FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Ke un Jeru! " Ja!

arta #arat KE$ANITERAAN KLINIK STATUS IL%U #EDA& FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA S%F #EDA& RU%A& SAKIT FA%IL' %EDICAL CENTER

Na(a %a)a*+*,a NI% Do!ter $e( +( +n0

- L./+a %ar0aret)a - 12342123156 - /r. Je66r.

Tan/a Tan0an -

I. IDENTITAS $ASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. Angelina : 42 tahun : Sudah menikah : Ibu umah !angga Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : S"!A

: Jl. #ipayung$ !% & ''(%')

II.ANA%NESIS *iambil dari: Aut+anamnesis !anggal : , -aret 2',4$ Jam : ').,' &I. Kelu)an Uta(a!erdapat benj+lan di payudara kanan yang semakin membesar sejak 2 bulan lalu.

[Type text]

Page 1

R+,a.at $en.a!+t Se!aran0Sejak , tahun S- S$ +s mengeluh terdapat benj+lan sebesar kelereng pada payudara kanan. /s mengatakan benj+lan tersebut teraba keras$ dapat digerakan$ bila ditekan tidak terasa nyeri dan semakin membesar seiring waktu. Puting tidak pernah keluar 0airan$ maupun darah. Pasien juga mengeluh nyeri tulang dan punggung kiri linu dan panas$ tidak nyeri di ketiak. Na1su makan dan berat badan menurun. !idak ada keluhan pada payudara kiri. !idak ada riwayat trauma.!idak terdapat demam$ pusing$ mual dan muntah. /s juga mengaku mulai menstruasi pertama kali usia ) tahun dan mengaku saat ini belum men+pause. 2 bulan S- S$ +s mengeluh benj+lan semakin membesar dan tidak terasa nyeri di payudara kanan. .enj+lan membesar hingga kira2kira sebesar b+la ping2p+ng. Selama ini /s hanya memberikan +bat2+batan tradisi+nal yang di+leskan pada payudaranya. .A3 lan0ar$ tidak nyeri dan berwarna jernih seperti biasanya. .A. juga lan0ar setiap harinya tanpa ada keluhan. R+,a.at $en.a!+t Da)ulu Pasien tidak memiliki riwayat ken0ing manis$ jantung$ hipertensi$ ataupun alergi +bat tertentu. Pasien juga belum pernah dirawat di S sebelumnya. /s mengatakan bahwa Ibu /s juga mengalami hal yang sama dengannya sewaktu usia (' tahun. R+,a.at &+/u7 iwayat kelahiran: 4 5 *i umah *it+l+ng +leh 4 5 *+kter 4 5 umah Sakit 4 6 5 .idan 4 65 umah .ersalin 4 5 *ukun 4 5 "ainnya7

3ehidupan .erkeluarga dan Perkawinan: .aik Adanya kesulitan: Pekerjaan : tidak ada 3euangan : tidak ada 3eluarga : tidak ada

[Type text]

Page 2

R+,a.at %a!anan 8rekuensi%hari : 9:%hari ;ariasi%hari Jumlah%hari : <ariasi makan setiap harinya baik$ menu makanan berbeda2beda setiap harinya : makan dalam jumlah yang 0ukup banyak

Na1su makan : baik R+,a.at I(un+*a*+ 465 .#= 465 >ep . 465 *P! 465 #ampak 465 P+li+ 4 5 "ainnya$777.

$en.a!+t Da)ulu (Ta)un) 4 2 5 &asir%>em+rrh+id 4 2 5 .atu =injal % Saluran 3emih 4 2 5 .atu ginjal%saluran kemih 4 2 5 >ernia 4 2 5 !yph+id 4 2 5 .atu empedu 4 2 5 !i1us abd+minalis 4 2 5 Ulkus <entrikuli 4 2 5 IS3 4 2 5 Patah tulang 4 2 5 "uka bakar "ain2lain : R+,a.at Keluar0a 4 2 5 /perasi 4 2 5 3e0elakaan 4 2 5 Appendisitis 4 2 5 !um+r 4 2 5 Penyakit Pr+stat 4 2 5 *iare 3r+nis 4 2 5 *4 2 5 3elainan k+ngenital 4 2 5 #+litis 4 2 5 !etanus 4 2 5 ;+l<ulus 4 2 5 >epatitis 4 2 5 8istel 4 2 5 Struma tir+id 4 2 5 Penyakit jantung bawaan 4 2 5 Perdarahan +tak 4 2 5 =astritis 4 2 5 >ipertensi 4 2 5 Penyakit pembuluh darah 4 2 5 Abses hati

