LAPORAN PBL 4

Tutor PBL : dr. Linawati Hananta

Kelompok PBL 10 :
1. Filomena Fabiola K 2. Haris Cakrasana 3. Kenny 4. Debbie Rose K 5. Andika Surya Atmadja 6. Gabriela Christy 7. Amelia Budhianto A 8. Rama Josua M L 9. Elisa Brenda 10. Marissa Gondo S 11. Elke Tjahja 12. Ernie Yantho (2009-060-044) (2009-060-045) (2009-060-046) (2009-060-047) (2009-060-066) (2009-060-067) (2009-060-068) (2009-060-029) (2009-060-030) (2009-060-186) (2009-060-187) (2009-060-189)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA 2010-2011 Jl. Pluit Raya No.2 Jakarta 14440

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita persembahkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, oleh karena kasih dan rahmatNya kami semua dapat menyelesaikan tulisan ini. Terima kasih juga kami ucapkan pada dr. Linawati yang telah mejadi fasilitator kami pada waktu PBL serta dokter pendamping.

Pembuatan tulisan ini bertujuan untuk membantu mahasiswa kedokteran agar dapat memahami lebih dalam lagi mengenai Gangguan Panik.

Maka, kami membuat tulisan yang mengarah kepada topik yang hendak disampaikan melalui PBL ini yaitu tentang Gangguan Panik. Demikianlah, semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, November 2011

Penyusun

BAB I PENDAHULUAN
1.1. Skenario Mrs. M, 36 years old, was brought by her husband to the emergency room. She felt palpitation and short of breath with unknown reason. Those complaints had been felt since 2 month ago. Symptoms occur few times a day, without trigger and can be happened at any situation. She told that often followed by headache, fatigue, nausea, and sweat. She feel very panic and worry of getting heart attack and would die suddenly. She had two children and her husband has been three months jobless. On examination, her BP is 120/80 mmHg, with RR 26x/minute, pulse rate 90x/minute, normal heart sounds and normal ECG. Her blood and urin results are within normal limit. She never drink alcohol and use drugs except from doctor.

1.2.Latar Belakang Di zaman sekarang banyak orang yang mengalami gangguan panik disebabkan karena banyaknya faktor seperti faktor personal maupun lingkungan. Pada skenario ini mahasiswa Fakultas Kedokteran diajarkan untuk mengetahui dan memahami gejala serta penanganan dari pasien dengan gangguan panik.

BAB II PEMBAHASAN
STEP 1. STEP 2. 1. Apakah pada pemeriksaan fisik hasilnya normal atau tidak? 2. Apakah hubungan antara gejala yang dialami dengan suami yang pengangguran? 3. Apakah hubungan panic dengan sakit kepala,fatigue, nausea dan keringat? 4. Apa saja Differential DIagnosisnya dari kasus ini? 5. Definisi gangguan panik 6. Etiologi gangguan panik 7. Epidemiologi dan factor resiko terjadinya gangguan panik 8. Manifestasi klinis dari gangguan panic 9. Tatalaksana gangguan panik 10. Prognosis dari gangguan panic 11. Differential diagnosis dari gangguan panik STEP 3&4. 1. Tekanan darah normal, respiratory rate meningkat ( normal : 16-24x/menit), pulsasi normal. 2. Suami menganggur menyebabkan pemasukan manurun,hal ini dapat menjadi factor resiko dari stress yang dialami istri. 3. Stress yang terjadi dapat menyebabkan gangguan pada system saraf otonom yang menimbulkan gejala-gejala pada kasus. 4. Panic disorder : terjadi secara tiba-tiba dan bisa terjadi kapan saja. Gangguan kecemasan : pola piker bisa kemana-mana, ada ketegangan motoric, dan hiperaktivitas otonom. 5. Gangguan ansietas yang ditandai oleh serangan panic, kecemasan, terror, perasaan tidak jelas, kecemasan akan kematian, hilangnya pengendalian, bersama tnada somatic seperti sesak, tercekik, palpitasi, pusing, vertigo, kemerahan atau pucat, dan berkeringat. 6. Etiologi belum jelas

7. Epidemiologi : Terjadi lebih banyak pada wanita, usia dewasa, dan pada orang dengan tingkat ekonomi rendah. Faktor resiko : keadaan yang mebuat stress, genetic, lingkungan, obat-obatan/ alcohol, penyakit lain. 8. Palpitasi, gangguan otonom, takut mati, sakit kepala, somatisasi. 9. Psikoterapi dan farmakoterapi dengan diazepam, dan relaksasi. 10. Baik jika ditangani dengan benar dan sumber masalah selesai. 11. Anxiety disorder, phobia, gangguan cemas menyeluruh, efek samping obat dari dokter, hipertiroid. STEP 5. 1. Definisi gangguan panic 2. Etiologi, epidemiologi, dan factor resiko gangguan panic 3. Patofisiologi gangguan panic 4. Manifestasi klinis gangguan panic 5. Kriteria diagnosis gangguan panic 6. Tatalaksana gangguan panic 7. Prognisis gangguan panic 8. Differential diagnosis dari gangguan panic STEP 6. STEP 7. (Gangguan Panik) 1. Definisi Kaplan: sebuah serangan cemas yang akut, kuat, diserati perasaan seolah-olah ada malapetaka yang akan datang. Kondisi panik berulang, mendadak, episodik, relatif singkat dan disertai gejala somatik.

