggiran tidak jelas, edema, dan infiltrasisel darah putih di sekitar stroma.

Pemeriksaan Penunjang a. Kultur dan hapusan Mayoritas kasus keratitis bakteri pada komunitas diselesaikan dengan terapi empiris dandikelola tanpa hapusan atau kultur.Hapusan dan kultur sering membantu dalam kasus dengan riwayat penyakit yang tidak jelas. Hipopion yang terjadi di mata dengan keratitis bakteri biasanya steril, dan pungsi akuos atau vitreous tidak perlu dilakukan kecuali ada kecurigaanyang tinggi oleh mikroba endophthalmitis. Kultur adalah cara untuk mengidentifikasi organisme kausatif dan satu-satunya carauntuk menentukan kepekaan terhadap antibiotik. Kultur sangat membantu sebagai panduan modifikasi terapi pada pasien dengan respon klinis yang tidak bagus dan untuk mengurangitoksisitas dengan mengelakkan obat-obatan yang tidak perlu. Dalam perawatan mata secaraempiris tanpa kultur dimana respon klinisnya tidak bagus, kultur dapat membantu meskipun keterlambatan dalam pemulihan patogen dapat terjadi.Jika hasil kutur negatif, dokter mata dapat mempertimbangkan untuk menghentikan pengobatan antibiotik selama 12 sampai 24 jam dan kemudian dilakukan kultur ulang. Polymerase Chain Reaction(PCR) dan Teknik Immunodiagnostik mungkin berguna namun saat ini tidak tersedia secara luas. Sampel kornea diperoleh dengan memakai agen anestesi topikal dan menggunakaninstrumen steril untuk mendapatkan atau mengorek sampel dari daerah yang terinfeksi padakornea. Kapas steril juga dapat digunakan untuk mendapatkan sampel. Ini paling mudahdilakukan dengan perbesaran Slit Lamp b. Biopsi kornea Biopsi kornea dapat diindikasikan jika terjadi respon yang minimal terhadap pengobatan atau jika kultur telah negatif lebih dari satu kali dengan gambaran klinis yang sangat mendukungsuatu proses infeksi. Hal ini juga dapat diindikasikan jika infiltrat terletak di pertengahan ataudalam stroma dengan jaringan atasnya tidak terlibat.Pada pasien kooperatif, biopsi kornea dapat dilakukan dengan bantuan Slit Lamp atau mikroskop operasi. Setelah anestesi topikal, gunakan sebuah pisau untuk mengambilsepotong kecil jaringan stroma, yang cukup besar untuk memungkinkan pembelahansehingga satu porsi dapat dikirim untuk kultur dan yang lainnya untuk histopatologi.Spesimen biopsi harus disampaikanke laboratorium secara tepat waktu

TIK 3.5 Diagnosis banding mata merah visus tidak turun dan mata merah visus turun. Mata merah merupakan keluhan penderita yang sering di dengar. Keluhan ini terjadi akibat perubahan warna bola mata yang sebelumnya putih menjadi merah. Mata terlihat merah akibat melebarnya pembuluh darah konjungtiva yang terjadi pada peradangan mata akut, misalnya : konjungtivitis, keratitis, atau iridoksiklitis. Pada keratitis, pleksus arteri konjungtiva permukaan melebar, sedang pembuluh darah arteri perikornea yang letak lebih dalam dari akan melebar pada iritis dan glaukoma akut kongestif. Pada konjungtivitis di mana pembuluh darah superfisial yang melebar. - Injeksi konjuntival, melebarnya pembuluh darah arteri konjungtiva posterior. - Injeksi siliar, melebarnya pembuliuh darah perikornea. Mata merah yang disebabkan ijeksi siliar dan konjungtival dapat memberikan gejala bersama-sama dengan keluhan dan gejala tambahan yaitu :

1. penglihatan menurun 2. terdapat atau tidak terdapatnya sekret 3. terdapatnya peningkatan tekanan bola mata pada keadaan mata merah tertentu. Umumnya pada mata merah terdapat beberapa kemungkinan penyebab seperti konjungtivitis akut, iritis akut, keratitis, dll. Sebagai diagnosis banding dapat di gunakan tanda berikut ini : Diagnosis banding mata merah Konjungtivitis Kornea Penglihatan Sekret Fler Pupil Tekanan Vaskularisasi Injeksi Pengobatan Jernih N (+) N N a.konjungtiva posterior Konjungtival Antibiotic

Keratitis/ Tukak Kornea Fluoresein +++/<N (-) -/+ <N N Siliar Siliar Antibiotika sikloplegik bedah Sensibilitas

Iritis akut Presipitat <N (-) ++ <N <N> Pleksus Siliar Siliar Steroid sikloplegik Infeksi local

Glaukoma akut Edema <N (-) -/+ >N N+++ Episkleral Episkleral Miotika diamox + Tonometri