>ubungan 3akek Nenek

[Type text]

Umur 4tahun5 2 2

Jenis 3elamin

3eadaan 3esehatan -eninggal -eninggal

Penyebab -eninggal !idak ingat !idak ingat

Page 3

Ayah Ibu Saudara Anak Anak

?@ ?9 4@ ,2 ,'

"aki laki Perempuan "aki2laki "aki2laki Perempuan

Sehat -eninggal Sehat Sehat Sehat

3anker payudara

A/a!a) Keluar0a 8Kera at 'an0 %en/er+ta-

Penyakit Alergi Asma !uberkul+sis Arthritis ematisme >ipertensi Jantung =injal "ambung

Aa 2 2 2 2 2 2 2 2 2

!idak

>ubungan

ANA%NESIS SISTE% Kul+t 4 2 5 .isul 4 2 5 3uku Ke7ala 4 2 5 !rauma 4 2 5 Sink+p %ata 4 2 5 Nyeri 4 2 5 Sekret 4 2 5 3uning % Ikterus Tel+n0a 4 2 5 Nyeri 4 2 5 Sekret 4 2 5 !initus
[Type text] Page 4

425

ambut

4 2 5 3eringat malam 4 2 5 Sian+sis

4 2 5 3uning % Ikterus

4 2 5 Sakit kepala 4 2 5 Nyeri pada sinus

425

adang

4 2 5 =angguan penglihatan 4 2 5 3etajaman penglihatan 4 2 5 =angguan pendengaran 4 2 5 3ehilangan pendengaran

&+/un0 425 hinn+rhea 4 2 5 =ejala penyumbatan 4 2 5 =angguan pen0iuman 4 2 5 Bpistaksis 4 2 5 .enda asing 41+reign b+dy5 4 2 5 Nyeri 4 2 5 Sekret 4 2 5 !rauma %ulut 4 2 5 .ibir 4 2 5 =usi Ten00oro!an 4 2 5 Nyeri tengg+r+kan Le)er 4 2 5 .enj+lan Da/a (Jantun0 8 $aru) 4 2 5 Sesak napas 4 2 5 .atuk 4 2 5 Nyeri dada A /o(en (La( un0 8 U*u*) 4 2 5 -ual 4 2 5 *iare 4 2 5 Nyeri epigastrium 4 2 5 !inja berdarah 4 2 5 .enj+lan Saluran Ke(+) 8 Alat !ela(+n 4 2 5 *isuria 4 2 5 >esistan0y 4 2 5 3en0ing batu
[Type text] Page 5

4 2 5 "idah 4 2 5 -uk+sa

4 2 5 Perubahan suara

4 2 5 Nyeri leher

4 2 5 -engi 4 2 5 .atuk darah 4 2 5 .erdebar2debar 4 2 5 -untah 4 2 5 3+nstipasi 4 2 5 Nyeri k+lik 4 2 5 !inja berwarna dempul

4 2 5 >ematuria 4 2 5 N+kturia 4 2 5 Urgen0y 4 2 5 3+lik 4 2 5 etensi+ urin Katane(+a 4 2 5 "euk+rea &a+/ >aid terakhir : ,4 8ebruari 2',4 4@ hari 5 Jumlah dan lamanya 4 teratur5 !eratur%tidak 465 Nyeri 425 =angguan haid 425 =ejala klimakterium 425 Pas0a men+p+use Sara6 /an Otot 4 2 5 iwayat trauma E!*tre(+ta* 4 2 5 .engkak 4 2 5 Nyeri 4 2 5 *e1+rmitas 4 2 5 Sian+sis 4 2 5 Nyeri 4 2 5 .engkak 4 2 5 Perdarahan 4 2 5 "ain2lain