2. Etiologi dan Patofisiologi Faktor biologik Berhubungan dengan abnormalitas struktur dan fungsi otak

 Beberapa neurotransmitter mengalami gangguan fungsi, yaitu: serotonin, GABA, dan norepinefrin. Abnormalitas status neuroendokrin hasilnya belum konsisten. Disregulasi pada system perifer maupun SSP. Ditemukan peningkatan tonus simpatetik dalam system otonomik. Beradaptasi secara lambat terhadap stimuli berulang, dan berespon secara berlebihan terhadap stimuli yang sedang. Respon terhdap rasa takut yang terkondisi yang ditampilkan oleh fear network tang terlalu sensitive (amigdala, korteks prefrontal, dan hipokampus) MRI ditemukan patologi di lobus temporalis kanan dan hipokampus PET-SCAN ditemukan disregulasi aliran darah otak serebral vasokonstriksi pusing dan pening. Zat penyebab panic (panic-inducing substance), ada 2 macam: o Zat penyebab panik respirasi Menyebabkan stimulasi respirasi dan pergeseran keseimbangan asam basa. Contoh: karbon dioksida, natrium laktat, dan bikarbonat. o Zat penyebab panik neurokimiawi Bekerja melalui system neurotransmitter yang spesifik. Contoh: yohimbin (suatu antagonis reseptor adrenergic-alfa2), fenfluramine (pelepas serotonin), kafein, dll. Faktor genetik Resiko 4-8x lipat pada sanak saudara derajat pertama. Resiko meningkat pada kembar monozigot daripada kembar dizigot. Faktor psikososial Teori kognitif perilaku o Kecemasan adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku modeling orang tua atau melalui proses pembiasaan klasik. Teori psikoanalitik o Serangan panic sebaai akibat dari pertahanan yang tidak berhsil melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Suatu sinyal

kecemasan yang ringan direspon menjadi perasaan ketakutan yang hebat dan lengkap dengan gejala somatik. o Pasien dengan gangguan panic memiliki teori kelekatan yang bermasalah. Mereka berpandangan bahwa perpisahan sebagai sesuatu yang eksklusif. Hal ini karena sensitivitas yang tinggi baik akan kehilangan kebebasan maupun kehilangan akan rasa aman dan perlindungan. Pasien akan cenderung menghindari perpisahan dan kelekatan yang terlalu intens. Inhibisi lokal dari transmisi GABA-ergic di basolateral amigdala, midbrain, dan hipotalamus. Hiperventilasi pada serangan panik juga dapat disebabkan oleh zat-zat (contohnya peningkatan laktat di otak dan PCO2) tertentu, sehingga terjadi stimulasi baroreseptor kardiovaskular yang merangsang nucleus tractussolitari kemudian nucleus paragigantocellularis di medula, dan pada akhirnya terjadi hiperventilasi.

3. Epidemiologi dan Faktor Resiko Wanita 2-3 kali lebih sering terkena daripada pria. Faktor sosial: riwayat perceraian atau perpisahan. Pada umumnya pada usia dewasa muda (25 tahun), tetapi bisa terjadi pada usia berapa pun, termasuk anak-anak dan remaja (biasanya misdiagnosis). 91% komorbid dengan gangguan psikiatri lain (depresi, GAD, fobia) Data orang yang mengalami gangguan panik semakin meningkat. Keluarga inti, kembar monozigot resiko lebih tinggi. 40-80% kasus disertai depresi, 20% diantaranya konsumsi alkohol. Anak perempuan yang kehilangan Ibu pada usia kurang dari 17 tahun resikonya lebih tinggi. 84% disertai dengan agoraphobia. Bisa dipicu dengan konsumsi kafein (salah 1 zat penyebab panik) dan alkohol.

4. Manifestasi Klinis Gangguan panik terutama ditandai dengan serangan panik yang berulang.

Serangan panic terjadi secara spontan, disertai gejala otonom yang kuat, terutama system kardiovaskuler dan respirasi. Serangan dimulai selama 10 menit, gejala meningkat secara cepat.

Gejala mirip gangguan jantung, yaitu rasa nyeri di dada, berdebar-debar, berkeringat dingin, hingga terasa seperti tercekik. Pusing, merasa ingin pingsan, kesemutan, mual Serangan selama 20-30 menit, jarang lebih dari 1 jam Individu merasa takut mati dan kiamat. Tidak bisa menyebutkan sumber ketakutannya. Sulit berbicara (gagap), gangguan daya ingat mengganggu penilaian status mental.

