BORANG PERMOHONAN UNTUK

ST(DSM/PTE/2009_8)
PENDAFTARAN PENGURUS TENAGA ELEKTRIK
(Isi maklumat yang i!"#lukan "ngan $"las m"nggunakan %u#u& '"sa# an
s"'(l"%)'(l"%nya itai!*
A+ MAKLUMAT PEMOHON
Nama:
No. K.P: Jantina:
Tarikh lahir: Umur:
Alamat tempat tinggal :
Poskod:
Alamat surat menyurat :
Poskod:
No. tel : No. Telefon bimbit :
Alamat e-mel :
B+ MAKLUMAT MA,IKAN DAN PEKER,AAN
Nama majikan:
Alamat majikan tempat kerja pemohon! :
Poskod:
No. Tel: No. "aks:
Alamat laman #eb :
Ja#atan terkini :
1
-+ KELA.AKAN PEMOHON
ST(DSM/PTE/2009_8)
K"layakan P#(&"si(nal
No. Pendaftaran Jurutera Profesional
No. resit pembaharuan pendaftaran dengan $embaga
Jurutera %alaysia yang terkini tahun semasa!
K"layakan Aka"mik
Nama ija&ah'kelulusan
yang setaraf
Nama (nstitusi'Uni)ersiti Tahun
lulus
P"#akuan K"k(m!"t"nan (l"% Su#u%an$aya S"ia Aa
Perakuan Kekompetenan *ekatan No. Perakuan Tarikh
dikeluarkan
D+ REKOD PENGALAMAN KER,A PEMOHON
Nama + alamat
majikan
Ja#atan yang
pernah disandang
Tarikh mula, tamat
dan tempoh masa
-idang tugas
2
ST(DSM/PTE/2009_8)
E+ PENGALAMAN KER,A PEMOHON DALAM PENGURUSAN
TENAGA ELEKTRIK DENGAN -EKAP
(i* Tugas)Tugas B"#k"naan P"ngu#usan T"naga El"kt#ik D"ngan -"ka!
.ang P"#na% Dilaksanakan
*ila terangkan dengan terperin.i tentang tugas-tugas pengurusan tenaga elektrik
dengan .ekap yang dilaksanakan dengan menggunakan borang seperti di
$ampiran A
(ii* La!(#an P#($"k/Tugas B"#k"naan P"ngu#usan T"naga El"kt#ik
D"ngan -"ka!
*ila sediakan dan sertakan laporan lengkap mengenai projek'tugasan yang ada
terlibat berkenaan pengurusan tenaga elektrik dengan .ekap seperti panduan
berikut:-
a! Nama dan penerangan projek/
b! *enarai nama mereka yang terlibat, ja#atan dan peranan masing-
masing/
.! Penerangan kajian a#al feasibility study!'audit tenaga yang dilakukan/
d! Prinsip'kaedah'aplikasi'teknologi ke.ekapan tenaga yang digunakan/
e! *enarai potensi penjimatan tenaga dan kaedah pengiraan potensi
penjimatan tenaga dalam unit tenaga/
f! Kaedah pengukuran dan pengiraan kuantiti penjimatan tenaga yang
di.apai/ dan
g! *enarai langkah-langkah yang diambil dan akti)iti-akti)iti utama yang
terlibat bersama tempoh masa setiap langkah dan akti)iti berkenaan
dilaksanakan daripada mula hingga penjimatan tenaga di.apai.
h! Analisa ke#angan ringkas seperti Simple Payback Period, Return Of
Investment dan sebagainya.
Panuan &(#mat la!(#an
$aporan mesti ditaip dengan menggunakan kertas A0
-ahasa penulisan: -ahasa %alaysia atau -ahasa (nggeris.
Jenis tulisan: Times Ne# 1oman'Arial/ *ai&: 23/ *elangan: 2.4
(Sila sertakan surat pengesahan daripada majikan/wakil pepasangan yang di
mana projek/tugas tersebut telah dijalankan)
3
ST(DSM/PTE/2009_8)
(iii* Lati%an/Ku#sus B"#kaitan K"0"ka!an T"naga .ang P"#na% Dis"#tai
Nama kursus *kop'bidang topik
ke.ekapan tenaga
Tahun dan
tempoh masa
kursus
5rganisasi
Penyedia kursus
i1* Biang P"ng"ta%uan Dan K"layakan K%usus .ang Dimiliki Dalam
P"ngu#usan T"naga El"kt#ik D"ngan -"ka!+
(Sila lampirkan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi)
F+ RU,UKAN
*ila nyatakan pihak yang boleh dirujuk oleh *uruhanjaya Tenaga
berkenaan pengalaman kerja atau tugas-tugas berkaitan pengurusan
tenaga elektrik dengan .ekap yang telah dilaksanakan.
Nama: Ja#atan:
5rganisasi:
No.Tel:
No. "aks:
Alamat e-mel
4
G+ DOKUMEN SOKONGAN
ST(DSM/PTE/2009_8)
-ersama-sama ini saya lampirkan:
-ayaran "i untuk proses sebanyak 1%36
*ila gunakan 7ek '8ang Pos sahaja di atas nama *U1U9ANJA:A
T;NA<A!
Tiga keping gambar #arna berukuran pasport yang bertulis nama dan No.
K.P di belakangnya.
*atu salinan K.P depan dan belakang! yang disahkan.
*alinan resit pembaharuan pendaftaran dengan $embaga Jurutera
%alaysia yang terkini yang disahkan.
*alinan (ja&ah'Kelulusan setaraf yang disahkan.
- -agi pemohon yang memperolehi ija&ah daripada institusi luar negara'institusi pendidikan
tinggi s#asta (PT*!, sila pastikan ija&ah tersebut telah mendapat pengiktirafan'akreditasi
daripada Jabatan Perkhidmatan A#am JPA!' Agensi Kelayakan %alaysia %=A!'-adan
profesional yang diiktiraf oleh kerajaan %alaysia.
*alinan Perakuan Kekompetenan *uruhanjaya Tenaga yang sedia ada
yang disahkan.
*enarai dan penerangan lengkap pengalaman kerja seperti yang
dikehendaki dalam -ahagian >.
*enarai dan penerangan lengkap pengalaman kerja dan latihan berkaitan
pengurusan tenaga elektrik dengan .ekap seperti yang dikehendaki dalam
-ahagian ; i!, ii!, iii! dan i)!.
*urat pengesahan yang berkenaan daripada majikan'pihak pepasangan.
5
H+ PENGAKUAN
ST(DSM/PTE/2009_8)
(i* P"ngakuan P"m(%(n+
*aya mengaku baha#a kenyataan diberikan di dalam borang ini dan dokumen
yang disertakan adalah benar seperti yang dikehendaki dan *uruhanjaya
Tenaga berhak menolak permohonan ini jika didapati keterangan dan
dokumen yang diberikan adalah tidak lengkap, tidak benar, palsu atau tidak
disertakan butir-butir yang dikehendaki.
Tandatangan Pemohon: Tarikh:
Nama Penuh:
(ii* P"ngakuan ma$ikan s"ka#ang
Aala% ia!ati 'a%a2a s"!an$ang !"ng"ta%uan saya3 'uti#)'uti#
yang inyatakan i alam '(#ang ini aala% '"na#+
Tandatangan: Tarikh:
Nama Pega#ai:
Ja#atan:
COP
MAJIKA
N
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMBA.ARAN4
Pembayaran hanya diterima dengan menggunakan -"k /5ang P(s di atas nama
SURUHAN,A.A TENAGA.
*ila hantar borang permohonan yang telah lengkap diisi kepada:
UNIT DEMAND SDE
MANA!EMEN" ,ABATAN
PENGURUSAN TENAGA
SURUHAN,A.A TENAGA
Tingkat 63 N(+ 783
,alan Tun Huss"in Onn3
P#"0in0t 83
987::3 Put#a$aya
T"l4 :;)<<=: <6::/<66>/<9?< Fa@4 :;)<<<< <9><
6
Nama & Alama
!"!a#a$%a$
T&%a#'&%a# !"$%&(&#a$ "$a%a "l")(*) +"$%a$ ,")a! -a$% +*la)#a$a)a$
Ta(*).
(/&la$&a.&$)
m&la0 ama
!"$%l*/aa$
T"m!1.
!"$%l*/aa$
(m*$%%&)
Nama
!(12") -a$%
"la.
+*2ala$)a$
P"$2"la#a$ -a$% "(!"(*$,* "$a$% &%a#'&%a# !"$%&(&#a$ "$a%a
"l")(*) +"$%a$ ,")a! -a$% "la. +*la)#a$a)a$
P"(a$a$ -a$%
+*ma*$)a$ +*
+alam !(12")/
Ja3aa$
LAMPIRAN A
ST(DSM/PTE/2009_8)
J&mla. "m!1. !"$%l*/aa$ (m*$%%&)
(i* Sila t"#angkan "ngan t"#!"#in0i t"ntang tugas)tugas yang ilaksanakan an s"#takan alam lam!i#an '"#asingan $ika #uang yang
is"iakan tiak m"n0uku!i
(ii* Sila !astikan s"tia! %"laian i lam!i#an A ini isa% an itanatangani (l"% ma$ikan+
4