Uji

Bakteri

Diagnosis banding mata merah Gejala Glaucoma Uveitis keratitis Konjungtivitis Konjungtivitis Konjungtivitis subyektif akut akut bakteri virus virus +++ +/++ +++ Visus ++/+++ ++ ++ Rasa nyeri +++ +++ Fotofobia + ++ -Halo -/+++ +++ ++ + Eksudat ++ Gatal -/++ demam Mata merah dapat di bagi menjadi mata merah dengan visus normal ataupun mata merah dengan visus terganggu akibat keruhnya media penglihatan bersama-sama mata yang merah. Diagnosis banding mata merah dengan visus turun ataupun tidak tuun Kondisi Sakit Fotofobia Visus Injeksi Ringan/sedang Tak ada ringan Suram ringan Kelopak dan Konjungtivitis karena kotoran mata Sedang Tak ada Normal Pembuluh2 Episkleritis dalam sclera sering lokal Tak ada sampai Bervariasi Biasanya Difus a. Ulkus hebat menurun sering kornea mencolok karena bakteri atau

jamur b. Ulku kornea karena virus Luka bakar kornea non akali (ultraviolet atau lain-lain) Uveitis Glaukoma (akut) Selulitis orbita Endoftalmitis

Rasa benda asing Sedang

Sedang Hebat

Menurun ringan Menurun

Ringan-sedang Sedang

Ringan sampai sedang Hebat atau ringan Tak ada hebat hebat

Ringan sampai sedang Hebat atau ringan Tak ada hebat Sedangmencolok

Normal atau menurun sedang Menurun karena edema kornea Normal atau menurun Menurun secara mendadak

Dekat limbus Difus Difus dengan kemosis Hebat

Ringkasan gejala obyektif Gejala Glaucoma subyektif akut + Injeksi siliar ++ Injeksi konjungtiva l Kekeruhan +++ kornea Midriasis Kelaianan non- reaktif pupil Kedalaman dangkal COA Tinggi Tekanan intraocular Sekret Kelenjar preaurikula r

Uveitis akut ++ ++

keratitis Konjungtivitis Konjungtivitis Konjungtivitis bakteri virus alergi +++ ++ +++ ++ +

Miosis ireguler Normal Rendah + -

+/++ Normal/ miosis N N + -

N N N ++/+++ -

-/+ N N N ++ +

N N N + -

TIK 3.6 Penatalaksanaan 1. Anti Bakteri

Anti bakteri merupakan antibiotika yang dipakai sesuai dengan etiologi yang ditetapkan dengan pemeriksaan pulasan, biakan, dan uji resistensi. Anti bakteri utama yang dikenal adalah : - Aminoglikosida, efektif terhadap pseudomonas, streptokokus, dan stafilokokus. - Basitrasin, efektif untuk kokus gram positif, neiseria, hemofilus, dan basil gram (+). - Cetazolin, staphylococus gram (+). - Eritromisin, efektif untuk bakteri gram positif, neiseria, spiroketa, dan hemofilus. - Gentamisina, efektif untuk kokus ram positif, gram negatif basil, dan pseudomonas. - Kloramfenikol, efektif untuk kuman gram negatif dan positif, klamidia dan riketsia. - Penisillin, yang efektif terutama pada streptokokus, neiseria, haemophilus, klesila, stafilokokus, dan actinomyces - Polimiksin, efektif untuk psudomonas, bakteri gram negatif kecuali proteus dan neiseria. - Sefalosporin, yang efektif terhadap stafilokokus, streptokokus, dan gram negatif tertentu. - Sulfonamida, efektif untuk kokus dan basil gram negatif dan positif, klamidia, actinomises, dan nokardia. - Surbenisilin, efektif untuk pseudomonas dan bakteri anaerob. - Tetrasiklin, efektif untuk bakteri positif dan negatif, klamidia, dan mikoplasma. - Vancomysin, kokus gram (+) dan batang gram (-). 2. Antijamur Obat antijamur yang sering digunakan nistatin, dan amfoterisin. Dikenal berbagai obat anti jamur seperti : - Nantamisin (pimafulin), efektif untuk kandidia dan fusarium aspergilus, penicilium, cephalosporium. - Nistatin, (mycostatin), efektif untuk kandida. - Amfoterisina (fungicid) efektif untuk aspergilus, histoplasma, blastomyces, coccidiodes. Dipergunakan untuk mengobati infeksi jamur yang dalam pemakaian obat adalah dengan jalan parenteral. 3. Antivirus Obat yang sering dipakai adalah Iodouksiridon (IDU), vidarabin, adenosin arabinosa (ARA A), trifluorotimidin (TFT) dan asiklovir. Asiklovir bersifat selektif terhadap sintesis DNA virus. Dalam bentuk salep 3% yang diberikan tiap 4 jam. Sama efektif dengan antivirus lain akan tetapi dengan efek samping yang krurang. 4. Sikloplegia

Obat sikloplegia bekerja melumpuhkan otot sfingter iris sehingga terjadi dilatasi pupil, selain juga mengakibatkan paralisis otot siliar sehingga melumpuhkan akomodasi. Dikenal obat sikloplegia atropin, homatropin dan tropikamida. Atropin (0,5-2,5%) merupakan siklopegik kuat dan jga bersifat midriatik. Efek maksimal dicapai setelah 30-40 menit. Bila telah terjadi kelumpuhan otot akomodasi maka akan normal kembali 2 minggu setelah obat dihentikan. Atropin memberikan efek samping seperti nadi cepat, demam, merah dan mulut kering. Homatropin (2-5%) efek hilang lebih cepat di banding dengan atropin, efek maksimal di capai dalam 20-90 menit dan biasanya akomodasi normal kembali setelah 24 jam hingga 3 hari. Tropikamida. (0,5-1%) memberikan efek setelah 15-20 menit dengan efek maksimal dicapai setelah 20-30 menit dan hilang setelah 3-6 jam. Obat ini sering dipakai untuk melebarkan pupil pada pemeriksaan fundus okuli.