5. Diagnosis Berdasarkan tingkat keparahannya, dibagi menjadi 2: Moderate : muncul 4 kali dalam 1 bulan Severe : muncul lebih dari 4 kali dalam 1 bulan

Tidak mengancam jiwa. Kriteria diagnostik untuk serangan panik (DSM IV), setidaknya 4 atau lebih dari gejala berikut dan terjadi secara tiba-tiba dan mencapai puncaknya dalam 10 menit: 1) Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau kecepatan jantung bertambah cepat 2) Berkeringat 3) Gemetar atau bergoncang 4) Rasa nafas sesak atau tertahan 5) Perasaan tercekik 6) Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman 7) Mual atau gangguan perut 8) Perasaan pusing, bergoyang, melayang, atau pingsan 9) Derealisasi (perasaan tidak realitas) atau depersonalisasi (bukan merasa diri sendiri) 10) Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila

11) Rasa takut mati 12) Parestesia (mati rasa atau sensasi geli) 13) Menggigil atau perasaan panas) Kriteria diagnostik untuk gangguan panik tanpa agoraphobia: Baik 1 dan 2: 1) 2) Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan Sekurangnya 1 serangan telah diikuti oleh: o Kekhawatiran menetap o Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya o Perubahan perilaku Tidak terdapat agoraphobia Serangan panic bukan karena efek fisiologis langsung dari zat atau suatu kondisi medis umum Serangan panic tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain. Seperti fobia sosial, fobia spesifik, dll. Kriteria diagnostic untuk gangguan panic dengan agoraphobia: Baik 1 dan 2: 1) 2) Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan Sekurangnya 1 serangan telah diikuti oleh: o Kekhawatiran menetap o Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya o Perubahan perilaku Terdapat agoraphobia Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat atau suatu kondisi medis umum Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain. Seperti fobia sosial, fobia spesifik, dll. Kriteria diagnosis PPDGJ III Terjadi beberapa kali serangan berat ansietas otonomik, yang terjadi dalam periode kira2 satu bulan:

A. Pada keadaan2 yang sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya B. Tidak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya C. Adanya keadaan relatif bebas gejala ansietas dalam periode antara serangan2 panik (meskipun lazim terjadi juga ansietas antisipatorik) 6. DD Non psikologis Penyakit kardiovaskular dan respirasi (asma) Penyakit neurologi Penyakit endokrin (hipotidroid, hipertiroid, hipoglikemia) Defisiensi vitamin B12 Intoksikasi alkohol Neoplasma Pheochromositoma Disfungsi vestibuler Epilepsy Psikologis Fobia Depresi Skizofrenia GAD

7. Tatalaksana Farmakoterapi SSRI- serotonin selective reuptake inhibitor Obat diberikan 3-6 bulan atau lebih, agar kadarnya stabil dalam darah sehingga dapat mencegah kekambuhan. Alprazolam

Kerjanya cepat, dikonsumsi antara 4-6 minggu, setelah itu secara perlahanlahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya dihentikan. Jadi, setelah itu individu hanya minum golongan SSRI. Obat trisiklik dan tetrasiklik Data yang paling kuat menyatakan bahwa clomipramine dan imipramine adalah efektif di dalam pengobatan gangguan panic. Tetapi harus dimulai dengan dosis rendah (10 mg/hari tiap 2 sampai 3 hari), selanjutnya lebih cepat dengan 25 mg/hari tiap 2 sampai 3 hari, jika dosis ditoleransi dengan baik. Inhibitor monoamine oksidase Benzodiazepine Pemakaiannya terbatas, karena masalah ketergantungan, gangguan kognitif, dan penyalahgunaan. Onsetnya lebih cepat dibandingkan farmakoterapi lainya.

Psikoterapi Terapi relaksasi Melatih pernapasan (menarik napas dalam dan lambat, lalu mengeluarkannya dengan lambat pula), mengendurkan seluruh otot tubuh dan mensugesti pikiran ke arah konstruktif. Dokter akan membimbing pasien untuk melakukan ini, dan pasien diminta berlatih di rumah. Terapi kognitif Membentuk kembali pola perilaku dan pikiran yang irasional dan menggantinya dengan yang rebih rasional. Psikoterapi dinamik Individu duajak untuk lebih memahami diri dan kepribadiannya, bukan sekadar menghilangkan gejalanya semata.

Hipnoterapi

8. Prognosis Sepertiga sampai setengah pasien dengan gangguan panik bisa kembali normal.

Panik tanpa agoraphobia lebih cepat sembuh daripada gangguan panik dengan agoraphobia. 30-90% pasien panik dengan treatment kalau diputus obatnya bisa menimbulkan relaps. Jadi, farmakoterapi dosisnya harus diturunkan pelan-pelan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA: Anxiety Disorders in Kaplan and Saddock's Synopsis Psychiatry. 9th edition. Philadelphia, Lippincott Williams and wilkins, 2003.

2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral Pelayanan Medik: Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta, Departemen Kesehatan. 1993.