FORMAT 1 : Hasil Evaluasi Diri Terhadap Kompetensi Guru, Untuk Perencanaan

Kegiatan PKB
Nama Sekolah:

Nomor Standar Sekolah:

Kecamatan:

Kabupaten/Kota: Provinsi:

Nama Guru:

Tahun Ajaran:

Nama Koordinator PKB:

Tanggal:

1.

2.

Usaha yang saya lakukan untuk

mengembangkan kompetensi saya selama
1 tahun terakhir:
a. Pengembangan Diri
b. Pengembangan Karya Ilmiah
c. Pengembangan Karya Inovatif
Hasil/dampak dari usaha tersebut

3.

Keberhasilan saya dalam melaksanakan

tugas saya selama 1 tahun terakhir
(ditinjau dari Siswa dan Guru sendiri)

4.

Kendala yang saya hadapi dalam

melaksanakan tugas saya selama 1
tahun terakhir (berkaitan dengan
penguasaan kompetensi)

5.

Pengembangan kompetensi yang masih

saya butuhkan dan rencanakan 1 tahun
y.a.d. (dilakukan sendiri dan/atau
dilakukan dengan orang lain di sekolah
dan/atau KKG/MGMP, dsb)

6.

Bantuan lain yang saya perlukan untuk

mengatasi kendala tersebut

*Gunakan format suplemen yang

tersedia

Tanda tangan Guru:

Tanda tangan Koordinator PKB:

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dwi Ismartuti, S.Pd

NIP 19590820 198012 2 002

FORMAT SUPLEMEN
Nama Guru
Koordinator PKB

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Kompetensi
(a)

:
:
Kebutuhan PKB
(d)

Nilai
Formatif
(b)

Target
(c)

Pengembangan Diri

Karya Ilmiah

Karya Inovatif

Persetujuan
Kepala Sekolah
(e)

Penilaian Kemajuan
(f)
1

Nilai
Sumatif
(g)

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dwi Ismartuti, S.Pd

NIP 19590820 198012 2 002

FORMAT 2 : RENCANA FINAL KEGIATAN PKB TINGKAT SEKOLAH (DIISI OLEH KOORDINATOR PK
Nama Sekolah

Kecamatan

Tahun Ajaran

Nomor Standar Sekolah

Kabupaten

:
Tanggal
(1.a) dilakukan oleh
guru sendiri

Nama Guru

Nama Koordinator PKB

PD

KL

KN

(1.b) dilakukan
dengan guru lain di
sekolah yang sama

PD

KL

1
2
3
4
5
6

Nama dan Tanda Tangan

Kepala Sekolah

Nama dan
Tanda Tangan Ketua
Komite Sekolah

Catatan:
PD = Pengembangan Diri (diarahkan ke pengembangan Kompetensi)
KL = Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan menghasilkan Karya Ilmiah
KN = Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan menghasilkan Karya Innovatif

H KOORDINATOR PKB TINGKAT SEKOLAH)

dar Sekolah

:
Provinsi
:

1.b) dilakukan
ngan guru lain di
olah yang sama

(1) Rencana kegiatan PKB

(1.c) dilakukan oleh
(1.d) dilakukan di
sekolah
KKG/MGMP

(1.e) dilakukan oleh pihak di luar sekolah/

KKG/ MGMP
(1.e.1) Kegiatan

KN

PD

Nama dan
Tanda Tangan Ketua
Komite Sekolah

miah
ovatif

KL

KN

PD

KL

KN

PD

KL

KN

(1.e.2) Pelaksana
PD

Nama dan
tanda tangan Koordinator
PKB tingkat sekolah

KL

(2) Kebutuhan yang

belum dapat
di luar sekolah/
dipenuhi (diajukan/diP
koordinasi kan oleh
Dinas Pddk untuk
e.2) Pelaksana
dipertimbangkan)
KN

PD

KL

KN

Format 3 : Format Refleksi Guru (Diisi bersama oleh Guru dan Koordinator PKB sesudah
pelaksanaan PKB)
Nama Sekolah :
Nomor Standar Sekolah :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nama Guru :
Tahun Ajaran :
Nama Koordinator PKB :
Tanggal :
BAGIAN A : DIISI OLEH KOORDINATOR PKB
1 Apakah kegiatan yang dilakukan adalah
sesuai dengan rencana kegiatan PKB?
Kalau tidak, apa sebabnya?