#ERAT #ADAN .erat badan rata2rata 43g5 .erat tertinggi 43g5 .erat badan sekarang 43g5 !etap
[Type text]

: (C kg : @'kg : (9 kg 425
Page 6

!urun Naik III. STATUS 9ENERALIS Kea/aan u(u( Ke*a/aran Tan/a3tan/a :+tal

465 425

: tampak sakit sedang : 0+mp+s mentis : !*: ,2'%C' : 22:%menit N: CC: %menit S: 9@$(+#

Ke7ala %ata Tel+n0a &+/un0 Ten00oro!an 9+lut Le)er T)ora; $aru37aru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantun0 Inspeksi Palpasi Perkusi

: n+rm+0ephali : k+njungti<a anemis 2$ sklera ikterik 2 : n+rm+tia$ tidak ada sekret$ membran timpani utuh$ re1leks 0ahaya 6 : n+rm+septa$ tidak ada de<iasi$ tidak ada sekret : !,2!,$ 1aring tidak hiperemis : baik$ gigi geligi lengkap$ tidak ada karies : 3=. dan tir+id tidak teraba membesar

: .entuk n+rmal$ pergerakan simetris : 8remitus kiri dan kanan sama : S+n+r di kedua lapang paru : Suara na1as <esikuler$ +nkhi 425$ &heeDing 425

: .entuk n+rmal$ tidak terlihat i0tus 0+rdis : !eraba iktus 0+rdis : .atas kanan : sela iga ;I$ linea sternalis kanan. .atas kiri .atas atas : sela iga ;$ ,0m sebelah lateral linea midka<ikularis kiri. : sela iga II$ linea parasternal kiri.

Auskultasi
[Type text]

: .unyi jantung I2II murni reguler$ =all+p 425$ -urmur 425.

Page 7

A /o(en Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi >ati "impa =injal : bentuk rata : bising usus n+rmal : timpani$ #;A 425 : nyeri tekan 425 : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba

Alat !ela(+n 4atas indikasi5 : !idak dilakukan karena tidak ada indikasi. E!*tre(+ta* : !+nus : N+rm+t+nus -assa : N+rmal 4n+rm+tr+1i5 Sendi : N+rmal Akral hangat:
+ + +

Sens+ri :

6 6

6 6

Sens
+

3ekuatan :

6( 6(

6( 6(

#yan+sis : 2 2 2 3

Bdema :

E E

E E

[Type text]

Page 8

Re6le!* e1leks !end+n .isep !risep Patela A0hiles 3remaster e1leks Pat+l+gis Kanan P+siti1 P+siti1 P+siti1 P+siti1 P+siti1 !idak dilakukan !idak dilakukan K+r+ P+siti1 P+siti1 P+siti1 P+siti1 P+siti1 !idak dilakukan !idak dilakukan

IV.

STATUS LOKALIS

2 egi+ -ammae *e:tra Inspeksi : Payudara kiri dan kanan asimetris. !ampak benj+lan di payudara kanan pada kuadran lateral$ kulit payudara pada benj+lan kemerahan$ tampak mengkilat dan tegang$ retraksi papilla mammae ke arah benj+lan$ tampak ulserasi$ tampak tanda radang. Palpasi : .erbentuk bulat$ k+nsistensi keras$ batas tidak jelas$ m+bile$ melekat ter1iksir pada kulit lepas dari dasar dinding dada$ tidak ada nyeri tekan. *engan pemijitan pada papilla mamae tidak ada keluar 0airan. 2 egi+ -ammae Sinistra Inspeksi : tidak tampak benj+lan$ warna kulit sama dengan sekitar$ tidak ada retraksi papilla mammae$ tidak ada ulserasi Palpasi : !idak teraba massa%benj+lan. 2 egi+ Aksila *e:tra : Inspeksi : !idak tampak benj+lan dan ulserasi.
[Type text] Page 9

Palpasi : !idak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benj+lan. 2 egi+ Aksila Sinistra : Inspeksi : !idak tampak benj+lan dan ulserasi. Palpasi : !idak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benj+lan. 2 egi+ suprakla<ikuler de:tra dan sinistra Inspeksi : !idak tampak benj+lan dan ulserasi. Palpasi : !idak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benj+lan.
V. $E%ERIKSAAN $ENUNJAN9 $e(er+!*aan /ara) &e(atolo0+ >em+gl+bin 4>b5 "euk+sit >emat+krit !r+mb+sit 3reatinin Ureum =*S !9 t+tal !S> 8!24 Blektr+lit: Na 3 #l ,4, 9$@9 ,'@ ,942,4@ 9$424$( )@2,'C mm+l%l mm+l%l mm+l%l &a*+l ,9$( (.,'' 4' 2').''' '$( ,? ,,2 ,$4, ,$2, ?$C? N+la+ nor(al ,9$( F ,?$( 4.,'' F ,'.)'' 4, F (9 ,C2.'''2 9@).''' '$42$'? ,?249 G2'' '$)222$99 '$2(2( )22' Satuan g%d" %u" H %u" mg%dl mg%dl mg%dl nm+l%l uIu%ml Pm+l%l

Tu(or %ar!er
[Type text] Page 10

#a ,(29 Ra/+olo0+

: 9(.@ U%m"

(< 31.3 U/mL (MEIA))

Pemeriksaan 1+t+ +ntgen !h+ra: pulm+nal kanan dan kiri n+rmal$ bentuk dan ukuran jantung n+rmal$ #! G('H

VI. RIN9KASAN (RESU%E8SAILENT FEATURES) Se+rang perempuan berusia 4, tahun datang dengan keluhan ada massa di payudara kanan didekat papilla mammae yang semakin memberat selama , tahun. .enj+lan tersebut teraba keras$ dapat digerakan$ bila ditekan tidak terasa nyeri dan semakin membesar seiring waktu. *emam$ pusing$ mual$ dan muntah disangkal. Pemeriksaan 8isik : 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 !eraba massa di payudara kanan .isa digerakkan$ keras !idak terdapat nyeri tekan >em+gl+bin "euk+sit >emat+krit !r+mb+sit 3reatinin Ureum ,9$( (.,'' 4' 2').''' '$( ,? 2 3 9$@9 2 #l ,'@

Pemeriksaan "ab+rat+rium :

Blektr+lit : 2 Na ,4, #a ,(29 : 9(.@ U%m"

!um+r -arker :

VII. DIA9NOSIS KERJA Tu(or %a((ae De;tra *asar diagn+sis :

[Type text]

Page 11

-assa padat$ bisa digerakan$ keras$ tidak terasa nyeri yang semakin membesar pada payudara kanan.

VIII. DIA9NOSIS DEFERENSIAL 2 8ibr+ Aden+ma -ammae 48A-5 *asar diagn+sis: massa padat bisa digerakan$ berbatas jelas. I<. $ENATALAKSANAAN %e/+!a(ento*a2 Non3(e/+!a(ento*a2 2 Insisi bi+psy mammae de:tra 4tanggal , -aret 2',4 jam 'C.''5 .edrest o !irah baring o -enenangkan pasien
o o o o

E/u!a*+-

*iet tinggi serat setelah +perasi agar .A. lan0ar Jaga p+la makan dan jangan stress Usahakan untuk menghindari akti<itas yang berat Jangan banyak berdiri atau melakukan akti<itas yang membuat ke0apekan.

<.

RENCANA $E%ERIKSAAN LANJUTAN ,. >emat+l+gi rutin 4>b$ >t$ "euk+sit$ tr+mb+sit5

<I. $RO9NOSIS 2 2 2 ;itam : ad b+nam 8ungsi+nam : ad malam Sanati+nam : ad b+nam

<II. FOLLOW U$ S/AP tanggal 2 -aret jam ,9.4( 4p+st +perasi5

[Type text] Page 12

S: Nyeri pada bekas luka +perasi. Pusing$ mual$ dan muntah disangkal +s. O- 3eadaan umum : baik 3esadaran : 0+mp+s mentis !* : ,9'%C' mm>g N : C) :%menit A- P+st +perati1 hari pertama. $- /s rawat inap dahulu selama satu hari untuk dilihat perkembangannya. : 2' :%menit Suhu : 9@$C derajat #el0ius

[Type text]

Page 13