ARAHAN

1 2 Gunakan huruf besar. Sila nyatakan No Kad Pengenalan Lama dan Baru. Sekiranya penama tidak mempunyai Nombor Kad Pengenalan Lama, salinan fotostat Kad Pengenalan Baru bukan kad pintar! hendaklah disertakan. Ke"uali yang lahir dalam tahun 1#$% keatas. Sila nyatakan No Kad Pengenalan ' Passport Negara mana setiap kali tuan membuat "arian keatas (arganegara )sing. Bagi setiap "arian hendaklah disertakan, satu sampul surat beralamat sendiri yang munasabah sai+nya dan bersetem se"ukupnya hendaklah disertakan sekali bagi tu,uan pengeposan S)-P.L B/0)S1N)G)N -/S21 31S/31)K)N B)G1 B40)NG K 5 L!. Setiap pertukaran nama dan alamat pemohon hendaklah dimaklumkan ke pe,abat ini untuk tu,uan pengemaskinian data. Kegagalan menyertakan sampul surat bersetem akan mengakibatkan ,a8apan tidak dapat diberi ' diposkan. 9arga setem dan sai+ sampul surat: i! ii! iii! i?! ?! $ 1;$ % > 16 17 > *= *1 > %= %= ; 17= "arian nama, "arian nama, "arian nama, "arian nama, "arian nama, sampul sai+ * < # 1="m < 2&"m! sampul sai+ 7 < # 17"m < 2&"m! sampul sai+ # < 12 2&"m < &="m! sampul sai+ # < 1& 2&"m < &2"m! sampul sai+ 11 < 17 2%"m < *1"m! setem 0-=.6= setem 0-=.$6 setem 0-1.2= setem 0-2.*= setem 0-*.== P4S /<press 0-2.6=! P4S /<press 0-&.==! P4S /<press 0-*.==! P4S /<press 0-7.==! P4S /<press 0-$.==!

& *

6 7

@ara bayaran :> a! (ang 2unai > sedikan 8ang se"ukupnya > Aabatan ini tidak akan bertanggung,a8ab keatas kehilangan 8ang tunai yang dikirimkan melalui pos. b! (ang Pos ' Kiriman (ang atau 3raf Bank atau @ek Peguam > atas nama B KETUA PENGARAH INSOLVENSI MALAYSIA B > mesti berpalang ; B Akaun Penerima sahaja B > dibelakang setiap kepingan "ek hendaklah ditulis Nama dan )lamat Pembayar > @ek Persendirian tidak akan diterima > Aumlah bayaran keseluruhan hendaklah dengan sekeping "ek saha,a Bayaran akan hanya dilakuterima sah setelah resit di"etak oleh -esin 2erimaan (ang. Permohonan yang tidak mematuhi syarat diatas tidak akan diproses. Setiap permohonan melalui pos hendaklah dihantar ke alamat :> KETUA PENGARAH INSOLVENSI MALAYSIA JABATAN INSOLVENSI MALAYSIA UNIT !ARIAN KEBANKRAPAN" JABATAN PER#ANA MENTERI ARAS $ % &' BAHAGIAN HAL EH(AL UN#ANG)UN#ANG' PRESINT &' PUSAT PENTA#BIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN' *$*+$ PUTRAJAYA, NO,TEL - .&)///0 1&20 NO, 3A4 - .&) ///0 1&.&

% #

!ATATAN : > >

Sila ru,uk kepada Nombor 0esit ' Nombor 0u,ukan @arian ber"etak Komputer! untuk sebarang Pertanyaan. Sebarang pindaan pada ,a8apan "rian hendaklah dikemukakan dalam tempoh 1* hari dari tarikh ia 3ikeluarkan.

JABATAN INSOLVENSI MALAYSIA

JABATAN PER#ANA MENTERI

NO, LA!I BORANG PERMOHONAN !ARIAN KEBANKRAPAN" ISIKAN #ENGAN HURU3 BESAR"
Sila lihat arahan di sebelah sebelum mengisi borang!

NAMA PEMOHON NO, KO#

Un8uk Pe;uam Sahaja"

- Ghu5ranik % Ass67ia8e - La9:GA:maa:.$2:$.1&

ALAMAT PEMOHON - A/' Tin;ka8 1' Pusa8 K6mersi< Seks=en 10 - 2&*0. Ban>ar Baru Ban;i - Se<an;6r #aru< Ehsan NO,TEL - .&)01*2$2$ NO,3A4 - .&)01*2.2&

NAMA IN#IVI#U - Marissa Anne A?>u<<ah NO, K,P LAMA - )Tia>a) NO, K,P BARU - /..1.2).2)01@2

N6, Rujukan !arian K6s6n;kan"

NAMA IN#IVI#U - R6s<i Bin A?>u<<ah NO, K,P LAMA - )Tia>a) NO, K,P BARU - *@111@).0)$1@0

&

NAMA IN#IVI#U - AAAAAAAAAAAAAAAAAAA NO, K,P LAMA - AAAAAAAAAAAAAAAAAAA NO, K,P BARU - AAAAAAAAAAAAAAAAAAA

NAMA IN#IVI#U - AAAAAAAAAAAAAAAAAAA NO, K,P LAMA - AAAAAAAAAAAAAAAAAAA NO, K,P BARU - AAAAAAAAAAAAAAAAAAA

NAMA IN#IVI#U - AAAAAAAAAAAAAAAAAAA NO, K,P LAMA - AAAAAAAAAAAAAAAAAAA NO, K,P BARU - AAAAAAAAAAAAAAAAAAA

BAYARAN

RM1.,.. BAGI SETIAP SATU !ARIAN

Sila lihat arahan disebelah sebelum mengisi borang!