Provinsi :

2 Portofolio kegiatan PKB ada/tidak,

lengkap/tidak?
3 Apakah guru sudah berusaha semaksimal
mungkin untuk mengembangkan diri
selama 1 tahun terakhir?
4 PKB yang masih dibutuhkan menurut guru
dan/atau berdasarkan data dari sumber
lain
BAGIAN B : DIISI BERSAMA OLEH GURU DAN KOORDINATOR PKB
1 Dampak positif kegiatan PKB terhadap
kompetensi guru
2 Dampak positif kegiatan PKB terhadap
peningkatkan kemampuan guru untuk
menghasilkan karya ilmiah dan karya
inovatif
3 Dampak Kegiatan PKB terhadap
peningkatan kinerja Guru
4 Dampak Kegiatan PKB terhadap
peningkatan kinerja Sekolah
5 Kegiatan PKB dapat menunjang
peningkatan kualitas Siswa
BAGIAN C : DIISI OLEH KOORDINATOR PKB
1 Apakah guru sudah siap untuk mengajukan permohonan untuk kenaikan pangkat?
Sudah/Belum
2 Penjelasan terhadap jawaban C.1

Tanda tangan Guru

Tanda tangan Koordinator PKB

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dwi Ismartuti, S.Pd

NIP 19590820 198012 2 002

Format 4 : Deskripsi Diri sehubungan dengan Kegiatan PKB

(Pengembangan Diri)
Nama Sekolah:
..
Kecamatan:
..
Nama Guru:
..
Nama Koordinator PKB:
..
1. Kegiatan pengembangan
diri yang dilakukan selama
satu tahun terakhir dalam
upaya pengembangan
kompetensi guru.

2.

3.

Nomor Standar Sekolah:

..
Kabupaten/Kota:
Provinsi:
..
..
Tahun Ajaran:
..
Tanggal:
..
1) Kegiatan ......................................................................................
Lama kegiatan ..............................................................................
Tempat kegiatan ...........................................................................
Tujuan kegiatan ............................................................................
Strategi pelaksanaannya ...............................................................
Cakupan materi esensial dari kegiatan pengembangan diri tersebut
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
2) Kegiatan ......................................................................................
Lama kegiatan ..............................................................................
Tempat kegiatan ...........................................................................
Tujuan kegiatan ............................................................................
Strategi pelaksanaannya ...............................................................
Cakupan materi esensial dari kegiatan pengembangan diri tersebut
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
3) Kegiatan ......................................................................................
Lama kegiatan ..............................................................................
Tempat kegiatan ...........................................................................
Tujuan kegiatan ............................................................................
Strategi pelaksanaannya ...............................................................
Cakupan materi esensial dari kegiatan pengembangan diri tersebut
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
....................................................................................................
Secara umum, kesesuaian
....................................................................................................
materi berbagai kegiatan
....................................................................................................
pengembangan diri
....................................................................................................
tersebut terhadap mata
....................................................................................................
pelajaran yang diampu
....................................................................................................
(jelaskan alasannya)
Secara keseluruhan,
Diri guru:
manfaat kegiatan
....................................................................................................
pengembangan diri
....................................................................................................
tersebut bagi:
Peserta didik:
....................................................................................................
....................................................................................................
Sekolah:
....................................................................................................
....................................................................................................

4.

Dampak dari kegiatan

pengembangan diri
tersebut terhadap:

5.

Secara umum,
permasalahan yang
dihadapi dalam
mengimplementasikan
hasil
Upaya yang dilakukan
untuk mengatasi
permasalahan tersebut
Upaya yang dilakukan
untuk mensosialisasikan/
mendiseminasikan hasil
berbagai kegiatan
pengembangan diri
kepada teman sejawat di
dalam dan/atau di luar
sekolah
Jelaskan kegiatan atau
upaya lain yang tidak
termasuk unsur kegiatan
pengembangan diri tetapi
mendukung peningkatan
kompetensi guru atau
membantu memperlancar
upaya peningkatan
kualitas pembelajaran di
sekolah

6.

7.

8.

Mengetahui,
Koordinator PKB

Diri guru:
....................................................................................................
....................................................................................................
Peserta didik:
....................................................................................................
....................................................................................................
Sekolah:
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah