INTERAKSI ANTIDIABETIK ORAL

I. PENDAHULUAN Diabetes mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat,lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas, atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin. Jika kekurangan produksi insulin atau terdapat resistensi insulin maka kadar glukosa dalam darah akan meninggi (melebihi nilai normal). Insulin adalah suatu at yang dihasilkan oleh sel beta pankreas. Insulin diperlukan agar glukosa dapat memasuki sel tubuh, di mana gula tersebut kemudian dipergunakan sebagai sumber energi. Jika tidak ada insulin, atau jumlah insulin tidak memadai, atau jika insulin tersebut !a!at , maka glukosa tidak dapat memasuki sel dan tetap berada di darah dalam jumlah besar. "enyakit diabetes melitus atau ken!ing manis disebabkan oleh multifaktor, keturunan merupakan salah satu faktor penyebab. #elain keturunan masih diperlukan faktor-faktor lain yang disebut faktor pen!etus, misalnya adanya infeksi $irus tertentu, pola makan yang tidak sehat, stres, makan obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar gula darah dan sebagainya. %ejala penyakit ken!ing manis sangat ber$ariasi, dapat timbul se!ara perlahan-lahan hingga penderita tidak menyadari terdapatnya perubahan dan baru dapat ditemukan pada saat pemeriksaan penyaring atau pemeriksaan untuk penyakit lain. &etapi gejala-gejala diabetes dapat juga timbul mendadak se!ara dramatis sekali. %ejala-gejala umum yang dapat ditemukan pada penderita ken!ing manis adalah sebagai berikut'rasa haus yang berlebihan, sering ken!ing terutama pada malam hari, berat badan turun dengan !epat, !epat merasa lapar,timbul kelemahan tubuh, kesemutan pada jari tangan dan kaki, gatal-gatal, penglihatan jadi kabur, luka atau bisul yang sukar sembuh dan keputihan. II. KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS (lasifikasi diabetes melitus mengalami perkembangan dan perubahan dari )aktu ke )aktu. Dahulu diabetes diklasifikasikan berdasarkan )aktu mun!ulnya (time of onset). Diabetes yang mun!ul sejak masa kanak-kanak disebut *ju$enile diabetes+, sedangkan yang baru mun!ul setelah seseorang berumur di atas ,- tahun disebut sebagai *adult diabetes+. .amun klasifikasi ini sudah tidak layak dipertahankan lagi, sebab banyak sekali kasus-kasus diabetes yang mun!ul pada usia /0-12 tahun, yang menimbulkan kebingungan untuk mengklasifikasikannya. "ada tahun 3245, 6D6 (6meri!an Diabetes 6sso!iation) mengajukan rekomendasi mengenai standarisasi uji toleransi glukosa dan mengajukan istilah-istilah Pre-diabetes, Suspected Diabetes, Chemical atau Latent Diabetes dan Overt Diabetes untuk pengklasifikasiannya. 7ritish Diabetes 6sso!iation (7D6) mengajukan istilah yang berbeda, yaitu Potential Diabetes, Latent Diabetes, Asymptomatic atau Sub-clinical Diabetes, dan Clinical Diabetes. 89: pun telah beberapa kali mengajukan klasifikasi diabetes melitus. "ada tahun 324- 89: mengajukan beberapa istilah dalam pengklasifikasian diabetes, antara lain Childhood Diabetics, Young Diabetics, Adult Diabetics dan Elderly Diabetics. "ada tahun 3250 89: mengemukakan klasifikasi baru diabetes melitus memperkuat rekomendasi .ational Diabetes Data %roup pada tahun 32;2 yang mengajukan / tipe utama diabetes melitus, yaitu < nsulin-Dependent Diabetes !ellitus" # DD!$ disebut juga Diabetes Melitus &ipe 3 dan < %on- nsulin-Dependent Diabetes !ellitus" #% DD!$ yang disebut juga Diabetes Melitus &ipe /. "ada tahun 325- 89: mengajukan re$isi klasifikasi dan tidak lagi menggunakan terminologi DM &ipe 3 dan /, namun tetap mempertahankan istilah < nsulin-Dependent Diabetes !ellitus" # DD!$ dan <%on- nsulin-Dependent Diabetes !ellitus" #% DD!$ , )alaupun ternyata dalam publikasi-publikasi 89: selanjutnya istilah DM &ipe 3 dan / tetap mun!ul. Disamping dua tipe utama diabetes melitus tersebut, pada klasifikasi tahun 3250 dan 325- ini 89: juga menyebutkan 1 kelompok diabetes lain yaitu Diabetes &ipe Lain, &oleransi %lukosa &erganggu atau mpaired &lucose 'olerance # &'$ dan Diabetes Melitus %estasional atau %estational Diabetes Melitus (%DM). "ada re$isi klasifikasi tahun 325- 89: juga mengintroduksikan satu tipe diabetes yang disebut Diabetes Melitus terkait Malnutrisi atau !alnutrition-related Diabetes !ellitus #!(D!$) (lasifkasi ini akhirnya juga dianggap kurang tepat dan membingungkan sebab banyak kasus .IDDM (.on-InsulinDependent Diabetes Mellitus) yang ternyata juga memerlukan terapi insulin. #aat ini terdapat ke!enderungan untuk melakukan pengklasifikasian lebih berdasarkan etiologi penyakitnya.

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 1of 37

Tabel 1. Klasifikasi Diabetes Mellitus Berdasarkan Eti l !in"a #ADA$ %&&'( 1 Diabetes Mellitus Ti)e 1' Destruksi sel = umumnya menjurus ke arah defisiensi insulin absolut 6. Melalui proses imunologik (:toimunologik) 7. Idiopatik Diabetes Mellitus Ti)e % 7er$ariasi, mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin Diabetes Mellitus Ti)e Lain 6. Defek genetik fungsi sel = ' > kromosom 3/, 9.?-3 @ (dahulu disebut M:DA 1), > kromosom ;, glukokinase (dahulu disebut M:DA /) > kromosom /0, 9.?-, @ (dahulu disebut M:DA 3) > D.6 mitokondria 7. Defek genetik kerja insulin B. "enyakit eksokrin pankreas' > "ankreatitis > &raumaC"ankreatektomi > .eoplasma > Cistic *ibrosis > 9emokromatosis > "ankreatopati fibro kalkulus D. Dndokrinopati' 3. 6kromegali /. #indroma Cushing 1. ?eokromositoma ,. 9ipertiroidisme D. Diabetes karena obatC at kimia' %lukokortikoid, hormon tiroid, asam nikotinat, pentamidin, $a!or, tia id, dilantin, interferon ?. Diabetes karena infeksi %. Diabetes Imunologi (jarang) 9. #idroma genetik lain' #indroma Do+n, ,line-elter, 'urner, .untington, Chorea, Prader /illi Diabetes Mellitus +estasi nal Diabetes mellitus yang mun!ul pada masa kehamilan, umumnya bersifat sementara, tetapi merupakan faktor risiko untuk DM &ipe / Pra-diabetes. 6. *& # mpaired *asting &lucose$ E %"& (%lukosa "uasa &erganggu) 7. &' # mpaired &lucose 'olerance$ E &%& (&oleransi %lukosa &erganggu)

'

* ,

III. ETI/L/+I dan PAT/FISI/L/+I A. Diabetes Mellitus Ti)e 1 Diabetes tipe ini merupakan diabetes yang jarang atau sedikit populasinya, diperkirakan kurang dari --30F dari keseluruhan populasi penderita diabetes. %angguan produksi insulin pada DM &ipe 3 umumnya terjadi karena kerusakan sel-sel = pulau Langerhans yang disebabkan oleh reaksi otoimun. .amun ada pula yang disebabkan oleh berma!am-ma!am $irus, diantaranya $irus Bo!ksakie, Gubella, BMHirus, 9erpes, dan lain sebagainya. 6da beberapa tipe otoantibodi yang dihubungkan dengan DM &ipe 3, antara lain IBB6 (Islet Bell Bytoplasmi! 6ntibodies), IB#6 (Islet !ell surfa!e antibodies), dan antibodi terhadap %6D (glutami! a!id de!arboIylase). IBB6 merupakan otoantibodi utama yang ditemukan pada penderita DM &ipe 3. 9ampir 20F penderita DM &ipe 3 memiliki IBB6 di dalam darahnya. Di dalam tubuh non-diabetik, frekuensi IBB6 hanya 0,--,F. :leh sebab itu, keberadaan IBB6 merupakan prediktor yang !ukup akurat untuk DM &ipe 3. IBB6 tidak spesifik untuk sel-sel = pulau Langerhans saja, tetapi juga dapat dikenali oleh sel-sel lain yang terdapat di pulau Langerhans. #ebagaimana diketahui, pada pulau Langerhans kelenjar pan!reas terdapat beberapa tipe sel, yaitu sel =, sel @ dan sel J. #el-sel = memproduksi insulin, sel-sel @ memproduksi glukagon, sedangkan sel-sel J memproduksi hormon somatostatin. .amun demikian, nampaknya serangan otoimun se!ara selektif menghan!urkan sel-sel =. 6da beberapa anggapan yang menyatakan bah)a tingginya titer IBB6 di dalam tubuh penderita DM &ipe 3 justru merupakan respons terhadap kerusakan sel-sel = yang terjadi, jadi lebih merupakan akibat, bukan penyebab terjadinya kerusakan sel-sel = pulau Langerhans. 6pakah merupakan penyebab atau akibat, namun titer IBB6 makin lama makin menurun sejalan dengan perjalanan penyakit. :toantibodi terhadap antigen permukaan sel atau Islet Bell #urfa!e 6ntibodies (IB#6) ditemukan pada sekitar 50F penderita DM &ipe 3. #ama seperti IBB6, titer IB#6 juga makin menurun sejalan dengan lamanya )aktu. 7eberapa penderita DM &ipe / ditemukan positif IB#6. :toantibodi terhadap en im glutamat dekarboksilase (%6D) ditemukan pada hampir 50F pasien yang baru didiagnosis sebagai positif menderita DM &ipe 3. #ebagaimana halnya IBB6 dan IB#6, titer antibodi anti-%6D juga makin lama makin menurun sejalan dengan perjalanan penyakit. (eberadaan antibodi anti-%6D merupakan prediktor kuat untuk DM &ipe 3, terutama Gabungan IO ekstensi 2007/ page 2of 37

pada populasi risiko tinggi. Disamping ketiga otoantibodi yang sudah dijelaskan di atas, ada beberapa otoantibodi lain yang sudah diidentifikasikan, antara lain I66 (6nti- Insulin 6ntibody). I66 ditemukan pada sekitar ,0F anak-anak yang menderita DM &ipe 3. I66 bahkan sudah dapat dideteksi dalam darah pasien sebelum onset terapi insulin. Destruksi otoimun dari sel-sel = pulau Langerhans kelenjar pan!reas langsung mengakibatkan defisiensi sekresi insulin. Defisiensi insulin inilah yang menyebabkan gangguan metabolisme yang menyertai DM &ipe 3. #elain defisiensi insulin, fungsi sel-sel @ kelenjar pankreas pada penderita DM &ipe 3 juga menjadi tidak normal. "ada penderita DM &ipe 3 ditemukan sekresi glukagon yang berlebihan oleh sel-sel @ pulau Langerhans. #e!ara normal, hiperglikemia akan menurunkan sekresi glukagon, namun pada penderita DM &ipe 3 hal ini tidak terjadi, sekresi glukagon tetap tinggi )alaupun dalam keadaan hiperglikemia. 9al ini memperparah kondisi hiperglikemia. #alah satu manifestasi dari keadaan ini adalah !epatnya penderita DM &ipe 3 mengalami ketoasidosis diabetik apabila tidak mendapat terapi insulin. 6pabila diberikan terapi somatostatin untuk menekan sekresi glukagon, maka akan terjadi penekanan terhadap kenaikan kadar gula dan badan keton. #alah satu masalah jangka panjang pada penderita DM &ipe 3 adalah rusaknya kemampuan tubuh untuk mensekresi glukagon sebagai respon terhadap hipoglikemia. 9al ini dapat menyebabkan timbulnya hipoglikemia yang dapat berakibat fatal pada penderita DM &ipe 3 yang sedang mendapat terapi insulin. 8alaupun defisiensi sekresi insulin merupakan masalah utama pada DM &ipe 3, namun pada penderita yang tidak dikontrol dengan baik, dapat terjadi penurunan kemampuan sel-sel sasaran untuk merespons terapi insulin yang diberikan. 6da beberapa mekanisme biokimia yang dapat menjelaskan hal ini, salah satu diantaranya adalah, defisiensi insulin menyebabkan meningkatnya asam lemak bebas di dalam darah sebagai akibat dari lipolisis yang tak terkendali di jaringan adiposa. 6sam lemak bebas di dalam darah akan menekan metabolisme glukosa di jaringan-jaringan perifer seperti misalnya di jaringan otot rangka, dengan perkataan lain akan menurunkan penggunaan glukosa oleh tubuh. Defisiensi insulin juga akan menurunkan ekskresi dari beberapa gen yang diperlukan sel-sel sasaran untuk merespons insulin se!ara normal, misalnya gen glukokinase di hati dan gen %LK&, (protein transporter yang membantu transpor glukosa di sebagian besar jaringan tubuh) di jaringan adiposa. B. Diabetes Mellitus Ti)e % Diabetes &ipe / merupakan tipe diabetes yang lebih umum, lebih banyak penderitanya dibandingkan dengan DM &ipe 3. "enderita DM &ipe / men!apai 20-2-F dari keseluruhan populasi penderita diabetes, umumnya berusia di atas ,- tahun, tetapi akhir-akhir ini penderita DM &ipe / di kalangan remaja dan anak-anak populasinya meningkat. Dtiologi DM &ipe / merupakan multifaktor yang belum sepenuhnya terungkap dengan jelas. ?aktor genetik dan pengaruh lingkungan !ukup besar dalam menyebabkan terjadinya DM tipe /, antara lain obesitas, diet tinggi lemak dan rendah serat, serta kurang gerak badan. :besitas atau kegemukan merupakan salah satu faktor pradisposisi utama. "enelitian terhadap men!it dan tikus menunjukkan bah)a ada hubungan antara gen-gen yang bertanggung ja)ab terhadap obesitas dengan gen-gen yang merupakan faktor pradisposisi untuk DM &ipe /. 7erbeda dengan DM &ipe 3, pada penderita DM &ipe /, terutama yang berada pada tahap a)al, umumnya dapat dideteksi jumlah insulin yang !ukup di dalam darahnya, disamping kadar glukosa yang juga tinggi. Jadi, a)al patofisiologis DM &ipe / bukan disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, tetapi karena sel-sel sasaran insulin gagal atau tak mampu merespon insulin se!ara normal. (eadaan ini la im disebut sebagai *Gesistensi Insulin+. Gesistensi insulin banyak terjadi di negara-negara maju seperti 6merika #erikat, antara lain sebagai akibat dari obesitas, gaya hidup kurang gerak (sedentary), dan penuaan. Disamping resistensi insulin, pada penderita DM &ipe / dapat juga timbul gangguan sekresi insulin dan produksi glukosa hepatik yang berlebihan. .amun demikian, tidak terjadi pengrusakan sel-sel = Langerhans se!ara otoimun sebagaimana yang terjadi pada DM &ipe 3. Dengan demikian defisiensi fungsi insulin pada penderita DM &ipe / hanya bersifat relatif, tidak absolut. :leh sebab itu dalam penanganannya umumnya tidak memerlukan terapi pemberian insulin. #el-sel = kelenjar pankreas mensekresi insulin dalam dua fase. ?ase pertama sekresi insulin terjadi segera setelah stimulus atau rangsangan glukosa yang ditandai dengan meningkatnya kadar glukosa darah, sedangkan sekresi fase kedua terjadi sekitar /0 menit sesudahnya. "ada a)al perkembangan DM &ipe /, sel-sel = menunjukkan gangguan pada sekresi insulin fase pertama, artinya sekresi insulin gagal mengkompensasi resistensi insulin 6pabila tidak ditangani dengan baik, pada perkembangan penyakit selanjutnya penderita DM &ipe / akan mengalami kerusakan sel-sel = pankreas yang terjadi se!ara progresif, yang seringkali akan mengakibatkan defisiensi insulin, sehingga akhirnya penderita memerlukan insulin eksogen. "enelitian mutakhir menunjukkan bah)a pada penderita DM &ipe / umumnya ditemukan kedua faktor tersebut, yaitu resistensi insulin dan defisiensi insulin. 7erdasarkan uji toleransi glukosa oral, penderita DM &ipe / dapat dibagi menjadi , kelompok' a.(elompok yang hasil uji toleransi glukosanya normal b.(elompok yang hasil uji toleransi glukosanya abnormal, disebut juga Diabetes (imia #Chemical Diabetes$ Gabungan IO ekstensi 2007/ page 3of 37

!.(elompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa minimal (kadar glukosa plasma puasa L 3,0 mgCdl) d.(elompok yang menunjukkan hiperglikemia puasa tinggi (kadar glukosa plasma puasa M 3,0 mgCdl). 0. Diabetes Mellitus +estasi nal Diabetes Mellitus %estasional (&D!E&estational Diabetes !ellitus) adalah keadaan diabetes atau intoleransi glukosa yang timbul selama masa kehamilan, dan biasanya berlangsung hanya sementara atau temporer. #ekitar ,--F )anita hamil diketahui menderita &D!, dan umumnya terdeteksi pada atau setelah trimester kedua. Diabetes dalam masa kehamilan, )alaupun umumnya kelak dapat pulih sendiri beberapa saat setelah melahirkan, namun dapat berakibat buruk terhadap bayi yang dikandung. 6kibat buruk yang dapat terjadi antara lain malformasi kongenital, peningkatan berat badan bayi ketika lahir dan meningkatnya risiko mortalitas perinatal. Disamping itu, )anita yang pernah menderita &D! akan lebih besar risikonya untuk menderita lagi diabetes di masa depan. (ontrol metabolisme yang ketat dapat mengurangi risiko-risiko tersebut. D. Pra-diabetes "ra-diabetes adalah kondisi dimana kadar gula darah seseorang berada diantara kadar normal dan diabetes, lebih tinggi dari pada normal tetapi tidak !ukup tinggi untuk dikatagorikan ke dalam diabetes tipe /. "enderita pradiabetes diperkirakan !ukup banyak, di 6merika diperkirakan ada sekitar ,3 juta orang yang tergolong pra-diabetes, disamping 35,/ orang penderita diabetes (perkiraan untuk tahun /000). Di Indonesia, angkanya belum pernah dilaporkan, namun diperkirakan !ukup tinggi, jauh lebih tinggi dari pada penderita diabetes. (ondisi pra-diabetes merupakan faktor risiko untuk diabetes, serangan jantung dan stroke. 6pabila tidak dikontrol dengan baik, kondisi pra-diabetes dapat meningkat menjadi diabetes tipe / dalam kurun )aktu -30 tahun. .amun pengaturan diet dan olahraga yang baik dapat men!egah atau menunda timbulnya diabetes. 6da dua tipe kondisi pra-diabetes, yaitu' Impaired Fasting Glucose (IFG)$ yaitu keadaan dimana kadar glukosa darah puasa seseorang sekitar 300-3/- mgCdl (kadar glukosa darah puasa normal' L300 mgCdl), atau Impaired Glucose Tolerance (IGT) atau T leransi +luk sa Ter!an!!u #T+T( , yaitu keadaan dimana kadar glukosa darah seseorang pada uji toleransi glukosa berada di atas normal tetapi tidak !ukup tinggi untuk dikatagorikan ke dalam kondisi diabetes. I1. PEN++/L/N+AN ANTIDIABETIK /2AL3HIP/+LIKEMIK /2AL 7erdasarkan mekanisme kerjanya, obat-obat hipoglikemik oral dapat dibagi menjadi - golongan, yaitu' 1. + l n!an Sulf nilurea 7ekerja dengan !ara merangsang sekresi insulin di pankreas sehingga hanya efektif bila sel beta pankreas masih dapat berproduksi. &erdapat beberapa jenis sulfonilurea yang tidak terlalu berbeda dalam efekti$itasnya. "erbedaan terletak pada farmakokinetik dan lama kerja. &ermasuk dalam golongan ini adalah' (lorpropamid, %lika id, %libenklamid, %lipi id, %likuidon, %limepirid, &ola alim dan &olbutamid. 9al-hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan obat golongan ini ' a. %olongan sulfonil urea !enderung meningkatkan berat badan. b. "enggunaannya harus hati-hati pada pasien usia lanjut, gangguan fungsi hati dan ginjal. (lorpropamid dan glibenklamid tidak dianjurkan untuk pasien usia lanjut dan pasien insufisiensi ginjal. "ada pasien insufisiensi ginjal dapat digunakan glikuidon, glikla id atau tolbutamid yang kerjanya singkat. !. 8anita menyusui, porfiria dan ketoasidosis merupakan kontraindikasi bagi pemberian sulfonilurea. juga diperlukan pada keadaan kehamilan. e. Dfek samping, umumnya ringan dan frekuensinya rendah diantaranya gejala saluran !erna dan sakit kepala. %ejala hematologik termasuk trombositopenia, agrunolositosis dan anemia aplastik dapat terjadi tetapi jarang sekali. 9ipoglikemi dapat terjadi bila dosis tidak tepat atau diet terlalu ketat, juga pada gangguan fungsi hatiCginjal atau pada orang usia lanjut. 9ipoglikemia sering ditimbulkan oleh 6D: kerja lama. f. Interaksi, banyak obat yang berinteraksi dengan sulfonilurea sehingga risiko terjadinya hipoglikemia dapat meningkat. obat. g. Dosis, sebaiknya dimulai dengan dosis lebih rendah dengan 3 kali pemberian, dosis dinaikkan sesuai dengan respons terhadap d. Insulin kadang-kadang diperlukan bila timbul keadaan patologis tertentu seperti infark miokard, infeksi, koma dan trauma. Insulin

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 4of 37

%. + l n!an Bi!uanid 7ekerja dengan !ara menghambat glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan glukosa di jaringan. &ermasuk dalam golongan ini adalah Metformin, ?enformin, 7uformin. Dfek samping yang sering terjadi (/0F dari pemakai obat) adalah gangguan saluran !erna seperti anoreksia, mual, muntah, rasa tidak enak di abdomen dan diare. '. + l n!an anal ! Me!litinid 7ekerja dengan !ara mengikat reseptor sulfonilurea dan menutup 6&" -sensitive potassium chanel. Aang termasuk dalam golongan ini adalah Gepaglinid. *. + l n!an T4ia5 lidindi n 7ekerja dengan !ara meningkatkan sensiti$itas jaringan perifer terhadap insulin. 7erikatan dengan ""6GN (peroIisome proliferators a!ti$ated re!eptor-gamma) di otot, jaringan lemak, dan hati untuk menurunkan resistensi insulin. %olongan ini merupakan golongan baru dari 6D:. &ermasuk kedalam golongan ini adalah "ioglita one, Gosiglita one. ,. + l n!an )en!4a6bat al)4a!luk sidase Aang termasuk dalam golongan ini adalah 6karbosa dan Miglitol yang bekerja dengan !ara menghambat alphaglukosidase yang mengubah diCpolisakarida menjadi monosakarida, sehingga memperlambat dan menghambat penyerapan karbohidrat. Tabel %.Pen!! l n!an bat 4i) !like6ik ral + l n!an #ulfonilurea 0 nt 4 Sen"a7a (lorpropamid %libenklamida %lipi ida %lika ida %limepirida %likuidon &ola alim &olbutamid Metformin ?enformin 7uformin Gepaglinid Mekanis6e Ker8a Merangsang sekresi insulin di kelenjar pankreas, sehingga hanya efektif pada penderita diabetes yang sel-sel = pankreasnya masih berfungsi dengan baik

7iguanida

Meglitinid

7ekerja langsung pada hati (hepar),menghambat glukoneogenesis di hati dan meningkatkan penggunaan glukosa di jaringan. 7ekerja dengan !ara mengikat reseptor sulfonilurea dan menutup 6&"-sensitive potassium chanel. Meningkatkan kepekaan tubuhCsensiti$itas terhadap insulin di jaringan perifer. 7erikatan dengan ""6GN (peroIisome proliferators a!ti$ated re!eptor-gamma) di otot, jaringan lemak, dan hati untuk menurunkan resistensi insulin Menghambat kerja en im alfaglukosidase yang mengubah diCpolisakarida menjadi monosakarida, sehingga memperlambat absorpsi glukosa kedalam darah

&ia olidindion

Gosiglita one "ioglita one

"enghambat en im alfaglukosidase

6karbosa Miglitol

1. TE2API K/MBINASI /BAT ANTIDIABETIK /2AL "ada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi dari beberapa obat anti diabetik oral (:D6) atau :D6 dengan insulin. (ombinasi yang umum adalah antara golongan sulfonilurea dengan biguanida. #ulfonilurea akan menga)ali dengan merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk senya)a biguanida bekerja efektif. (edua golongan obat antidiabetik oral ini memiliki efek terhadap sensiti$itas reseptor insulin, sehingga kombinasi keduanya mempunyai efek saling menunjang. "engalaman menunjukkan bah)a kombinasi kedua golongan ini dapat efektif pada banyak penderita diabetes yang sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri. Tabel '.Tera)i K 6binasi /bat Anti Diabetik /ral

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 5of 37

DGK% %lipi ideCMetformin generi!) (MetaglipR,

6H6IL67LD D:#6%D #&GD.%&9 /.- mgC/-0 mg, /.- mgC-00mg, - mgC-00 mg tablets 3./- mgC/-0 mg,/.-mgC-00mg, - mgC-00 mg tablets / mgC-00 mg, / mgC3000 mg, , mgC-00 mg, , mgC3000 mg tablet 3- mgC-00 mg, 3- mgC5-0 mg tablets 10 mgC/ mg, 10 mgC, mg tablets , mgC3mg, , mgC/ mg, , mgC, mg,5 mgC/ mg, 5 mgC, mg tablets -0 mgC-00 mg, -0 mgC3000 mg tablets

M6QIMKM D6ILA D:#D /0 mgC/000 mg per day /0 mgC/000 mg per day 5 mgC/000 mg per day ,- mgC/--0 mg per day 10 mgC, mg per day 5 mgC, mg per day

%lyburideC Metformin (%lu!o$an!eR, generi!) Gosiglita oneCMetformin (6$andametR) "ioglita oneCMetformin MetR)

(6!to"lus

"ioglita oneC%limepiride (Dueta!tR) Gosiglita oneC%limepiride (6$andarylR) #itagliptinCMetformin (JanumetR)

Interaksi bat Interaksi obat yang mungkin timbul dari pemakaian insulin dengan obat antidiabetik oral atau dengan obat yang lain dapat dilihat pada referensi yang lebih detil, misalnya 7.? terbaru, #tokleyOs Drug Intera!tions dan lain sebagainya. :bat-obat tersebut di ba)ah ini merupakan !ontoh obat-obat yang dapat meningkatkan kadar glukosa darah sehingga memungkinkan adanya kebutuhan peningkatan dosis insulin maupun obat antidiabetik oral yang diberikan. Tabel *./bat "an! da)at 6en"ebabkan 4i)er!like6ia 6lkohol (kronis) 6miodaron 6sparaginase PP 6ntipsikotik atipikal 7eta-agonis PP (afein Calcium channel bloc5ers 6 (ortikosteroid PPP #iklosporin PP Dia oIida PPP Dstrogen PPP ?entanil 6lfa-Interferon Laktulosa Litium P Diuretika tia ida PPP .iasin and asam nikotinat PP (ontrasepsi oral PP ?enotia in P ?enitoin PP 6mina simpatomimetik PP &eofilin "reparat &iroid P 6ntidepresan trisiklik

(eterangan (diadaptasi dari 0ressler and De*ron1o, 2334)' P kemungkinan bermakna se!ara klinis. #tudiClaporan terbatas atau bertentangan. PP bermakna se!ara klinis. #angat penting pada kondisi tertentu. PPP berpengaruh bermakna se!ara klinis. :bat atau senya)a-senya)a yang dapat meningkatkan risiko hipoglikemia se)aktu pemberian obat antidiabetik oral golongan sulfonilurea antara lain' insulin, alkohol, fenformin, sulfonamida, salisilat dosis besar, fenilbuta on, oksifenbuta on, Gabungan IO ekstensi 2007/ page 6of 37

dikumarol, kloramfenikol, senya)a-senya)a penghambat M6: (Mono 6min :ksigenase), guanetidin, steroida anabolik, fenfluramin, dan klofibrat. 9ormon pertumbuhan, hormon adrenal, tiroksin, estrogen, progestin dan glukagon bekerja berla)anan dengan efek hipoglikemik insulin. Disamping itu,beberapa jenis obat seperti guanetidin, kloramfenikol, tetrasiklin, salisilat,fenilbuta on, dan lain-lain juga memiliki interaksi dengan insulin, sehingga sebaiknya tidak diberikan bersamaan dengan pemberian insulin, paling tidak perlu diperhatikan dan diatur saat dan dosis pemberiannya apabila terpaksa diberikan pada periode yang sama. Tabel ,./bat "an! da)at 6en"ebabkan 4i) !like6ia 6setaminofen 6lkohol (akut) #teroid 6nabolik 7eta-blo!kers 7iguanida (lorokuin (lofibrat Disopiramida %uanetidin 9aloperidol Insulin Litium karbonat Inhibitor Monoamin oksidase .orfloIa!in "entamidin ?enobarbital ?enotia in "ra osin "ropoksifen (inin #alisilat #ulfonamida #ulfonilurea 6ntidepresant trisiklik

Dru!-Dru! Intera9ti ns 1. (lorpropamid $s alkohol efek disulfiram (efek antabuse) MK. proses perombakan en imatis dari alkohol di hati akan terhambat pada fase asetaldehid, sehingga jumlah asetaldehid dalam darah meningkat. Dfek yang terjadi berupa nyeri kepala, jantung berdebar, flushing, berkeringat. GI ' B/9-:9 B91B9: B91B::9 "eningkatan ini akan merangsang pelepasan prostaglandin. 2. #ulfonilurea $s akarbose meningkatkan efek hipoglikemi MK. sulfonilurea merangsang sel beta untuk melepaskan insulin yang selanjutnya akan merubah glukosa menjadi glikogen. Dengan adanya akarbose akan memperlambat absorbsi S penguraian disakarida menjadi monosakarida insulin MM daripada glukosa hipoglikema meningkat. 3. #ulfonilurea $s antasid absorbsi sulfonilurea meningkat MK. interaksi ini terjadi pada proses absorbsi, yaitu antasid akan meningkatkan p9 lambung. "eningkatan p9 ini akan meningkatkan kelarutan dari sulfonilurea sehingga absorbsinya dalam tubuh juga akan meningkat. 4. Insulin $s B"T glukosa darah meningkat MK. B"T akan menginakti$asi insulin dengan !ara mereduksi ikatan disulfida sehingga insulin tidak dapat bekerja. 5. #ulfonilurea $s #imetidin hipoglikemi MK. simetidin menghambat metabolisme sulfonilurea di hati sehingga efek dari sulfonilurea meningkat. 6. #ulfonilurea $s 6lupurinol hipoglikemi MM MK. 6lupurinol meningkatkan t3C/ dari klorpropamid. 9ipoglikemia dan koma dapat dialami oleh pasien yang mengkonsumsi gli!la ide dan alupurinol. 7. 6ntidiabetika $s #ulfonamida peningkatan efek hipoglikemia. MK. #ulfonamida dapat menggantikan posisi dari sulfonilurea dalam hal pengikatan pada protein dan plasma sehingga sulfonilurea dalam darah meningkat. 8. %emfibro il $s %limepirid hipoglikemi MM

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 7of 37

MK. %emfibro il menghambat metabolisme glimepirida pada sitokrom ",-0 dengan isoen im BA"/B2 yang merupakan perantara metabolisme dari glimepirida dan antidiabetika golongan sulfonilurea lainnya seperti glipi ida, glibenklamida S glikla ida sehingga efek hipoglikemi meningkat. 9. #ulfonilurea $s kloramfenikol hipoglikemi akut MK. kloramfenikol dapat menginhibisi en im di hati yang memetabolisme tolbutamid dan klorpropamid. 9al ini menyebabkan terjadinya akumulasi di dalam tubuh, )aktu paruh akan semakin panjang. 10. #ulfonilurea $s "robenesid hipoglikemi

MK. probenesid dapat mengurangi ekskresi renal dari sulfonilurea sehingga )aktu paruhnya semakin panjang. 11. #ulfonilurea $s (lofibrate efek sulfonilurea meningkat dengan adanya klofibrate.

MK. berdasarkan pemindahan sulfonilurea dari ikatan protein plasma, perubahan ekskresi ginjal dan penurunan resistensi insulin. 12. 6D: $s Diuretik &ia id meningkatkan kadar gula darah

MK. berdasarkan penghambatan pelepasan insulin oleh pankreas. 13. 6D: $s Ba !hannel bloker hiperglikemia

MK. menginhibisi sekresi insulin dan menghambat sekresi glukagon, terjadi perubahan ambilan glukosa dari hati dan sel-sel lain, kadar glukosa dalam darah meningkat mengikuti pengeluaran katekolamin sesudah terjadinya $asodilatasi, dan perubahan metabolisme pada glukosa. 14. &olbutamid $s #ulfipira one 9ipoglikemia MK. sulfipira one menghambat metabolisme tolbutamid di hati. 15. Gepaglinide $s (laritromisin (makrolida) efek repaglinide meningkat MK. (laritromisin menghambat metabolisme repaglinide dengan menginhibisi sitokrom ",-0 isoen im BA"16,. 16. 6D: $s ##GIs 9ipoglikemi MK. ?lu$oIamine menurunkan kliren dari tolbutamid dengan menghambat metabolismenya oleh sitokrom ",-0 isoen im BA"/B2, sehingga terjadi peningkatan kadar plasma. #ehingga efek hipoglikeminya meningkat. 17. "ioglita on $s kontrasepsi oral mengurangi komponen hormon sampai 10F, berpotensi mengurangi efekti$itas kontrasepsi.

MK. pioglita on menginduksi #istem sitokrom ",-0 isoform BA"16, yang merupakan bagian yang bertanggung ja)ab terhadap metabolisme kontrasepsi, oleh karena itu obat-obat yang lainnya yang dipengaruhi oleh sitokrom ",-0 juga dapat berinteraksi. 18. Gosiglita on $s .#6ID resiko edema meningkat.

MK. Gosiglita on S obat-obat .#6ID sama-sama sebabkan retensi !airan, sehingga kombinasi keduanya dapat meningkatkan resiko edema. 19. %libenklamid $s ?enilbuta on Dfek hipoglikemia glibenklamid diperpanjang.

MK. ?enilbuta on menghambat ekskresi renal dari glibenklamid, sehingga dapat bertahan lebih lama dalam tubuh S memperpanjang t3C/ glibenklamid. 20. %libenklamid $s o!reotide o!reotide memiliki efek hipoglikemia, sehingga dosis glibenklamid yang digunakan dapat dikurangi dosisnya. MK. o!reotide menginhibisi aksi dari glukagon. DAFTA2 PUSTAKA 3. Info":M 76D6. "D.%686#6. :76& D6. M6(6.6. GD"K7LI( I.D:.D#I6.Holume ' IH Ddisi -' Mei /001 Gabungan IO ekstensi 2007/ page 8of 37

/. 1. ,. -.

"harma!euti!al !are untuk penyakit Diabetes Mellitus Direktorat 7ina ?armasi (omunitas dan (linik DIGJD. 7ina (efarmasian dan 6lat (esehatan DD"(D# GI /00:ral 6ntidiabeti! 6gents UDe$eloped - 6pril 322,V #eptember 322- re$isedV June 3224V June 322;V June 3225V July 3222V June /000V June /003V #eptember /003V July /00/V June /001V :!tober /00;re$isedV .o$ember /00;, ?ebruary /005W MDDIB6ID DGK% K#D GDHID8 BGI&DGI6 ?:G :K&"6&ID.& K#D 6nonim., n-oPO! Antidiabeti5 Oral, Holume ' IH Ddisi -' Mei /001, 7adan "enga)asan Makanan dan :bat. #to!kley. I.9., Stoc5ley7s Drug nteractions, /00-, Kni$ersity of .ottingham Medi!al #!hool, .ottingham, K(, "harma!euti!al "ress.

INTERAKSI OBAT DENGAN MAKANAN

:bat-obat yang kita konsumsi dapat saling mempengaruhi yang dampaknya bisa negatif dan bisa juga positif bagi kesehatan. #aling pengaruh yang terjadi bila kita menggunakan lebih dari 3 ma!am obat disebut juga interaksi obat. Dalam praktek sehari-hari, interaksi obat jarang dikatakan sebagai akibat kegagalan pengobatan. #esungguhnya pemberian obat kepada pasien yang terlampau banyak jenisnya, misalnya lebih dari , ma!am, sangat potensial menimbulkan efek yang tidak diinginkan akibat interaksi obat. Interaksi obat adalah peristi)a di mana aksi suatu obat diubah atau dipengaruhi oleh obat lain yang diberikan bersamaan. (emungkinan terjadinya peristi)a interksi harus selalu dipertimbangkan dalam klinik, manakala dua obat atau lebih diberikan se!ara bersamaan atau hampior bersamaan. &idak semua interaksi obat memba)a pengaruh yang merugikan, beberapa interaksi justru diambil manfaatnya dalam praktek pengobatan. Interaksi dapat memba)a dampak yang merugikan kalau terjadinya interaksi tersebut sampai tidak dikenali sehingga tidak dapat dilakukan upaya-upaya optimalisasi. #e!ara ringkas dampak negatif dari interaksi ini kemungkinan akan timbul sebagai' &erjadinya efek samping &idak ter!apainya efek terapetik yang diinginkan 3. /. 1. ,. -. 4. ;. 5. 2. :bat dengan indek terapi sempit. :bat yang mempunyai bioa$aibilitas rendah. ?ormulasi obat. #tereokimia obat. "otensi obat. :bat yang mempunyai kur$a dosis respon yang tajam C !uram. Lama terapi C penggunaan obat. Dosis obat. (onsentrasi obat dalam darah dan jaringan (!airan tubuh).

?aktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya interaksi obat yaitu '

30. 8aktu dan urutan penggunaan obat. 33. Gute penggunaan obat 3/. 7ase line dari interaksi dan indek terapi. 31. Jumlah obat yang mengalami metabolism. 3,. (e!epatan metabolisme obat 3-. Ikatan obat dengan protein 34. Holume distribusi 3;. "roblem farmakokinetik Jenis interaksi ada , ma!am, yaitu interaksi obat X obat, Interaksi :bat X makanan, Interaksi :bat X penyakit, Interaksi :bat X 9asil lab. Disini akan dibahas lebih lanjut interaksi obat dengan makanan. &ipe interaksi ini kemungkinan besar dapat mengubah parameter farmakokinetik dari obat terutama pada proses absorpsi dan eliminasi, ataupun efikasi dari obat. "engaruh makanan atau minuman terhadap obat dapat sangat signifikan atau hampir tidak berarti, bergantung pada jenis obat dan makananCminuman yang kita konsumsi. #elain itu harus pula dipahami bah)a sangat banyak faktor lain yang mempengaruhi interaksi ini, antara lain dosis obat yang diberikan, !ara pemberian, umur, jenis kelamin, dan tingkat kesehatan pasien. "engurangan penyerapan obat oleh tubuh dapat juga terjadi bila obat-obat ditelan bersama obat dan makanan yang mengandung kalsium, magnesium, aluminium dan at besi.

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 9of 37

:bat yang diberikan se!ara oral akan melalui saluran pen!ernaan terlebih dahulu. :leh karena itu hasil kerja obat di dalam tubuh manusia sangat mungkin dipengaruhi oleh makanan atau minuman yang dikonsumsinya. Mekanismenya bisa terjadi melalui penghambatan penyerapan obat atau dengan mempengaruhi akti$itas en im di saluran !erna ataupun en im di hati. 6da / kemungkinan hasil interaksi obat dan makanan. Aang pertama interaksi obat dan makanan dapat mengurangi atau bahkan menghilangkan khasiat atau manfaat obat dan yang kedua dapat meningkatkan efek samping atau efek dari obat itu sendiri. 9al-hal yang harus diingat tentang interaksi obat dan makanan antara lain' (3)(/) 3. /. 1. ,. -. 4. 7a!alah aturan pakai pada kemasan obat 7a!a semua aturan, peringatan dan pen!egahan interaksi yang ditulis pada label obat dan kemasan. 7ahkan obat bebas pun dapat menyebabkan masalah. %unakan obat dengan segelas air putih, ke!uali dokter menyarankan !ara pakai yang berbeda. Jangan men!ampur obat ke dalam makananC minuman atau menmbuka !angkang kapsul karena dapat mempengaruhi khasiat obat. Jangan men!ampur obat dengan minuman panas karena panas dapat mempengaruhi kerja obat. Jangan pernah minum obat dengan minuman beralkohol.

7erikut akan dibahas beberapa golongan obat yang akan berinteraksi dengan adanya makanan atau minuman. %olongan obatobatan yang akan dibahas antara lain' Monoamin oksidase inhibitor (M6:I) 6ntihipertensi 6ntiparkinson 6ntikoagulan :ral Immunosuppressant 6ntiinflamasi .onsteroid 6ntibiotika M/N/AMIN /KSIDASE INHIBIT/2 #MA/I( Monoammine oIydase inhibitors (M6:Is) adalah golongan obat antidepresan, yang digunakan untuk pengobatan depresi. Mekanisme kerja dari en im M6: (Monoamine oksidase) adalah membantu melepaskan ephinephrine, norephinephrine, dopamine, dan serotonin. (etika monoamin oksidase dihambat, konsentrasi dari neurotrasnmitter meningkat. :bat-obat golongan M6:I masih sering digunakan untuk pengobatan depresi pada manusia. Inhibitor monoamin oksidase beker8a menghambat penguraian noradrenalin endogen sehingga meningkatkan kadar noradrenalin di sistem saraf pusat dan di perifer. #elain itu, M6:I juga dapat menghambat penguraian tiramin. #impatomimetika tak langsung seperti tirarnin membebaskan juga noradrenalin. Dengan adanya tiramin dan obat golongan M6:I dalam tubuh dapat mengakibatkan konsentrasi noradrenalin meningkat.

+a6bar 1. Mekanis6e ker8a bat ! l n!an MA/ :bat-obat M6:I meliputi' (1) phenel ine (.ardilR)

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 10of 37

tranyl!ypromine ("arnateR) selegiline (DldeprylR) iso!arboIa id (MarplanR) mo!lebemi!e (ManeriIR)

Dfek samping (,) Mengantuk, konstipasi, muntah, diare, sakit perut, lelah, mulut kering, pusing, tekanan darah turun, pusing khususnya ketika posisi bangun dan duduk, menurunnya pengeluaran urin, menurunnya fungsi seksual, tidur terganggu, kejang otot, pandangan kabur, sakit kepala, menigkatnya nafsu makan, gelisah, menggigil, meningkatnya pengeluaran keringat. Tabel 1. Interaksi "an! ter8adi antara bat MA/I den!an 6akanan#:( /bat MA/ in4ibit r Is 9arb ;a5id #Mar)lan<( Tran"l9")r 6ine sulfate #Parnate<( P4enel5ine sulfate #Nardil<( Makanan tin!!i tira6in (eju (!heddar), 9ati ayam Minuman !ola, Makanan kaleng (daunCsayuran), "isang 7ir, 7un!is (afein, Dkstrak ragi Daging, Boklat Ikan ke!il, Ikan asinCyg dia)etkan, 6lpukat, Jamur (ismis, #osis (peperoni) #our !ream, #aus kedelai 8ine' Bhianti, Minuman anggur Hasil interaksi Makanan yang mengandung tiramin jika dikombinasi dengan obat M6: inhibitor dapat menyebabkan sakit kepala yang hebat, palpitasi, mual, muntah, dan peningkatan tekanan darah. 7erpotensi mengakibatkan stroke mematikan dan serangan jantung.

+a6bar %. Mekanis6e interaksi bat ! l n!an MA/I den!an adan"a 6akanan "an! 6en!andun! tira6in ANTIPA2KINS/N Mekanis6e Ker8a . 3. /. 1. Dopaminergik #entral "engisian kembali kekurangan D6 (Dopamin) korpus stratium 6ntikolinergik #entral Mengurangi akti$itas kolinergik yang berlebihan di ganglia basal "enghambat M6:-7 Menghambat deaminase dopamin sehingga kadardopamin di ujung saraf dopaminergik lebih tinggi. Tabel %. Interaksi "an! ter8adi antara bat Anti)arkins n den!an 6akanan#:( Na6a /bat Met4i nine tr")t )4an )4en"lalanine Bend )a D )ar Lar d )a Sine6et Makanan Daging dan hati 7iji gandum Gagi Makanan tambahan atau #uplemen $itamin seperti $itamin 74 Makanan yang tinggi protein ANTIHIPE2TENSI Mekanis6e Ker8a . 3. "enghambat 6BD Gabungan IO ekstensi 2007/ page 11of 37 Hasil Interaksi Hitamin 74 menghilangkan akti$itas dari L-dopa dalam mengobati gejala penyakit parkinson. Diet protein yang berlebihan dapat menghambat Ldopa men!apai otak.

"enghambat 6BD mengurangi pembentukan 6II sehingga terjadi $asodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron. /. 1. Diuretik Meningkatkan ekskresi natrium, klorida dan air sehingga mengurangi $olume plasma dan !airan ekstra sel. Hasodilator Melepaskan nitrogen oksida yang mengaktifkan guanilat siklase dengan hasil akhir defosforilasi berbagai protein, termasuk protein kontraktil, dalam sel otot polos. Tabel '. Interaksi "an! ter8adi antara bat Anti4i)ertensi den!an 6akanan#:( Na6a /bat Enala)ril 0a)t )ril 0alan-S2 0a) ten Inderal L )ress r 1as te9 I6ida)ril S)ir n la9t n Makanan #ejenis gula-gula yang dibuat dari #u!!us liYuiritae makanan yang banyak mengandung garam Hasil Interaksi (omponen yang terdapat dalam akar li!ori!e alami menyebabkan retensi garam dan air yang dapat meningkatkan tekanan darah.

ANTIK/A+ULAN /2AL Mekanis6e ker8a'

(-)

6ntikoagulan oral merupakan antagonis $itamin (. Hitamin ( adalh kofaktor yang berperan dalam akti$asi fa!tor pembekuan darah II, HII, IQ, Q yaitu dalam mengubah residu asm glutamate menjadi residu asam gama karboksiglutamat. Kntuk berfungsi $itamin ( mengalami siklus oksidasi dan reduksi di hati. 6ntikoagulan oral men!egah reduksi $itamin ( teroksidasi sehingga akti$asi fa!tor-faktor pembekuan darah tergangguCtidak terjadi. Tabel *. Interaksi "an! ter8adi antara bat Antik a!ulan /ral den!an 6akanan#:( /bat =arfarin Makanan 6lkohol Hitamin B dosis tinggi 9ranberr" 8ui9e Jahe %ingseng Gokok Hitamin D Mekanis6e Interaksi "eminum alkohol berat dapat menstimulasi en im hepatik yang terkait dengan metabolisme dari )arfarin, menyebabkan )arfarin !epat dieliminasi, sebagai hasil dari t Z yang pendek Men!egah absorspsi antikoagulan (emungkinan dari kompisisi 9ranberr" 8ui9e (mungkin fla$onoid, diketahui bah)a menghambat kerja sitokrom ",-0) menghambat metabolisme )arfarinmenurunkan Bl, meningkatkan efek Jahe menghambat agregasi platelet "enggunaan bersama dengan gingseng kadang-kadang terjadi perdarahan, hal ini disebabkan karena gingseng mengandung komponen antiplatelet (omponen dari roko menginduksiCmenstimulasi en im hati , yang mana meningkatkan sedikit metabolisme )arfarinmenurunkan kerja )arfarin "emberian $itamin D sebesar 3/00KI setiap hari selama / bulan menyebabkan perdarahan "emberian 500KImenurunkan faktor pembekuan darah dan menyababkan perdarahan "emberian $itamin D ,/ KI setiap hari selam 3 bulan menurunkan efek dikumarol setelah 14 jam pada proses pen!ernaan,akti$itas 7a!illus natto di dalam natto pada usus he)an yang menyebabkan peningkatan sintesis dan kemudian peningkatan absorbsi $itamin ( - Makanan memperpanjang retensi dikumarol dengan makananmakanan bagian usus - "rotein dari ka!ang kedelai meningkatkan akti$itas $itamin ( pada reseptor dibagian hatimenurunkan efek dari )arfarin - 6lpukat yang mengandung sedikit $itamin ( (5[gC300g) mempengaruhi )arfarin dengan inhibisi kompetitif - %rapefruit jui!e meningkatkan kelemahan efek inhibitor jus anggur pada akti$itas sitokrom isoen im ",-0 BA"16, dalam usus. Hitamin ( menaikkan bekuan darah. Dengan adanya makanan ini, efek dari antikoagulan, pengen!er darah menjadi menurun

Diku6ar l Antik a!ulan

Hitamin D natto (makanan jepang yang terbuat dari fermentasi ka!ang kedelai, dapat menurunkan efek dari )arfarin) makanan dan minuman' Makanan %rapefruit jui!e 6$o!ado, i!e-!ream, ka!ang kedelai

A9en 9 u6ar l Di9 u6ar l =arfarin

Antik a!ulan

Makanan mngandung $itamin(' 9ati sapiV (ubis, kolV MinyakV (ol !ina V #ayuran hijau V 7ayam

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 12of 37

IMMUN/SUPP2ESSANT Mekanis6e ker8a. (erja dari obat-obat golongan immunosuppressan adalah menghambat atau men!egah aktifitas sistem imun. 7iasanya digunakan dalam pengobatan immunosuppressive. Men!egah penolakan transplantasi organ dan jaringan (sumsum tulang, jantung, ginjal,hati). Mengobati penyakit autoimun ( rheumatoid arthritis, multiple s!lerosis, myasthenia gra$is, systemi! lupus erythematosus, BrohnOs disease, pemphigus, and ul!erati$e !olitis). "engobatan beberapa penyakit inflamatory non-autoimmune (long term allergi! asthma !ontrol) Tabel ,. Interaksi "an! ter8adi antara bat I66un su))ressan den!an 6akanan#:( /bat 0i9l s) rin Mekanis6e ker8a "enghambatan selektif sel &, menurunkan produksi dan pelepasan limfokin serta menghambat ekspresi interleukin /. Makanan Makanan #usu %rapefriut jui!e Ged )ine #t John\s )ort #.ypericum per-oratum$ Hitamin D Efek "an! di4asilkan Makanan, susu dan grapefruit jui!e bisa meningkatkan bioa$aibilitas !i!losporin. Ged )ine menurunkan bioa$ailabilitas !i!losporin Menyebabkan penurunan kadar !i!losporin dalam serum dan terjadi penolakan organ jika digunakan dalam beberapa minggu pertama trnsplantasi. Meningkatkan absorbsi !i!losporin

(eterangan' ciclosporin dimetabolisme oleh cytochrome ",-0 16,. "enggunaan bersama ciclosporin dengan inhibitor cytochrome ",-0 16, dapat menimbulkan peningkatan kadar ciclosporin dalam plasma. 7esarnya interaksi dan efek potensi bergantung pada efek $ariabilitas cytochrome ",-0 16,. %rapefruit jui!e (naringin fla$anoid) diperkirakan grape-ruit 8uice yang berlebihan (M3,/ literChari) jus grapefruit mengandung bahan utama naringin, yang memberi rasa ke!ut serta aroma khas. .aringin inilah yang diduga memblok <transporter< obat yang dinamakan :6&"36/ yang mengangkut bahan aktif obat dari usus ke!il ke pembuluh darah. "emblokiran transporter ini mengurangi absorpsi obat dan menetralisasi potensi manfaatnya. 6ntioksidan (res$eratol) pada red )ine dapat menginakti$asi BA"16, sehingga bisa meningkatkan kadar !i!losporin, namun red )ine juga menurunkan solubilitas !i!losporin dengan !ara membentuk ikatan !i!losporin-red )ine pada saluran gastrointestinal sehingga berpotensi menurunkan bioa$aibilitas !i!losporin. Tabel :. Interaksi "an! ter8adi antara bat I66un su))ressan den!an 6akanan#:( /bat takr li6us Mekanis6e ker8a menghambat transkripsi gen pembentuk sitokin pada limfosit &, menghambat pelepasan histamin melalui mekanisme anti-IgD. Makanan #t.john\s )ort %rapefruit jui!e Efek "an! di4asilkan Menurunkan kadar takrolimus Meningkatkan takrolimus kadar menghambat akti$itas dari !itokrom p,-0 isoen yme BA"16 (metabolisme) pada dinding usus dan hati sehingga kadar !i!losporin menjadi lebih tinggi , terutama dengan konsumsi

(eterangan ' Makanan yang dapat menimbulkan interaksi dengan takrolimus adalah #t.john\s )ort, efek yang dihasilkannya dapat menurunkan kadar takrolimus. Byto!hrome ",-0 16, adalah en im yang memetabolisme takrolimus. bekerja dengan !ara meninduksi (cytochrome ",-0 16,) sehingga kadar takrolimus dalam darah menurun. #edangkan %rapefruit jui!e dapat meningkatkan kadar takrolimus %rapefruit jui!e (naringin fla$anoid) diperkirakan menghambat akti$itas dari !itokrom p,-0 isoen yme BA"16 (metabolisme) pada dinding usus dan hati sehingga kadar takrolimus menjadi lebih tinggi. ANTIINFLAMASI N/NSTE2/ID #AINS( Mekanis6e ker8a utama kebanyakan %SA D adalah menghambat sintesis prostaglandin melalui pengharnbatan en im siklooksigenase. #t john\s )ort

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 13of 37

+a6bar '. Ba!an )en!4a6batan bat antiradan! ter4ada) )e6bentukan 6etab lit-6etab lit radan!.#>( 6spirin atau deri$at salisilat dengan makanan 9indari makanan bersamaan dengan analgesik karena menghambat absorpsi aspirin. 6sam asetilsalisilat (aspirin) sebagai prototip nonsteroidal anti-in-lammatory drugs #%SA D$ merupakan analgetika nonsteroid, non-narkotik (Geynolds, 325/). (erja utama asam asetilsaIisilat dan kebanyakan obat antiradang nonsteroid lainnya sebagai penghambat en im siklooksigenase yang mengakibatkan penghambatan sintesis senya)a endoperoksida siklik "%%/ dan "%9/. (edua senya)a ini merupakan pra at semua senya)a prostaglandin, dengan demikian sintesis rostaglandin akan terhenti (Muts!hler, 3223V Bampbell, 3223). (;) 7ukti klinis, mekanisme dan penanganan #ebuah studi pada /- sukarela)an diberikan 4-0 mg aspirin dalam - preparasi aspirin yang berbeda menunjukkan bah)a makanan *roughly hal$ed+ pada tingkat serum salisilat ketika diukur pada 30 dan /0 menit selanjutnya, dibandingkan dengan ketika dosis yang sama diambil pada keadaan puasa. 9asil serupa ditemukan pada per!obaan pada sukarela)an yang diberikan 3-00 mg kalsium aspirin. "ada per!obaan lain terhadap 5 sukarela)an yang diberikan aspirin effer$es!ent, le$el serum salisilat mereka se!ara perlahan terhambat dengan adanya makanan pada 3- menit, namun hampir sama setelah 3 jam. 6lasan yang mungkin untuk mengurangi absorpsi yakni aspirin diadsorbsi oleh makanan. Makanan juga menghambat pengosongan lambung. Maka jika diperlukan efek analgesik yang !epat, aspirin harus diberikan tanpa makanan, tapi jika aspirin dibutuhkan untuk jangka )aktu lama, maka dengan adanya makanan dapat membantu untuk melindungi mukosa lambung. Dekstropropoksifen (propoksifen) dengan makanan Makanan dapat menghambat absorpsi dekstropropoksifen, tapi se!ara total absorpsi justru meningkat. 7ukti klinis, mekanisme dan penanganan #ebuah studi pada subjek sehat dalam keadaan puasa, kadar plasma pun!ak dekstropropoksifen telah di!apai dalam / jam, lemak kadar tinggi dan karbohidrat kadar tinggi menghambat le$el serum pun!ak menjadi 1 jam dan protein tinggi menjadi , jam. "ada kedua protein dan karbohidrat (makanan ke!il) menyebabkan sedikit peningkatan total dari jumlah propoksifen yang diabsorpsi. (emungkinan alasan keterlambatan penyerapan adalah makanan menghambat pengosongan lambung dan kemungkinan juga se!ara fisik men!egah dekstropropoksifen kontak dengan permukaan usus. 9indari makanan, jika diperlukan efek anlgesik yang !epat. ANTIBI/TIKA 6ntibiotik merupakan substansi kimia yang diproduksi oleh berbagai spesies mikroorganisme (bakteri, fungi, aktinomisetes), mampu menekan pertumbuhan mikroba lain dan mungkin membinasakan. Mekanis6e ker8a antibiotik'(5) 6ntibiotik dapat menghambat pertumbuhan mikroba melalui beberapa mekanisme yang berbeda, diantaranya adalah dengan !ara' 3. Menghambat sintesis dinding sel mikroba. /. Mengganggu membran sel mikroba. 1. Menghambat sintesis protein dan asam nukleat mikroba. Gabungan IO ekstensi 2007/ page 14of 37

,. Mengganggu metabolisme sel mikroba. 7eberapa obat-obatan dari golongan antibiotik, diketahui memberikan interaksi apabila dikonsumsi bersamaan dengan makanan tertentu, diantaranya' Tabel >. Interaksi "an! ter8adi antara bat Antibi tika den!an 6akanan#:(
/bat & etrasiklin Makanan3 Minu6an # usu Mekanis6e & etrasiklin mempunyai afinitasyang kuat terhadap ion kalsium yg terdapat padasusu S produk olahanya, dimanaakan terbentuk khelat yang akan sulit diabsorbsi pada %I sehingga kadarnyadalam serum akan berkurang " asien yg mengkonsumsi alkohol dapat memetabolismebeberapajenisobat dengan !epat dibandingkan dengan yang tidak, berkaitan dengan efek dari induksi oleh en im, sehingga akan terjadi penurunan kadar doksisiklin Dairy product dapat menurunkan bioa$ibilitasdari !iprofloksasin, norfloksasin dan gatifloksasin, dimanaakan terbentuk suatu khelat yg insoluble dengan ion Ba Makanan dapat memperlambat absorbsi dari !iprofloksasin S ofloksasin dengan mekanisme dimana67 gol Yuinolon ini akan membentuk suatu khelat yg insoluble dengan ion di$alen, misal Ba S Mg

Doksisiklin

6lkohol

Biprofloksasin :floksasin .orfloksasin gatifloksasin

Dairy product

9efal sf rin 9linda6"9in

Dair" )r du9t Dairy produ!t

a6 ;i9illin 2ifa6)isin

Makanan berserat 6akanan

se9ara far6ak kinetik bat ! l n!an 9efal sf rin #9ef)r 5il$ 9ef) d ;i6e )r ;eti( san!at ke9il efekn"a lin9 6"9in ter8adi )enurunan tin!kat )ada le?el seru6 % sa6)ai ' kali 8ika dik nsu6si setela4 6akan. Teta)i klinda6isin tidak terlalu berefek. Sikla6at 8u!a da)at 6enurunkan abs r)si dari link 6isin diet serat da)at 6en"ebabkan sedikit )enurunan abs )si dari a6 ;i9illin. Adan"a 6akanan da)at 6e6)erla6bat dan 6en!uran!i abs rbsi dari rifa6)isin #6ekanis6en"a belu6 8elas(

DAFTA2 PUSTAKA 3. /. 1. ,. -. 4. ;. 5. http'CC))).hs!.$irginia.eduCu$ahealthCadult]nontraumaCfooddrug.!fm diunduh pada tanggal , mei /002 pukul 33'00 8I7. ))).pom.go.id "usat Informasi :bat .asional diunduh pada tanggal , mei /002 pukul 33'3, 8I7. http'CChealth.ho)stuff)orks.!omChealth-illnessCtreatmentCmedi!ineCmedi!ationsCantidepressant,.htm diunduh pada tanggal , mei /002 pukul 31'04 8I7. http'CC))).mayo!lini!.!omChealthCmaoisCM9000;/C.#DB&I:.%G:K"E/ diunduh pada tanggal , mei /002 pukul 3-',1 8I7. 6nonim. *arma5ologi Dan 'erapi, edisi ,.322-. Jakarta ' 7agian ?armakologi ?akultas (edokteran X Kni$ersitas Indonesia. I$an 9. #to!kley. Stoc5ley7s Drug nteractions. K(, .ottingham' Kni$ersity of .ottingham Medi!al #!hool. Mansoer, #oe)arni. /001. !e5anisme ,er8a Obat Antiradang. 7agian farmasi ?( K.#K. #u)andi, Ksman. 322/. !e5anisme ,er8a Antibioti5. Jakarta' "usat "enelitian dan "engembangan ".&. (albe ?arma.

INTERAKSI OBAT-OBAT PARKINSON

PENDAHULUAN A. Latar Belakan! "enyakit "arkinson merupakan suatu sindrom klinik yang ditandai empat gejala pokok' bradikinesi (lambat untuk memulai gerakan), rigiditas otot, resting tremor ( tremor saat istirahat) serta abnormalitas sikap tubuh dan berjalan (Bedarbaum dan #!hleifer, 322/). #indrom ini pertama kali diutarakan oleh James "arkinson tahun 353; yang dikenal sebagai paralysis agitans atau sha5ing palsy,yang merupakan penyakit neurodegenerati$e sebagai penyebab umum sindrom ini. Diduga penyakit "arkinson ("arkinsonisme) merupakan 3-/ F dari kelainan neurologi (M! Do)el,3253). "enyakit "arkinson mempunyai dua bentuk pokok, yaitu ' 3. /. "arkinsonisme idiopatik (paralisis agitans) "arkinsonisme simptomatik, akibat !edera kepala atau penyakit. Manifestasi klinis seperti ini dapat diakibatkan oleh aterosklerosis serebri, !edera kepala, infeksi (termasuk neurosifilis), kera!unan atau Mangan.

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 15of 37

"enyebab penyakit "arkinson, menurut Balne (3250) ialah ' 3. /. 1. ,. -. 4. :bat-obat ( reserpin, tetrabeno ine, fenotia in seperti klorprola in, butirofenon seperti haloperidol, difenilbutilpiperidin seperti pino oid, antidepresan trisiklik, prokain dan dia oksid). 7ahan toksik (Bd, Mangan) Infeksi (ensefalitis, sifilis) &umor Infark "redisposisi geneti! #ebagian besar pasien merupakan "arkinsonisme idiopatik. Didapat in!lusion neural yang disebut ' Le+y bodies. Lesi patologiknya luas tapi hampir selalu melibatkan substansia nigra dan g nglia basal. %ejala pokok penyakit "arkinson ialah' tremor, rigiditas dan hipokinesia. %ambaran klinis dari penyakit "arkinson termasuk adanya kelainan ekspresi fasial, postur, !ara melangkah (gait), attitude dan gerakan serta rigiditas dan tremor (8alton,325/). &ahapan "enyakit "arkinson (9er berg) B. &ahapan 3 ' gejala begitu ringan sehingga pasientidak merasa terganggu. &ahapan / ' gejala ringan dan mulai sedikit mengganggu. &ahapan 1 ' gejala bertambah berat. &ahapan , ' tidak mampu lagi berdiri tegak, kepala, leher dan bahu jatuh kedepan. Memburuknya gejala, menimbulkan keputusasaan. 6gonis dopamine 6gonis dopamine se!ara langsung mengakti$asireseptor-reseptor dopamine pada saraf-saraf postsinaptik sehingga terjadi stimulasi reseptor-reseptor tersebut sama sepertiapabila reseptor berikatan dengan dopamine. 6ntikolinergik Memblok akti$itaseksitatorik yang meningkat dari sambungan antar neuron yang bersifat kolinergik pada jalur keluaran dari ganglia basal, yang se!ara tidak langsung terjadi akibat hilangnya kerja inhibitorik dopamine pada sambungan antarneuron tersebut Le$odopa Le$odopa akan di dekarboksilasi dopamine jumlah neurotransmitter dopamine bertambah stimulasi reseptor dopamine sentral S perifer "ada ##" dan ditempat lainnya, le$odopa diubah oleh 3-asam amino dekarboksilase (3-66D) menjadi dopamine. Dijaringan perifer 3-66D dapat diblok dengan !ara memberikan karbidopa, yang tidak dapat menembus sa)ar otak, oleh karena itu karbidopa meningkatkan penetrasi le$odapa eksognus trsebut serta menurunkan efek samping (misal ' mual, muntah, aritmia jantung, mimpi buruk, hipotensi postural) akibat metabolisme le$odopa perifer menjadi dopamine. Inhibitor M6:-7 M6:-7 inhibitor akan menghambat se!ara irre$ersible en im monoamine oksidase 7 yang mrupakan en im penting dalam metabolisme dopamine. 7lo!kade metabolisme M6:-7 akan menyebabkan lebih banyak inhibitor yang tersedia untuk menstimulasi reseptorreseptor dopamin Inhibitor B:M& Memblok jalur alternati$e pada mtabolisme dopamine. Memperpanjang )aktu paruh dopamine sehingga memperpanjang durasi dan aksi dopamine. INTE2AKSI /BAT ANTI PA2KINS/N 1. Le? d )a @ Antasid 6ntasid tidak berinteraksi se!ara signifikan dengan le$odopa, )alaupun ada beberapa kejadian ada beberapa kejadian bah)a anta!id mengurangi bioa$ailabilitas le$odopa. Mekanisme ' Ksus halus merupakan tempat absorpsi yang utama untuk le$odopa dan penundaan pengosongan lambung dapat menyebabkan kadar le$odopa dalam plasma rendah, hal ini disebabkan karena le$odopa dapat dimetabolisme di dalam pen!ernaan. Gabungan IO ekstensi 2007/ page 16of 37

Mekanis6e Ker8a /bat Parkins n

%.

Le? d )a @ Antik liner!ik 6ntikolinergik sangat luas penggunaannya dengan le$odopa. 6ntikolinergik dapat mengurangi penyerapan le$odopa sehingga dapat mengurangi efek sampai tingkat tertentu. Mekanisme ' Ksus halus merupakan tempat absorpsi yang utama untuk le$odopa, antikolinergik dapat menyebabkan penundaan pengosongan lambung sehingga dapat menyebabkan rendahnya kadar le$odopa dalam plasma karena metabolism di mukosa lambung menjadi lebih lambat.

'.

Le? d )a @ Antie6etik #Met kl )ra6id( Metoklopramid dapat meningkatkan efek dari le$odopa Mekanisme ' Metoklopramid merupakan antagonis dopamine yang dapat menyebabkan gangguan eItrapiramidal (gejala "arkinson). "ada sisi lain metoklopramid merangsang pengosongan lambung yang dapat meningkatkan bioa$aibilitas le$odopa.

*.

Le? d )a @ Anti)sik sis #P4en tia5in A Butir fen n( "henotia in (eg. Bhlorproma in) dan 7utirofenon (eg.9aloperidol) memblok reseptor dopamine di otak dan mempengaruhi pengembangan eItrapiramidal (gejala "arkinson)

,.

Le? d )a @ Ba9l fen Menyebabkan efek samping yang tidak menyenangkan (halusinasi, bingung, sakit kepala, mual) dan memeperburuk gejala "arkinson.

:.

Le? d )a @ Ben5 dia5e)in Menyebabkan efek terapeutik le$odopa berkurang karena penggunaan bersama dengan !hlordia epoIid, dia epam atau nitra epam

>.

Le? d )a den!an anastetik 6nestetik ' meningkatkan potensi aritmia, jika le$odopa diberikan bersamaan dengan !airan anestetik umum yang diuapkan (inhalasi)

B.

Le? d )a den!an anti de)resan Gesiko terjadi krisis hipertensi jika le$odopa diberikan bersamaan dengan penghambat M6:, meningkatkan resiko efek smping jika le$odopa diberikan bersama dengan moklobemid

C.

Le? d )a den!an )irid ksin Dapat menurunkan jumlah le$odopa yang mele)ati sa)ar otak. Mekanisme ' Dalam jumlah yang ke!il (lebih dari - mg) piridoksin sudah dapat meningkatkan dekarboksilasi le$odopa di perifer, akibatnya le$odopa yang men!apai jaringan otak berkurang

1&. A6antadin @ 0 tri6 ;a5 l Dapat meningkatkan keka!auan mental akut pada pasien usia lanjut, namun bersifat re$ersible 11. A6antadin @ Duinin A Dunidin "ada kadar /00 mg Yuinine atau Yuinidin dapat mengurangi metabolisme amantadin berturut-turut sebanyak 14 F. 1%. A6antadin @ T4ia5id Menyebabkan ataksia (kehilangan keseimbangan tubuh), gelisah dan halusinasi berkembang tidak lebih. 1'. Br 6 kri)tin @ Antibi tik Makr lide Menghambat metabolism bromokriptin oleh hati sehingga ekskresinya menurun dan konsentrasinya tinggi dalam serum darah Gabungan IO ekstensi 2007/ page 17of 37

1*. Le? d )a @ Enta9a) ne Dnta!apone meningkatkan kadar plasma dan bioa$ailabilitas le$odopa, sehingga meningkatkan efek terapi pada pasien penyakit "arkinson. 6kan tetapi peningkatan ini disertai dengan meningkatnya efek samping le$odopa (!ontoh' diskinesia), sehingga disarankan bah)a saat mulai digunakan enta!apone, dosis le$odopa sebaiknya dikurangi sekitar 30 sampai 10F (termasuk pada hari atau minggu pertama pemakaian) untuk menghindari potensi terjadinya efek samping tersebut. 1,. Le? d )a @ Flu ;etine "enggunaan fluoIetine untuk mengobati depresi yang terkait dengan penyakit parkinson umumnya bermanfaat bagi pasien yang diterapi dengan le$odopa untuk mengobati penyakit tersebut. Meskipun demikian, terkadang gejala parkinsonian justru semakin memburuk. %ejala ekstrapiramidal jarang terjadi namun diduga gejala tersebut merupakan efek samping fluoIetine. Krgensitas dan menejemen 8alaupun memiliki bukti terbatas, namun tampaknya pada beberapa kasus, parkinsonisme dapat diperparah oleh fluoIetine. #uatu penelitian menemukan bah)a kombinasi yang digunakan dapat ditoleransi oleh 3/ dari 3, orang per!obaan, sehingga disimpulkan bah)a interaksi hanya terjadi pada beberapa penderita, akan tetapi belum diketahui tipe pasien yang seperti apakah yang dapat menimbulkan terjadinya interaksi tersebut. "enggunaan bersama se!ara berkelanjutan dapat memberikan keuntungan dan tidak perlu dihindari, hanya saja perlu dilakukan monitoring hasil, dan apabila diperlukan pemakaian fluoIetine dapat dihentikan.

1:. Le? d )a @ Is nia5id &idak terdapat bukti bah)a isonia id dapat menurunkan efek le$odopa pada penderita "arkinson. Dilaporkan pula bah)a penggunaan isonia id bersama dengan le$odopa dapat menyebabkan terjadinya hipertensi, takikardi, flushing dan tremor pada pasien. Mekanisme #tudi metabolisme pada pasien mengindikasikan bah)a isonia id menghambat dopa-dekarboksilase ()alaupun mungkin dapat disebabkan oleh mekanisme lainnya). (asus mengenai hipertensi dan takikardi belum diketahui, meskipun demikian diasumsikan bah)a hal tersebut disebabkan oleh efek inhibisi monoamine oksidase yang lemah oleh metabolit isonia id. 1>. Le? d )a @ Metild )a Metildopa dapat meningkatkan efek le$odopa sehingga perlu dilakukan penurunan dosis pada beberapa pasien, akan tetapi di sisi lain hal ini dapat pula menyebabkan terjadinya diskinesia yang semakin buruk. Dapat pula terjadi efek peningkatan hipotensi yang ke!il. 7ukti klinis a. Dfek pada respon le$odopa #tudi silang a!ak-ganda (double-blind crossover study) pada 30 pasien dengan penyakit "arkinson yang telah menggunakan le$odopa selama 3/ sampai ,0 tahun menunjukkan bah)a dosis harian optimum le$odopa diturunkan menjadi 45F apabila digunakan metildopa dengan dosis tertinggi pada penelitian ini (32/0 mg per hari), dan menjadi -0F dengan metildopa 500 mg per hari. Laporan lain menjelaskan penurunan dosis le$odopa terjadi sampai lebih dari 10F dan ;0F selama pengobatan bersama metildopa. Laporan lain menyatakan bah)a terapi penyakit "arkinson pada beberapa pasien meningkat selama penggunaan bersama metildopa, akan tetapi di sisi lain dapat memperburuk diskinesia. Metildopa itu sendiri dapat menyebabkan sindrome mirip-parkinson re$ersibel. b. Dfek terhadap respons metildopa "enelitian pada 35 pasien "arkinsosn menunjukkan bah)a kombinasi le$odopa dan metildopa dapat menurunkan tekanan darah. Dosis yang digunakan tidak mempengaruhi tekanan sistolik apabila digunakan sendiri. Dosis harian/,- g le$odopa dengan metildopa -00 mg dapat menyebabkan penurunan tekanan darah hingga 3/C4 mm9g. &idak tampak terjadinya perubahan pada kontrol le$odopa, akan tetapi studi tersebut hanya dilakukan selama beberapa hari. Gabungan IO ekstensi 2007/ page 18of 37

Mekanisme (a) (b) #atu teori menyatakan bah)a le$odopa menghambat en im pendestruksi le$odopa banyak le$odopa bebas yang dapat memberikan efek terapi. "eningkatan hipotensi dapat disebabkan oleh efek aditif kedua obat. di luar otak sehingga lebih

Krgensitas dan menejemen "enggunaan bersama kedua obat tidak perlu dihentikan akan tetapi perlu dimonitoring dengan baik. "enggunaan metildopa diikuti dengan penurunan dosis le$odopa (antara 10 dan ;0F) dan dapat meningkatkan kontrol pada penyakit "arkinson, akan tetapi perlu diperhatikan bah)a pada beberapa pasien diskinesia dapat semakin memburuk. 1B. Le? d )a @ Mirta5a)ine #uatu laporan menjelaskan mengenai psikosis serius yang disebabkan oleh interanksi antara le$odopa dan mirta apine. 9al tersebut terjadi dikarenakan psikosis yang diinduksi dopamine di!etuskan oleh efek aditif mirta apine pada le$odopa. 1C. Le? d )a atau Whole broad beans @ M n a6in ksidase in4ibit r #MA/I( Geaksi hipertensi yang !epat, serius dan mengan!am ji)a dapat terjadi pada pasien pengguna M6:I non selektif ire$ersibel apabila diberikan le$odopa atau apabila mereka memakan +hole broad beans yang mengandung dopa pada !angkang atau kulitnya. Diragukan adanya interaksi yang terjadi antara sediaan le$odopa yang mengandung !arbidopa atau bensera ide (Sinemet, !adopar). &idak terjadi reaksi hipertensi serius yang dilaporkan telah terjadi pada penggunaan M6:-6 inhibitor selektif seperti mo!lobemide, dan interaksi akut yang serius pada penggunaan selegiline, M6:-7 inhibitor selektif. (a) Le$odopa P M6:I non-selektif, ire$ersibel "asien yang setiap hari mengkonsumsi phenel ine selama 30 hari diberikan -0 mg le$odopa se!ara peroral. 9anya dalam )aktu beberapa jam menunjukkan terjadinya peningkatan tekanan darah dari 31-C20 menjadi sekitar 320C310 mm9g, dan )alaupun dengan penyuntikan - mg phentolamine se!ara i$, tekanan darah meningkat sampai /00C31- mm9g sebelum akhirnya turun kembali setelah penyuntikan , mg phentolamine berikutnya. 9ari berikutnya per!obaan dilanjutkan dengan pemberian /- mg le$odopa, akan tetap tampak terjadinya peningkatan tekanan darah. &iga minggu setelah penghentian phenel ine, pemberian le$odopa sampai -00 mg tidak memberikan efek hipertensi. (asus hipertensi akut yang serupa biasa disertai dengan -lushing, throbbing, dan pounding pada kepala, leher, dada dan sakit kepala ringan dilaporkan terjadi pada penggunaan le$odopa bersama dengan pargyline, nialamide, tranyl!ypromine, phenel ine dan iso!arboIa id. (b) /hole broad beans P M6:I non-selektif, ire$ersibel Geaksi seperti hipertensi dilaporkan terjadi pada pasien yang menggunakan M6:I non-selektif, ire$ersibel yang juga mengkonsumsi +hole broad beans (9icia alba) atau polong utuh yang masih berkulit, karena pada kulitnya mengandung dopa akan tetapi tidak pada polongnya. &ermasuk di dalam interaksi ini adalah pargyline dan phenel ine. (!) Le$odopa P M6:-6 inhibitor selektif (Mo!lobamide) #ebuah penelitian pada 3/ orang sehat yang diberikan dosis tunggal Madopar (le$odopa P bensera ide) dengan /00 mg mo!lobemide dua kali sehari melaporkan bah)a objek per!obaan menderita mual, muntah dan peningkatan di11iness, akan tetapi reaksi peningkatan tekanan darah yang signifikan tidak terlihat. (d) Le$odopa P M6:-7 inhibitor selektif (#elegiline) (ombinasi le$oopa dan seleginine telah digunakan se!ara luas. &idak terjadi reaksi hipertensi yang serius pada penggunaan M6:I non-selektif. &idak ada interaksi farmakokinetik yang dilaporkan, dan interaksi serius jarang terjadi. 7eberapa penelitian melaporkan efek kombinasi yang menguntungkan pada kombinasi tersebut, akan tetapi dikatakan bah)a hal tersebut dapat meningkatkan mortalitas. Getensi urinasi juga diasosiasikan pada penggunaan kombinasi obat ini. Mekanisme

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 19of 37

(eseluruhan le$odopa dikon$ersi se!ara en imatis di dalam tubuh, pertama menjadi dopamine, dan kemudian menjadi noradrenalin (norepinefrin), keduanya akan dirusak oleh monoamine oksidase. 6kan tetapi dengan adanya M6:I efek penghan!uran tersebut dapat terhambat, sehingga kadar plasma dopamine dan noradreanalin akan meningkat. 7agaimana tepatnya hal tersebut dapat meningkatkan tekanan darah se!ara tajam belum jelas, akan tetapi baik dopamine maupun noradrenalin akan se!ara langsung menstimulus reseptor alfa pada sistem kardio$askular Krgensitas dan menejemen Interaksi antara M6:I non-selektif ire$ersibel dengan le$odopa atau +hole broad beans termasuk sarius dan membahayakan ji)a. "asien sebaiknya tidak diberikan le$odopa selama pengobatan dengan M6:I tersebut, maupun setelah / sampai 1 minggu pas!a penghentian obat tersebut. &idak terjadi interaksi akut yang tidak diinginkan pada penggunaan bersama antara le$odopa dan mo!lobemide, akan tetapi beberapa efek samping akan tetap terjadi. &idak terjadi interaksi akut yang tidak diinginkan pada penggunaan bersama antara le$odopa dan seleginine, akan tetapi dikatakan bah)a dengan penambahan seleginine dapat dilakuka penurunan dosis le$odopa (disarankan sekitar 10F). %&. Le? d )a @ Pa)a?erin 7ukti (linis ' (a) "enurunan efek le$odopa #eorang )anita dengan parkinsonisme diterapi menggunakan le$odopa (yang selanjutnya dilakukan penambahan !arbidopa), mulai menunjukkan parkinsonisme yang semakin memburuk dalam satu minggu saat diberikan 300 mg papa$erin setiap hari untuk mengobati insufisiensi pembuluh serebral. (ondisi tersebut tetap tampak bahkan setelah penghentian papa$erin. Gespons normal terhadap le$odopa kembali pulih setelah satu minggu. Dmpat pasien lainnya juga menunjukkan respons serupa. (b) Dfek le$odopa tetap #ebuah studi a!ak ganda ( double blind crossover) dilakukan pada 2 pasien parkinsonisme yang diobati menggunakan le$odopa (antara 300 sampai ;-0 mg per hari) dan inhibitor dopa-dekarboksilase. Dua di antaranya juga manggunkan bromo!riptine ,0 mg per hari dan triheksilphenidyl (ben heIol) 3- mg per hari. Mekanisme "apa$erin memblok reseptor dopamine pada otak, sehingga menghambat efek le$odopa. #elain itu papa$erim memiliki akti$itas mirip-reserpin pada $esikel di neuron adrenergik (yang dapat menurunkan simpanan katekolamin). %1. Le? d )a @ Peni9illa6ine "eni!illamine dapat meningkatkan kadar plasma le$odopa pada beberapa pasien. 9al ini dapat meningkatkan terapi pada parkinsonisme, akan tetapi G:&D le$odopa juga dapat meningkat. 7ukti (linis, mekanisme, urgensitas dan menejemen. "asien parkison mengalami peningkatan kadar plasma le$odopa sebesar 40F setelah pemberian 400 mg peni!illamin per hari. 9al ini menyebabkan meningkatnya terapi akan tetapi diikuti pula oleh diskinesia. Diperhatikan bah)a pasien perlahan-lahan mengalami penurunan kadar tembaga ( copper) dan !eruloplasmin plasma. 9al ini disebabkan karena terjadinya efek kelasi tembaga oleh peni!illamine. "eni!illamine dapat ,mempengaruhi farmakokinetik le$odopa. %%. Le? d )a @ P4en"lbuta5 ne 7ukti (linis, mekanisme, urgensitas dan menejemen #eorang pasien (yang sangat sensitif terhadap le$odopa) ditemukan bah)a pasien tersebut dapat men!egah pergerakan in$olunter dari lidah, leher dan lengan yang disebabkan oleh le$odopa (3/- mg). "asien tersebut dapat menekan efek samping le$odopa dengan menggunakan fenilbuta on. ?enilbuta on juga menurunakan efek terapi dari le$odopa. %'. Le? d )a @ P4en"t in Dfek terapi le$odopa dikurangi atau dihilangkan dengan adanya fenitoin. 7ukti (linis, mekanisme, urgensitas dan menejemen Gabungan IO ekstensi 2007/ page 20of 37

#uatu studi pada pasien yang menggunakan le$odopa 410 hingga ,400 mg, ditemukan bah)a jika dilakukan pemberian bersama dengan fenitoin (dosis -00 mg per hari selama - sampai 32 hari) maka dapat menghilangkan efek dyskinesia, tetapi efek menguntungakan dari le$odopa untuk penyakit parkinson juga berkurang atau hilang %*. Le? d )a @ P"rid ;ine #1ita6in B:( Dfek le$odopa berkurang atau hilang pada penggunaan bersama dengan piridoksin tetapi interaksi ini tidak terjadi jika le$odopa diberikan bersama dengan !arbidopa atau bensera ide (misal '. Sinemet, !adopar). 7ukti (linis (a) Le$odopa #uatu studi pada /- pasien yang diobati dengan le$odopa menunjukkan bah)a jika mereka diberikan piridoksin dosis tinggi (;-0 hingga 3000 mg per hari),efek le$odopa benar-benar hilang dalam 1 sampai , hari, dan beberapa penurunan efek dalam /, jam. Dosis harian -0 hingga 300 mg piridoksin juga mengurangi atau menghilangkan efek dari le$odopa, dan peningkatkan tanda dan gejala parkinson terjadi 5 dari 30 pasien yang menggunakan - sampai 30 (b) Le$odopaC!arbidopa #tudi pada 3- pasien kronik "arkinson dengan le$odopa ditemukan bah)a jika diberikan dosis tunggal /-0-mg dosis le$odopase!ara oral, pemberian piridoksin -0 mg menyebabkan pun!al le$el oplasma menurun hingga men!apai ;0F. "emberian -0 mg dengan le$odopa /-0 mg mempotensiasi le$el pun!ak plasma dopa menjadi 3100 nanogramsCml. Mekanisme (on$ersi le$odopa menjadi dopamine di dalam tubuh membutuhkan adanya pyridoIal---phosphate (berasal dari pyridoIine) seagai kofaktor.jika konsumsi piridoksin tinggi, maka metabolisme perifer le$odopa di luar otak meningkat sehingga hanya sedikit yang dapat masuk ke dalam susunan saraf pusat. "yridoksin juga dapat menyebabkan metabolisme le$odopa dengan #!hiff-base formation. 6danya inhibitor dopa-de!arboIylase seperti !arbidopa atau bensera ide, metabolisme perifer le$odopa diturunkan dan le$odopa dapat masuk ke susunan saraf pusat dalam jumlah yang lebih besar. %,. Le? d )a @ 2au7 lfia alkal ids Dfek le$odopa diantagonis dengan penggunaan alkaloid rau)olfia seperti reserpine. 7ukti (linis, mekanisme, urgensitas dan menejemen Geserpine dan alkaloid rau)olfia lain menurunkan miniamin di dalam otak, termasuk dopamine, sehingga menurunkan efeknya. 9al ini dapat menyebabkan gejala yang mirip dengan parkinson, dan dapat mengantagonis efek dari le$odopa. %:. Le? d )a @ S)ira6"9in Le$el plasma !arbidopa diturunkan dengan penggunaan spiramy!in, oleh karena itu dapat menurunkan efek terapeutiknya. 7ukti (linis :bser$asi pada pasien "arkinson yang menggunakan le$odopaC!arbidopa (Sinemet) menjadi sedikit tidak terkontrol jika diberikan bersama dengan spiramisin. #tudi dilanjutkan pada ; orang sehat yang diberikan /-0 mg le$odopa dengan /- mg !arbidopa. #etelah menggunakan spiramisin 3 g dua kali sehari selama 1 hari, 6KB dari le$odopa turun -;F, sementara le$el maksimum plasma turun dari /34/ menjadi 3450 nanogramsCml (tidak signifikan). (erelati$an ioa$ailabilitas le$odopa hanya ,1F. Mekanisme #piramy!in menurunkan absorpsi !arbidopa, dengan membentuk kompleks yang tidak dapat diabsorpsi di dalam usus atau dengan meningkatkan transit di dalam usus. #ehingga !arbidopa yang diabsorpsi tidak men!ukupi, sehingga efek le$odopa turun. Krgensitas dan menejemen

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 21of 37

Informasi sangatlah terbatas, tetapi terdapat interaksi obat dan penting se!ara klinis. Jjka spiramy!in diberikan, maka antisipasi diperlukan untuk meningkatkan dosis le$odopaC!arbidopa (hingga dua kali dosis biasa). 9al ini tidak diketahui apakah antibakteri makrolida lain memiliki efek yang sama, atau apakah spiramy!in berefek pada sediaan le$odopaCbensera ide. %>. Le? d )a @ Ta9rine #emakin memburuknya parkinson pada pasien yang diberikan ta!rin. Dfek le$odopa diantagonis ketika dosis takrin meningkat 7ukti (linis "arkinson ringan pada )anita tua yang juga menderita 6l heimer semakin memburuk, terjadi tremor yang parah, sti--ness dan disfungsi gait (!ara berjalan) dalam )aktu / minggu saat meningkatkan dosis takrin dari 30 mg menjadi /0 mg empat kali sehari. Mekanisme "arkinsson disebabkan karena ketidakseimbangan antara dua neurotransmiter (dopamine and a!etyl!holine) di dalam basal ganglia otak. &a!rine (antikolinesterase sentral) meningkatkan jumlah asetilkolin di dalam otak, yang dapat menyebabkan eksaserbasi gejala parkinson.

%B. Le? d )a @ Tri9"9li9 antide)ressants &erjadi efek hipertensif ketika imipramine atau amitriptyline digunakan bersama dengan Sinemet. 7ukti (linis 6danya hipertensi (tekanan darah /30C330 mm9g) yang berhubungan dengan agitasi, tremor dan rigidity terjadi pada )anita uang menggunakan 4 tablet of Sinemet (le$odopa 300 mg P 30 mg !arbidopa) per hari, kemudian hari berikutnya pasien tersebut menggunakan imipramin /- mg tiga kali sehari. #aat penggunakan imipramin dihentikan, pasien tersebut kembali pada keadaan nornal setelah /, jam. Geaksi serupa terjadi lagi saat pasien tersebut meminum /- mg amitriptyline tiga kali sehari. Geaksi hipertensif yang mirip (meningkat dari 320C330 menjadi /;0C3,0 mm9g) terjadi dalam )aktu 1, jam pada pasien lain yang mengkonsumsi amitriptyline /0 mg pada malam ketika diberikan setengah tablet Sinemet dan 30 mg meto!lopramide tiga kali sehari. Mekanisme &idak diketahui. Ksus halus merupakan tempat absorpsi utama dari le$odopa. Menunda efek pengosongan lambung yang dapat disebabkan oleh antikolinergik, nampak adanya penurunan lebel plasma le$odopa, karena mukosa lambung memetabolisme le$odopa. %C. Lisuride @ berba!ai 6a9a6 bat Dritromisin dan makanan dapat bereaksi se!ara klinik dengan lisuride. 6ntagonis dopamine dapat diperkirakan mengurangi efek dari lisuride, dan lisuride dapat memperburuk efek dari obat-obt psikotropik. 7ukti (linis &erhadap 3/ orang sehat, lisuride dengan dosis /00 m!g se!ara oral atau -0 m!g se!ara i$ diberikan 10 menit setelah penggunaan eritromisin (dosis tidak diketahui) sehari / kali selama empat hari. Lalu pada 10 orang sehat lainnya diberikan /00 m!g lisuride se!ara oral dalam keadaaan puasa atau terdapat makanan. Maka dapat terlihat eritromisin dan makanan dapat merubah farmakokinetik dan farmakokinetik dari lisuride. Lisuride merupakan agonis dopamine, maka obat-obat antagonis dopamine seperti haloperidol, sulpirirde dan metoklopramid dapat melemahkan efek obat-obat psikotropik. '&. Piribedil @ 0l nidine Blonidine dapat dilaporkan, bah)a efeknya mela)an efek yang dihasilkan dari piribedil.

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 22of 37

7erdasarkan pengamatan pada - pasien yang mengkonsumsi piribedil bersamaan dengan !lonidine (3,- mg perhari untuk 30-/, hari) dapat memperburuk proses "arkinson. Maka, penggunaan obat antikolinergik dapat mengurangi dengan efek dari interaksi tersebut. '1. Pra6i)e; le @ berba!ai 6a9a6 bat Bimetidine, "robene!id dan amantadine dapat mengurangi !learan!e pramipeIole dari dalam tubuh. "ramipeIole tidak diharapkan berinteraksi dengan obat-antikolinergik, le$odopa (pengurangan dosis mungkin diperlukan) atau selegine, tetapi penggunaannya harus diperhatikan jika obat tersebut dikombinasikan dengan obat antipsikotik. 7erdasarkan pengamatan terhadap 3/ orang sehat, ditemukan !imetidine (multiple dose) mengurangi !learan!e dari pramipeIole dengan dosis /-0 m!g (single dose) sebesar 1- F dan meningkatkan )aktu paruh sebesar ,0 F. 6mantadine dan !imetidine, keduanya dieliminasi oleh rute tersebut ( !ontoh melalui renal kationik sistem transport sekresi), maka tingkat ekskresi kedua obat tersebut berkurang. "robene!id (multiple dose) diberikan kepada 3/ orang sehat dapat mengurangi !learan!e pramipeIole sebesar 30, 1F. Dapat disimpulkan bah)a hendaknya pengurangan dosis pramipeIole dipertimbangkan ketika amantadin atau !imetidine diberikan se!ara bersamaan dengan pramipeIole. Meskipun tidak ada interaksi farmakokinetik diantara pramipeIole dan le$odopa, pramipeIole merubah aksi le$odopa , maka penurunan dosis le$odopa seiring dengan penaikan dosis pramipeIole. "enggunaan se!ara bersamaan dengan obat-obat antipsikoti, harus dapat dihindari, sebab sebagian besar aksi antagonis dopamine akan mengantagonis efek pramipeIole, agonis dopamine. Meskipun tidak terdapat interraksi farmakokinetik pramipeIol dengan le$odopa, tetapi jika pada penggunaan "ramipeIole dengan dosis tinggi, maka le$odopa dosisnya harus ditambah. 6ksi 6ntagonis dopamine dapat akan mengantagonis atau menghambat efek dari pramipeIole, antagonis dopamine. '%. 2 )inir le @ berba!ai 6a9a6 bat :estrogen dapat mengurangi !learan!ero pinerole. Bimetidin, BiproploIa!in, flu$oIamin dapat meningkatkan efek ropinerole, dan dopamine antagonis seperti metoklopramid dan sulpiride mengurangi efek ropinerole. Gopinirole merupakan agonis dopamine, jadi obat antipsikotik dan obat-obat lain yang bertindak pada reseptor sentral dopamine antagonis (sulpiride dan meto!lopramide), harus dihindari karena dapat mengurangi keefektifan ropinerole. Gopinirol dan le$odopa tidak memiliki interaksi farmakokinetik pada kondisi steady-state. Meskipun demikian, maka disarankan mengurangi dosis le$odopa sekitar /0F. :estrogen yang digunakan dalam .ormonal (eplacement 'herapy (9G&) dapat mengurangi !learan!e ropinirole. 7erdasarkan pengamatan se!ara in$itro menunjukkan sitokrom ",-o dengan isoen im BA"36/ yang sebagian besar bertanggung ja)ab terhadap metabolisme ropinerole, dengan BA"16 yang mempunyai sedikit peranan dalam metabolisme ropinirol. 6danya interaksi dengan obat-obat yang merangsang atau menghambat BA"36/. "enggunaan bersama dengan obat-obat seperti !imetidin, !iprofloIa!in dan flu$oIamine dapat miningkatkan efek ropinirenol, maka jika digunakan bersamaan dosis ropinerol hendaknya dikurangi. ''. Sele!ine @ Antide)ressant 7eberapa kasus sindrom serotonin dan kerusakan serius pada ##" telah terlihat pada penggunaan selegiline dan trisiklik antidepresan atau ##GI # . a. ##GI# Bitalopram "engamatan dilakukan se!ara a!ak terhadap 35 orang , dimana tidak menunjukkan adanya interaksi farmakodinamik dan farmakokinetik pada penggunaan bersama !italopram dan selegiline. "emberian /0 mg !italopram sekali dalam sehari untuk pemakaian 30 hari dimana , hari !italopram digunakan bersama selegiline dengan pemberian dosis 30 mg sekali sehari. &idak ada bukti yang menunjukkan adanya perubahan, teteapi bioa$aibilitas selegiline sedikit berkurang sekitar 10F dengan adanya !italopram. &etapi dapat disimpulkan bah)a tidak ada interaksi klinik yang terjadi diantara selegiline dan !italopram. Gabungan IO ekstensi 2007/ page 23of 37

6ntidepresan &etrasiklik "ada seseorang yang sedang menggunakan selegiline, le$odopaC!arbidopa, lisuride, maprotiline, teofilin, efedrin menyebabkan hipertensi (tekanan darah 100C3-0 mg), $asokonstriksi, bingung, nyeri perut, berkeringat dan takikardi (330 bpm) meningkatkan dosis teofilin dan efedrin. #emua obat tersebut diberhentikan penggunaannya, dan pasien diberikan ni!ardipin se!ara i$. :rang tersebut sembuh dalam )aktu yang singkat. Dapat diperkirakan hal tersebut adalah ^pseudophaeo!hromo!ytoma\ yang disebabkan oleh selegilineCmaprotilenCinteraksi efedrin. 6ntidepresan &risiklik "ada tahun 3252 dan 322, ?D6 menerima 34 laporan mengenai interaksi selegiline dan antidepresan trisiklik, yang berhubungan dengan adanya sindrom serotonin. :leh karena ini pihak 6merika menetapkan bah)a penggunaan bersama selegiline dengan antidepresan trisiklik harus dihindari. #alah satu penelitian menyatakan pada ,-45 pasien yang menggunakan selegiline dan antidpresan (termasuk trisiklik) hanya ditemukan 33 orang (0,/,F) yang mengalami sindrom serotonin dan / orang (0,0,F) yang mengalami gejala yang serius. "enelitian lainnya yang diran!ang untuk menge$aluasi toleransi dan efikasi dari kombinasi selegiline dan antidepresan trisiklik yang diidentifikasi dari /5 pasien yang menggunakan kedua obat tersebut. 7erdasarkan pengamatan, 3; pasien sudah pasti menerima kebaikanCmanfaat dan 4 pasien lainnya kemungkian menerima kebaikanCmanfaat dari kombinasi kedua obat tersebut. #edangkan pada penelitian lainnya yaitu pada /- angka kejadian pada penggunaan kombinasi selegiline-trisiklik tidak ditemukan adanya kasus serotonin sindrom.

a.

6ntidepresan lainnya &ra odone 7erdasarkan pengamatan pada pasien dengan penyakit "arkinson dengan selegiline --30 mg perhari (dan obat antiparkinson lainnya seperti le$odopaC!arbidopa, bromo!riptin, amantadin, pergolide antikolinergik) menyebutkan bah)a penambahan ta adone /- sampai 3-0 mg perhari menyebabkan tidak adanya efek samping dan pasien menunjukkan bah)a adanya manfaat dari kombinasi tersebut, termasuk peningkatan gejala-gejala parkinson b. HenlafaIine #eseorang dengan peningkatan sindrom serotonin 3- hari setelah memberhentikn penggunaan selegiline -0 mg (perhari)dan selama 10 menit pada a)al penggunaan $enlafaIine 1;,- mg.

'*. Sele!iline @ 0 9ain Bo!ain dan selegiline tidak berinteraksi se!ara langsung 7erdasarkan pengamatan terhadap - orang yang diberikan !o!aine dengan dosis 0,/0 dan ,0 mg, lalu satu jam kemudian diberikan selegiline dengan dosis 30 mg se!ara oral. Maka, Bo!!aine akan meningkatkan denyut jantung,tekanan darah, diameter pupil dan euphoria. 7agaimanapun, pemberian selegiline mengurangi diameter pupil, tetapi tidak merubah dilatasi pupil atu efek lainnya yang ditimbulkan setelah pemberian !o!aine. Dapat disimpulkan bah)a penggunaan kedua obat tersebut aman jika digunakan se!ara bersamaan dan tidak menguatkan efek !o!aine.

INTERAKSI OBAT DENGAN UJI LAB

PENDAHULUAN I. Latar Belakan! 6gar dapat memantau keadaan kesehatan kita, perlu dilakukan tes laboratorium se!ara berkala. berupa urine (air ken!ing), darah, sputum (dahak), atau sample dari hasil biopsy &ujuan pemeriksaan laboratorium yaitu ' 3. /. 1. Mendeteksi penyakit Menentukan resiko Memantau perkembangan penyakit Gabungan IO ekstensi 2007/ page 24of 37 "emeriksan laboratorium adalah suatu tindakan dan prosedur pemeriksaan khusus dengan mengambil bahanCsample dari penderita, dapat

,. -.

Memantau pengobatan dan lain-lain Mengetahui ada tidaknya kelainanCpenyakit yang banyak dijumpai dan potensi membahayakan. Dalam makalah ini akan dibahas hal yang dapat mempengaruhi pemeriksaan laboratorium adalah penggunaan obat

oleh pasien sebelum dilakukan pemeriksaan. "enggunaan obat dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan hematologi misalnya ' asam folat, ?e, $itamin 73/ dll. "ada pemberian kortikosteroid akan menurunkan jumlah eosinofil, sedang adrenalin akan meningkatkan jumlah leukosit dan trombosit. "emberian transfusi darah akan mempengaruhi komposisi darah sehingga menyulitkan pemba!aan morfologi sediaan apus darah tepi maupun penilaian hemostasis. 6ntikoagulan oral atau heparin dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan hemostasis. PENDAHULUAN (esehatan merupakan hal yang penting dalam kehidupan, bila kita sakit kita tidak dapat melakukan akti$itas sehari-hari seperti biasa apalagi bagi orang-orang yang memang memiliki akti$itas yang banyak atau jadual yang padat, mereka akan merasa merugi karena terganggu dan terhambat akti$itasnya. 7elum lagi bagi mereka yang teryata terkena penyakit yang parah maka akan membutuhkan biaya yang mahal untuk memulihkan kesehatannya. 6dapun pepatah mengatakan *kesehatan itu mahal harganya+ oleh krena itu kita harus selalu menjaga dan memelihara kesehatan tubuh kita dengan salah satunya pola hidup sehat mengkonsumsi makan-makanan yang bergi i (sayur, buah, susu), mengkonsumsi multi$itamin bila perlu, olahraga yang teratur, istirahat yang !ukup, menghindari atau memiimalkan stress dengan refreshing di akhir pekan dan kegiatan positif lainnya. 6gar dapat memantau keadaan kesehatan, perlu dilakukan tes laboratorium se!ara berkala, dengan panel pemeriksaan laboratorium, sehingga kita tahu bagaimana keadaan tubuh kita sebenarnya. &es laboratorium bisa dilakukan setahun sekali sebagai bagian dari pemeriksaan rutin, untuk megetahui parameter kesehatan kita. &api karena tes !he!k up gini biasanya tidak murah, maka jarang sekali orang melakukan tes rutin tahunan. 7iasanya tes !uma dilakukan bila dokter menemukan indikasi suatu penyakit, dan harus dipastikan diagnosanya dengan tes lab. 7erikut adalah !ontoh brosur dari Laboratorium "rodia seputar tes-tes rutin (dan non rutin) yang biasa dilakukan'

"anel Bhe!k Kp (esehatan, bertujuan untuk mengetahui kualitas kesehatan se!ara umum, baik yang menyangkut fungsi organ maupun keadaan metabolisme tubuh. "anel "remarital, untuk mendeteksi adanya penyakit menular, menahun atau diturunkan, yang dapat mempengaruhi kesuburan pasangan maupun kesehatan rutin. "anel 6)al (ehamilan, untuk mengetahui adanya penyakit yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu hamil maupun janinnya. "anel Demam, untuk mengetahui penyebab demam. "anel &or!h, untuk mengetahui adanya infeksi dan status kekebalan terhadap parasit tosoplasma, $irus rubella, !ytomegalo$irus dan $irus herpes tipe / yang dapat mempengaruhi janin. "anel "engelolaan Diabetes Mellitus, untuk memantau hasil pengobatan dan mendeteksi fa!tor resiko komplikasi Diabetes Mellitus. "anel Lemak, untuk mengetahui kadar berbagai jenis lemak yang penting dalam proses terjadinya penyumbatan pembuluh darah (6terosklerosis). #etiap laboratorium menentukan nilai OnormalO, yang ditunjukkan pada kolum O.ilai GujukanO atau O.ilai .ormalO pada laporan

laboratorium. .ilai ini tergantung pada alat yang dipakai dan !ara pemakaiannya. &ubuh manusia tidak seperti mesin, dengan unsur yang dapat diukur se!ara persis dengan hasil yang selalu sama. 9asil laboratorium dapat berubah-ubah tergantung pada berbagai faktor, diantaranya ' jam berapa !ontoh darah atau !airan lain diambilV infeksi aktifV tahap infeksi 9IHV dan makanan (untuk tes tertentu, !ontoh !airan harus diambil dengan perut kosong tidak ada yang dimakan selama beberapa jam). (ehamilan juga dapat mempengaruhi beberapa nilai. :leh karena faktor ini, hasil lab yang di luar normal mungkin tidak menjadi masalah. &idak ada standar nilai rujukanV angka ini diambil terutama dari laboratorium G#BM, JakartaV nilai laboratorium lain dapat berbeda. Jadi angka pada laporan kita harus dibandingkan dengan nilai rujukan pada laporan, bukan dengan nilai rujukan pada lembaran ini. 7ahaslah hasil yang tidak normal dengan dokter. Kntuk informasi lebih lanjut mengenai jenis tes dan range angka normal, dapat di lihat pada Lembaran Informasi beberapa pemeriksaan yang umum dilakukan di laboratorium hitung darah lengkap, tes kimia darah, gula, lemak darah, fungsi organ ginjal, fungsi hati. "ada tabel ini, bila ada beda tergantung pada jenis kelamin, angka ditunjukkan sebagai ^"\ untuk perempuan dan ^L\ untuk laki-laki. Gabungan IO ekstensi 2007/ page 25of 37

Dara4 Kkuran Dritrosit (sel darah merah) 9emoglobin (9b) 9ematokrit 7asofil Dosinofil 7atang3 #egmen3 Limfosit Monosit Laju endap darah (LDD) Leukosit (sel darah putih) MB9C9DG MB9BC(9DG MBHCHDG &rombosit #atuan jutaC[l gCdL F Hitun! Eenis F F F F F F mmCjam .ilai Gujukan ,,0 X -,0 (") ,,- X -,- (L) 3/,0 X 3,,0 (") 31,0 X 34,0 (L) ,0 X -0 (") ,- X -- (L) 0,0 X 3,0 3,0 X 1,0 /,0 X 4,0 -0,0 X ;0,0 /0,0 X ,0,0 /,0 X 5,0 L 3- (") L 30 (L) -,0 X 30,0 /; X 13 1/ X 14 50 X 24 3-0 X ,00

301C[l "g gCdL ?l 301C[l Batatan' 3. 7atang dan segmen adalah jenis neutrofil. (adang kala dilaporkan persentase neutrofil saja, dengan nilai rujukan -0,0X;-,0 persen

Fun!si +in8al Kkuran (reatinin Krea .atrium (lorid (alium #atuan KCL mgCdL mmolCL mmolCL mmolCL .ilai Gujukan 40 X 3-0 (") ;0 X 340 (L) 5 X /31- X 3,2, X 333 1,- X -,0

Fun!si Hati Kkuran 6L& (#%"&) 6#& (#%:&) 6lkalin fosfatase %%& (%amma %&) 7ilirubin total 7ilirubin langsung "rotein total 6lbumin #atuan KCL KCL KCL KCL mgCdL mgCdL gCL gCL .ilai Gujukan L /1 (") L 10 (L) L /3 (") L /- (L) 3- X 42 - X 15 0,/- X 3,0 0,0 X 0,/43 X 5/ 1; X -/

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 26of 37

Pr fil Li)id Kkuran (olesterol total 9DL &rigliserid #atuan mgCdL mgCdL mgCdL .ilai Gujukan 3-0 X /00 ,- X 4- (") 1- X -- (L) 3/0 X 320

Lain-lain Kkuran %lukosa (darah, puasa) 6milase 6sam Krat #atuan MgCdL KCL MgCdL .ilai Gujukan ;0 X 300 10 X 310 /,, X -,; (") 1,, X ;,0 (8)

7eberapa &es laboratorium yang sering dilakukan diantaranya ialah ' Tes dara4 len!ka) &es ini mengukur tiap komponen dalam darah. &es darah lengkap sangat penting karena beberapa jenis obat-obatan dapat menyebabkan rendahnya jumlah darah merah atau darah putih, yang kemudian dapat menyebabkan anemia atau kelainan darah lain. &es ini mengukur jumlah sel darah putih, hemoglobin, hemato!rit dan platelet dalam darah. Dengan menggunakan tes ini, jumlah sel darah putih yang tinggi dapat berarti tubuh melakukan perla)anan terhadap infeksi yang mungkin tidak terdeteksiV jumlah sel darah merah yang rendah dengan hemoglobin dan hemato!rit bisa jadi merupakan anemia akibat konsumsi obatV dan jumlah platelet yang rendah dapat mempengaruhi pembekuan darah. Skrinin! ki6ia dara4 &es ini merupakan skrining umum untuk mengukur apakah organ-organ tubuh anda (jantung, hati, ginjal, pankreas), otot dan tulang, bekerja dengan benar dengan mengukur kimia-kimia tertentu dalam darah. &es ini penting untuk mendeteksi infeksi atau efek samping obat. #alah satu fokus terpenting dalam tes ini adalah monitor en im hati. 9ati merupakan organ tubuh penting karena hati membantu memproses obat-obatan, dan karena obat-obatan ini menuntut lebih banyak dari hati anda, ada kemungkinan terjadi toksisitas hati yang dapat mempengaruhi kesehatan umum anda. 6lbumin, alkalin, fosfat dan bilirubin juga perlu dimonitor untuk memastikan hati anda bekerja dengan baik. ?okus penting lain adalah untuk memonitor tingkat lipid jantung anda. &es ini membantu memonitor kolesterol LDL (kolesterol jahat), kolesterol 9DL (kolesterol sehat) serta trigliserida. Mengenal jenis-jenis lipid ini sangatlah penting untuk membantu memonitor kemungkinan penyakit jantung. &es kimia darah ini sebaiknya dilakukan setiap tiga bulan, hasilnya dapat diperoleh dalam dua atau tiga hari kerja. &es laboratorium merupakan bagian penting dari pera)atan kesehatan komprehensif dengan membantu memonitor perkembangan penyakit di dalam tubuh. &es-tes ini dapat menjadi indikator untuk mendeteksi masalah-masalah kesehatan. .amun, ketika anda menggunakan hasil lab sebagai perbandingan dalam memonitor kesehatan anda, perlu juga untuk memahami bah)a suatu hasil tes yang tidak terduga belum tentu mengindikasikan adanya masalah kesehatan yang serius, yang lebih penting adalah untuk melihat tren dari hasil tes dalam jangka )aktu tertentu, daripada hanya berpatokan pada satu hasil tes saja. #elain itu, terdapat banyak faktor dapat membuat hasil tes darah anda berbeda, ingatlah' bila anda tidak nyaman dengan tes darah pertama anda, minta dokter untuk mengulang tes. "enting untuk semua orang untuk memiliki pengertian umum tentang !ara memba!a ringkasan hasil tes laboratorium. .amun, lebih penting lagi untuk berbi!ara dengan dokter anda mengenai hasil lab anda dan minta kepadanya untuk mengartikan hasil tes dan bagaimana hasil tersebut dapat mempengaruhi peren!anaan pengobatan anda. Ma9a6-6a9a6 u8i lab rat riu6. Alkalin F sfatase Merupakan suatu en ym yang dibuat di li$er, tulang dan plasenta dan biasanya ada dalam konsentrasi tinggi pada saat pertumbuhan tulang dan didalam empedu. Dn im ini menghidrolisis ester fosfat dalam medium alkali.

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 27of 37

6lkalin fosfatase dilepaskan kedalam darah pada saat luka dan pada akti$itas normal seperti pada pertumbuhan tulang dan pada saat kehamilan. &ingginya tingkat alkalin fosfat dalam darah mengindikasikan adanya penyakit dalam tulang atau le$er dan konsentrasi akan meningkat jika terjadi obstruksi aliran empedu. &es untuk alkalin fosfat dikerjakan untuk mendiagnosa penyakit-penyakit li$er atau tulang, atau untuk melihat apakah pengobatan untuk penyakit tersebut bekerja. Kji alkalin fosfat ada dalam tes darah rutin, termasuk dalam bagian tes fungsi li$er. (isaran normal alkalin fosfat dalam darah adalah ,, sampai 3,; IKCL. :bat-obat yang dapat mempengaruhi konsentrasi alkalin fosfat diantaranya ialah ' 3. /. :bat 6I.# Dapat menurunkan angka alkalin fosfatase "arasetamol Meningkatkan angka alkalin fosfat Mekanisme ' "arasetamol dapat mengganggu metabolisme sel hati yang dapat menyebabkan nekrosis. &erjadinya nekrosis ini akan meningkatkan angka alkalin fosfatase. Bilirubin 7ilirubin (pigmen empedu) merupakan hasil akhir metabolisme dan se!ara fisiologis tidak penting, namun merupakan petunjuk adanya penyakit hati dan saluran empedu. "embuangan sel darah merah yang sudah tua atau rusak dari aliran darah dilakukan oleh empedu. #elama proses tersebut berlangsung, hemoglobin (bagian dari sel darah merah yang mengangkut oksigen) akan dipe!ah menjadi bilirubin. 7ilirubin kemudian diba)a ke dalam hati dan dibuang ke dalam usus sebagai bagian dari empedu. :bat-obat yang mempengaruhi 7ilirubin' 3. ?enobarbital Dapat menurunkan kadar bilirubin ?enobarbital meningkatkan akti$itas glukoronil transferase (en im yang digunakan pada konyugasi dengan asam glukuronat sehingga dengan !epat diekskresi melalui empedu dan urin) /. Dstrogen, #teroid 6nabolik Dapat meningkatkan kadar bilirubin Menyebabkan penurunan ekskresi bilirubin. 9al ini menyebabkan terjadinya hiperbilirubinemia, yang disebabkan karena terjadinya gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit yang sehingga terjadi retensi bilirubin dalam sel :bat-obat yang mempunyai mekanisme yang sama adalah halotan (anestetik), isonia id, dan klorproma in +luk sa :bat-obat yang mempengaruhinya' 3. 6tenolol Interaksi dengan test laboratorium ' Dapat menurunkan konsentrasi glukosa Mekanisme ' menghambat glikogenolisis di sel hati dan otot rangka sehingga mengurangi efek hiperglikemia dari epinefrin yang dilepaskan oleh adanya hipoglikemia sehingga kembalinya kadar gula pada hipoglikemia diperlambat. /. (ortikosteroid golongan glukokortikoid Interaksi dengan test laboratorium ' Dapat menurunkan konsentrasi glukosa Mekanisme ' meningkatkan glukoneogenesis dan mengurangi penggunaan glukosa di jaringan perifer dengan !ara menghambat uptake dan penggunaan glukosa oleh jaringan mungkin melalui hambatan transporter glukosa. (adar normal' ;-/0mgCDL Bl d Urea Nitr !en #BUN( test 7K. adalah konsentrasi urea pada plasma atau darah yang merupakan indikator penting fungsi ginjal. &est ini digunakan untuk melihat apakah ginjal bekerja dengan baik atau tidak dimana pada fungsi ginjal normal, kadar urin nitrogen adalah 1,4-;,3 mmolCL atau 30-/0CdL. 7K. test dilakukan dengan mengukur jumlah nitrogen yang berada dalam darah yang berasal dari urea.

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 28of 37

:bat yang mempengaruhi' 3. ?urosemid ?urosemid dapat meningkatkan 7K. Mekanisme' furosemid adalah obat golongan diuretik kuat yang dapat menyebabkan ekskresi glomerular sodium dan air yang tinggi (/0-10F), sehingga menyebabkan dehidrasi. Jika terjadi dehidrasi maka aliran darah ke ginjal menjadi berkurang. /. Hankomisin Hankomisin dapat meningkatkan 7lood Krea .itrogen Mekanisme' Hankomisin dapat menyebabkan ginjal tidak bekerja dengan baik, pengeluaran urea nitrogen menjadi meningkat. terhambat sehingga kadarnya dalam darah

3.

"iroksikam "iroksikam sedikit dapat meningkatan kadar 7K. pada permulaan terapi yang kemudian menetap kadarnya (plateau) seperti halnya pada pengobatan dengan fenilbuta on, indometasin dan aspirin. "rostaglandin pada ginjal merupakan hormon dalam pengaturan sirkulasi darah di dalam medula dan korteks adrenal. Mekanisme kerja' "enghambatan sintesis prostaglandin oleh obat ains menyebabkan kenaikan kadar 7lood Krin .itrogen Transa6inase

untuk mendeteksi adanya kerusakan hati, pemeriksaannya dengan pengukuran #%:& dan #%"&. (eduanya terdapat dalam sel hati dalam jumlah yang besar dan ditemukan dalam serum dalam jumlah yang ke!il. (adarnya dalam serum akan meningkat ketika sel rusak atau membran sel terganggu S+/T #Seru6 +luta6at /ksal asetat trans( "enurunan kadar #%:& terjadi pada saat kehamilan, diabetik ketoasidosis dan beri-beri, sedangkan peningkatan kadar #%:& pada kondisi infark miokard akut (IM6), ensefalitis, nekrosis, hepar, penyakit dan trauma muskuloskeletal, pankreatiis akut, eklampsia, dan gagal jantung kongestif. :bat yang dapat meningkatkan nilai #%:& ' 6ntibiotik, narkotik, $itamin (asam folat, piridoksin, $itamin 6), antihipertensi (metildopa, guanetidin), teofilin, golongan digitalis, kortison, flura epam, indometasin, isoniasid, rifampisisn, kontrasepsi oral, salisislat, injeksi intramuskular. 3. Isonia id Isonia id dapat menimbulkan ikterus dan kerusakan hati yang fatal akibat terjadinya nekrosis multilobular. #ehingga hal ini menyebabkan peningkatan akti$itas en im transaminase

Seru6 +luta6at Piru?at Transa6inase #S+PT( "eningkatan (adar ' 9epatitis ($irus) akut, hepatotoksisitas yang menyebabkan nekrosis hepar (toksisitas obat atau kimia)V agak atau meningkat sedang ' sirosis, kanker hepar, gagal jantung kongestif, intoksikasi alkohol akutV peningkatan marginal' infark miokard akut (IM6) :bat yang dapat meningkatkan #%"& ' 6ntibiotik, narkotik, metildopa, guanetidin, sediaan digitalis, indometasin, salisilat, rifampisin, flura epam, propanolol, kontrasepsi oral, timah, heparin. 3. Gifampisin Mekanisme (erja' Gifampisin dapat meningkatkan hepatotoksik sehingga menyebabkan peningkatan akti$itas en im transaminase.

K lester l :bat-obat yang dapat menurunkan nilai kolesterol ' &iroksin, estrogen, aspirin, antibiotik (tetrasiklin dan neomisin), asam nikotinik, heparin, kolkisin. :bat-obat yang dapat meningkatkan nilai kolesterol ' "il (7, epinefrin, fenotia in, $itamin 6 dan D, sulfonamid, fenitoin (Dilantin). 3. Hitamin B dosis tinggi menurunkan kadar kolestesterol melalui mekanisme' Memperlebar arteri sehingga memperke!il deposit kolesterol pada dinding arteri Gabungan IO ekstensi 2007/ page 29of 37

Meningkatkan aktifitas fibrinolisis, yang bertanggungja)ab untuk memindahkan penumpukan kolesterol dari arteri Mengeliminasi kelebihan kolesterol dalam aliran darah dengan memba)a ke empedu

Tri!liserida "enurunan kadar ' =-lipoproteinemia kongenital, hipertiroidisme, malnutrisi protein, latihan :bat-obat yang dapat menurunkan nilai trigliserida ' 6sam askorbat, kofibrat (6tromid-#), fenformin, metformin. "eningkatan (adar ' 9iperlipoproteinemia, IM6, hipertensi, hipotiroidisme, sindrom nefrotik, trombosis serebral, sirosis alkoholik, DM yang tidak terkontrol, sindrom Do)n\s, stress, diet tinggi karbohidrat, kehamilan. Metf r6in Mekanisme ' Metformin dapat menurunkan absorbsi glukosa dari saluran lambung-usus . Metformin hanya mengurangi kadar glukosa darah dalam keadaan hiperglikemia serta tidak menyebabkan hipoglikemia bila diberikan sebagai obat tunggal.

Kreatinin Seru6 (reatinin adalah produk sampingan dari hasil peme!ahan fosfokreatin (kreatin) di otot yang dibuang melalui ginjal. .ormalnya kadar kreatinin dalam darah 0,4 X 3,/ mgCdl. 7ila fungsi ginjal menurun, kadar kreatinin darah bisa meningkat. 1. /bat + l n!an AINS :bat golongan ini ' diklofenak, indometasin, asetosal, ibuprofen, piroksikam, asam mefenamat, ketoprofen, naproksen, meloksikam, oksapro in, dll :bat golongan ini dapat menyebabkan resiko menurunnya fungsi ginjal, sehingga dapat menyebabkan meningkatnya kadar kreatinin dalam darah. %. A6f terisin B 6mfoterisin 7 dapat menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus yang juga berakibat pada penurunan fungsi ginjal, sehingga dapat menyebabkan meningkatnya kadar kreatinin dalam darah. DAFTA2 PUSTAKA %anis)ara, %.#., 322-. *arma5ologi dan 'erapi, Dd. IH. 7agian farmakologi ?akultas kedokteran Kni$ersitas Indonesia. Jakarta' %aya 7aru +++)do5ter)indo)net)id) Di do)nload tanggal 2 Mei /002 "ukul 3/'00. Aulinah Dlin, dkk. /005. SO *arma5oterapi. Jakarta ' "& I#?I "enerbitan.

PENCEGAHAN DAN PENANGANAN IO

PENDAHULUAN 8aspada terhadap masalah yang mun!ul akibat dari interaksi obat, penting bagi farmasis yang bekerja di rumah sakit maupun di apotek. Kntuk men!egah interaksi obat, seorang farmasis harus )aspada terhadap semua obat yang digunakan oleh pasien tersebut, baik obat yang diresepkan maupun obat yang dapat dibeli bebas. Di rumah sakit, hal ini melibatkan farmasis untuk melihat daftar obat dan rekam medik pasien ra)at inapV di apotek, menggunakan !atatan medik pasien terkomputerisasiV dan se!ara umum, komunikasi dengan pasien, keluarga pasien dan dengan tim kesehatan yang lain. "endekatan yang menyeluruh dianjurkan, dengan dititikberatkan pada pasien dan pengobatannya se!ara keseluruhan, tidak semata-mata memperhatikan reaksi yang timbul, namun juga terhadap keluhan akut berhubungan dengan penggunaan obat tertentu. #eorang farmasis harus proaktif, mengantisipasi interaksi obat yang mungkin terjadi dan bertindak sebelum mun!ul masalah, bukan sekedar reaktif yang hanya bertindak bila interaksi obat telah terjadi. #alah satu tujuan utama farmasi klinis dan layanan kefarmasian adalah untuk meminimumkan risiko pada pasien. :leh karena itu, memeriksa adanya interaksi obat merupakan tugas farmasis yang utama. #ebagai tambahan, pendekatan ini dapat ditempatkan dalam konteks strategi manajemen risiko klinis se!ara umum dalam mendorong peningkatan kualitas. Dengan meningkatnya kompleksitas obat-obat yang digunakan dalam pengobatan pada saat ini, dan berkembangnya polifarmasi, kemungkinan terjadinya interaksi obat sangat besar. 7agaimanapun, meskipun beribu-ribu laporan interaksi obat yang tidak diinginkan mun!ul di literatur biomedis, hanya sejumlah ke!il yang bermakna se!ara klinis saat ini terutama terlibat dalam pengetahuan atau memperkirakan terjadinya kejadian dimana interaksi obat yang potensial terjadi mempunyai akibat yang bermakna

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 30of 37

se!ara klinis dan, jika demikian, langkah-langkah apa yang diambil untuk men!egah hal tersebut, atau terapi alternatif apa yang mungkin terjadi dari kombinasi dua atau lebih obat. Kntuk memperkirakan akibat yang mungkin terjadi kombinasi dua atau lebih obat, seorang farmasis perlu memiliki' "engetahuan praktis tentang mekanisme farmakologi yang terlibat dalam interaksi obat. 8aspada terhadap obat-obat yang berisiko tinggi menyebabkan interakis obat. "ersepsi terhadap kelompok pasien yang rentan mengalami interaksi obat. DEFINISI Interaksi obat dapat didefinisikan sebagai modifikasi efek satu obat akibat obat lain yang diberikan pada a)alnya atau diberikan bersamaanV atau bila dua atau lebih obat berinteraksi sedemikian rupa sehingga keefektifan atau toksisitas satu obat atau lebih berubah. 7agaimanapun, harus diperhatikan bah)a makanan, asap rokok, etanol dan bahan-bahan kimia lingkungan dapat mempengaruhi efek obat. 7ila mana kombinasi terapeutik mengakibatkan perubahan yang tidak diinginkan atau komplikasi terhadap kondisi pasien, maka interaksi tersebut digambarkan sebagai interaksi yang bermakna klinis. Interaksi obat dapat membahayakan, baik dengan meningkatkan toksisitas obat atau dengan mengurangi khasiatnya. .amun, interaksi beberapa obat dapat menguntungkan. #ebagai !ontoh, efek hipotensi diuretik bila dikombinasikan dengan betabloker dapat berguna dalam pengobatan hipertensi. Interaksi obat juga meliputi reaksi fisikokimia diantara obat-obat parenteral bila di!ampur bersama-sama, mengakibatkan pengendapan atau inakti$asi. 7agaimanapun, bab ini akan dititik beratkan interaksi obat yang terjadi di dalam tubuh, yang berpotensi merugikan pera)atan pasien. EPIDEMI/L/+I 7anyak penelitian gagal membedakan antara interaksi obat yang mungkin terjadi dan kejadian interaksi obat yang betulbetul merugikan atau membahayakan pasien. Jadi angka-angka yang dilaporkan terlalu tinggi. (ejadian interaksi obat yang mungkin terjadi diperkirakan berkisar antara /,/ F - 10 F dalam penelitian pasien ra)at inap di rumah sakit, dan berkisar antara 2,/ F - ;0,1 F pada pasien di masyarakat ( :an5el CA ; Speedie S!, 233< ). Dari kemungkinan tersebut hingga 33,3 F pasien yang benar-benar mengalami gejala yang diakibatkan oleh interaksi obat (:an5el CA ; Speedie S!, 233<). "ada suatu penelitian selama 30 minggu, dari 423 pasien yang masuk rumah sakit, ditemukan 45 (2,5 F) pasien masuk rumah sakit karena penggunaan obat dan 1 (0,, F) pasien disebabkan oleh interaksi obat ( Stanton LA et al, 2334). 7agaimanapun, berdasarkan data yang ada, tidak mungkin kita memperoleh data yang menetapkan kejadian interaksi obat yang bermakna klinis, tetapi kemungkinan kejadian interaksi obat tersebut jumlahnya !ukup ke!il (kurang dari 3 F). Interaksi obat dapat menyebabkan seseorang masuk rumah sakit, meskipun hal ini relatif jarang terjadi. Meskipun kejadian interaksi obat yang bermakna klinis ke!il, tetapi sejumlah besar pasien mempunyai resiko morbiditas (angka kesakitan) atau bahkan mortalitas (angka kematian) dalam pengobatan mereka. MEKANISME INTE2AKSI /BAT 6da beberapa keadaan dimana obat berinteraksi dengan mekanisme yang unikV namun mekanisme tersebut sering dijumpai. Mekanisme tersebut dapat dibagi menjadi interaksi yang melibatkan aspek farmakokinetika obat dan interaksi obat yang mempengaruhi respon farmakodinamik obat. 7eberapa interaksi obat yang dikenal merupakan kombinasi lebih dari satu mekanisme. 1. Interaksi far6ak kinetik Interaksi farmakokinetik dapat terjadi beberapa tahap, meliputi absorpsi, distribusi, metabolisme, ekskresi (tabel.3) &abel.3 Interaksi farmakokinetik obat a. 6bsorpsi di saluran pen!ernaan (e!epatan Jumlah b. Ikatan obat protein (pendesakan obat) :bat bebas (aktif) :bat terikat (tidak aktif) !. Metabolisme hepatik Induksi en im (penurunan konsentrasi obat) Inhibisi en im (peningkatan konsentrasi obat) d. (lirens ginjal "eningkatan ekskresi (penurunan konsentrasi obat) "enurunan ekskresi (peningkatan konsentrasi obat)

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 31of 37

a.

Abs r)si (ebanyakan obat diberikan se!ara oral mengabsorbsi melalui membran mukosa dari saluran gastrointestinal. Dan kebanyakan interaksi yang terjadi menurunkan absorbsi daripada meningkatkan absorbsi. "erbedaan yang jelas terdapat pada penurunan laju absorbsi dan mengubah absorbsi se!ara keseluruhan. :bat yang diberikan untuk penyakit kronis dalam dosis regimen multiple (!ontohnya' antikoagulan oral), laju absorbsi biasanya tidak digunakan tetapi absorbsi se!ara keseluruhannya tidak diubah. #elain obat yang diberikan dalam dosis tunggal diran!ang agar absorbsinya obat (!ontoh' obat hipnotik atau analgesik), sehingga dibutuhkan konsentrasi yang tinggi untuk pen!apaian tersebut. "enurunan laju absorbsi biasanya menunjukan hasil yang tidak baik pada pen!apaian efek terapi. &abel /. 7eberapa obat yang menyebabkan interaksi absorpsi /bat Digoksin Digoksin Le$otiroksin 8arfarin (etokona ol "eni!ilamin Metoreksat 6ntibioti! kuinolon tetrasiklin Interaksi bat Metoklopramide "ropantelin (olestiramin 6ntasida 9/ bloker "enghambat pompa proton 6ntasida (6l1P atau Mg/P), preparat besi dan makanan .eomisin 6ntasida (6l1P atau Mg/P), susu, ?e/P 6ntasida (6l1P, Mg/P, Ba/P atau7i/P), susu, Tn/P, ?e/P Efek interaksi Menurunkan absorpsi digoksin "eningkatan absorpsi digoksin Menurunkan absorpsi karena adanya pengkatanCkompleks dengan kolestiramin Menurunkan absorpsi penurunan disolusi ketokona ol karena

"embentukan khelat penisilamin terlarut sedikit sehingga menyebabkan penurunan absorpsi penisilamin Menginduksi malabsorpsi "embentukan kompleks absorpsi yang buruk "embentukan khelat terlarut yang buruk sehingga menyebabkan penurunan absorpsi antibioti!

Dfek dari perubahan pada p9 saluran !erna "erjalanan obat melalui membran mukosa melalui difusi pasif tergantung pada jumlah bentuk non ionik larut lemak .Maka dari itu absorpsi bergantung pada p(a obat, kelarutan dalam lemak, p9 saluran !erna dan parameter lain yang berhubungan dengan formulasi farmasetik obat. :leh karena itu absorpsi asam salisilat dalam lambung lebih besar pada p9 asam daripada p9 basa. #e!ara teoritis diharapkan perubahan p9 lambung oleh obat seperti 9/ bloker memiliki efek absorpsi yang bermakna, tetapi kenyataannya tidak terlalu pasti karena adanya mekanisme lain seperti khelasi, adsorpsi, dan perubahan motilitas lambung yang dapat mengubahnya. .amun pada beberapa kasus efek dapat signifikan. "eningkatkan p9 akibat hambatan pompa proton, 9/ bloker dan antasida dapat mengurangi absorpsi (etokona ol se!ara bermakna

6dsorpsi, khelasi dan mekanisme pembentukkan kompleks lain 6rang aktif ditujukan sebagai agen adsorpsi dalam saluran !erna untuk pengobatan o$er dosis obat atau menghilangkan at toksik, tetapi pasti akan mengubah absorpsi obat pada dosis terapeutik. 6ntasida juga dapat mengadsorpsi sejumlah besar obat, tetapi mekanisme lain juga berpengaruh. Bontohnya tetrasiklin dapat mengkhelat logam di$alen dan tri$alen seperti kalsium, aluminium, bismuth dan besi, membentuk kompleks yang sangat sulit diabsorpsi dan mengurangi efek anti bakteri. Ion logam dapat ditemukan pada produk susu dan antasida. "embagian dosis terpisah / sampai 1 jam dapat mengurangi efek interaksi ini. Geduksi bioa$ailibilitas penisilamin berkurang se!ara bermakna disebabkan antasida juga karena khelasi meskipun adsorpsi juga berpengaruh. (olestiramin dan resin penukar ion ditujukan untuk mengikat asam empedu dan metabolik kolesterol dalam saluran !erna, mengikat sejumlah obat seperti digoksin, )arfarin, le$otiroksin sehingga absorpsi obat berkurang. (&abel. /) daftar obat yang dapat mengkhelat, mengkompleks atau adsorpsi obat lain. 7eberapa )anita yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi dalam dosis rendah mempunyai risiko hamil bila

pada saat yang sama, dia juga menggunakan antibiotik berspektrum luas (misalnya amoksisilin, tetrasiklin). Mekanismenya

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 32of 37

adalahgangguan siklus enterohepatik komponen estrogen akibat hilangnya bakteri usus yang berperan dalam dekonjugasi estrogen. :bat-obat lain dapat mempengaruhi )aktu pengosongan lambung, sebagai !ontoh metoklorpropamid memper!epat )aktu pengosongan lambung, sedangkan opiat memperlambat )aktu pengosongan lambung. 7ioa$ailabilitas le$odopa berkurang bila digunakan bersama dengan obat antikolinergik. 9al ini terjadi karena perlambatan )aktu pengosongan lambungakan meningkatkan paparan le$odopa dengan metabolisme lokal pada mukosa usus. Interaksi ini pada umumnya lebih mempengaruhi ke!epatan absorbsi obat daripada jumlah obat yang diabsorbsi. 7agaimanapun, penundaan )aktu pengosongan lambungdaWW dapaat meningkatkan absorbsi at- at yang bersifat asam dan obat-obat yang sukar larut. #ebagian besar interaksi yang berkaitan dengan absorbsi, tidak bermakna se!arak klinis dan dapat diatur dengan memisahkan )aktu pemberian obat, biasanya dengan selang )aktu meminum / jam. b. Distribusi Interaksi pendesakan obat terjadi bila dua obat berkompetisi pada tempat ikatan dengan protein plasma yang sama dan satu atau lebih obat didesak dari ikatannya dengan protein tersebut. 9al ini akan mengakibatkan peningkatan sementara konsentrasi obat bebas (aktif), biasanya peningkatan tersebut diikuti dengan peningkatan metabolisme atau ekskresi. (onsentrasi total obat turun menyesuaikan dengan peningkatan dengan peningkatan fraksi obat bebas. Interaksi ini melibatkan obat-obat yang ikatannya dengan protein tinggi, misalnya fenitoin, )arfarin dan tolbutamid. 7agaimanapun, efek farmakologi keseluruhan minimal ke!uali bila pendesakan tersebut diikuti dengan inhibisi metabolik. 9. Metab lis6e 4e)atik 7anyak obat dimetabolisme di hati, terutama oleh sistem en im sitokrom " ,-0 monooksigenase. Induksi en imoleh suatu obat dapat meningkatkan ke!epatan metabolisme obat lain dan mengakibatkan pengurangan efek. Induksi en im melibatkan sintesa protein, jadi efek maksimum terjadi setelah dua atau tiga minggu. #ebaliknya, inhibisi en im dapat mengakibatkan akumulasi dan peningkatan toksisitas obat lain. 8aktu terjadinya reaksi akibat inhibisi en im merupakan efek langsung, biasanya lebih !epat daripada induksi en im. 7anyak en im yang terlibat dalam metabolisme hepatik diantaranya adalah sitokrom " ,-0. #ebagai !ontoh, )arfarin dibersihkan dari tubuh memalui metabolisme hepatik (dimetabolisme oleh sistem oksidase ",-0 hepatik- the hepatic mi=ed -unction o=idase P 4>< system) sehingga penghambat en im seperti simetidin dan antibiotik golongan makrolida (eritromisin, klaritomisin) memperkuat efek )arfarin. #ebaliknya, penginduksi en im seperti karbama epin, barbiturat, fenitoin (dilaporkan dapat meningkatkan atau menurunkan efek) dan rifampisin, dapat menyebabkan kegagalan terapeutik )arfarin. Dritromisin dapat menyebabkan peningkatan kadar lofastatin dalam darah karena eritromisin menghambat aktifitas en im BA" 16, hati. Aang menarik, makanan kaya protein dianggap menstimulasi en im hati, sedangkan makanan yang kaya karbohidrat mempunyai efek yang berla)anan. Tat kimia lain, seperti asap rokok dan etanol dapat meningkatkan aktifitas en im hati. ?aktor-faktor ini dapat mempengaruhi eliminasi dan akhirnya juga mempengaruhi keefektifan obat-obat tertentu. d. Eli6inasi :bat dieliminasi melalui ginjal denga filtrasi glomerulus dan sekresi tubuler aktif. Jadi, obat yang mempengaruhi ekskresi obat melalui ginjal dapat mempengaruhi konsentrasi obat lain dalam plasma. 9anya sejumlah ke!il obat yang !ukup larut dalam air yang mendasarkan ekskresinya melalui ginjal sebagai eliminasi utamanya, yaitu obat yang tanpa lebih dulu dimetabolisme di hati. %angguan pada proses ini terutama digambarkan dalam interaksi yang mempengaruhi digoksin dan Litium. (uinidin, $erapamil, dan amiodaron dapat meningkatkan konsentrasi digoksin dalam serum hingga dua kali lipat dengan menghambat klirens ginjal (dan non-ginjal) digoksin. Diuretik thia ida, serta furosemid dan bumetanid dengan efek yang lebih lemah, menguangi ekskresi Litium dengan meningkatkan reabsorbsi Litium dari tubulus proksimal. Interaksi ini dapat menyebabkan kera!unan Litium yang serius. Metotreksat dan obat antiinflamasi nonsteroid (6I.#) berkompetisis dalam ekskresi melalui ginjalV penggunaan se!ara bersamaan obatobat tersebut dapat meningkatkan kadar metotreksat dan meningkatkan risiko toksisitas, namun kombinasi ini tetapa dapat diberikan dengan berhasil di ba)ah super$isi khusus. Aang perlu diperhatikan tentang interaksi tipe ini adalah tergantung pada jumlah obat danCatau metabolitnya yang diekskresi melalui ginjal. 6sam lemah dan basa lemah berkompetisi pada bagian sistem transpor tubuler ginjal yang berbeda. 9al ini merupakan dasar penggunaan probenesid untuk meningkatkan konsentrasi penisilin atau sefalosporin dalam darah. Gabungan IO ekstensi 2007/ page 33of 37

"robenesid juga meningkatkan potensi toksisitas metotreksatV simetidina mengurangi ekskresi prokainamid dengan !ara yang sama. %. Interaksi Far6ak dina6ik a. Siner!is6e Interaksi farmakodinamik yang palng umum adalah sinergisme antara dua obat yang bekerja pada sistem, organ, sel atau inti yang sama dengan efek farmakologi yang sama. #emua obat yang mempunyai fungsi depresi pada susunan saraf pusat !ontohnya Dtanol, antihistamin, ben odia epine (dia epam, lora epam, pra epam, esta olan, broma epam, alpra olam), fenotia in (klorproma in, tiorida in, lufena in, perfena in, proklorpera in, trifluopera in), metildopa. (lonidin dapat meningkatkan efek sedasi. #emua obat inflamasi nonsteroid dapat mengurangi daya lekat platelet, dan meningkatkan efek antikoagulan )arfarin. #uplemen kalium dapat menyebabkan hiperkalema yang sangat berbahaya bagi pasien yang memperoleh pengobatan dengan diureti! hemat kalium (!ontoh amilorida, triamteren) dan penghambat en im pengkon$ersi angiotensin (!ontoh !aptopril, enalapril) dan antagonis reseptor angiotensin-II (!ontoh losartan, $alsartan). Dengan !ara yang sama $erapamil dan propranolol (dan pengeblok beta yang lain), keduanya memiliki efek inotropik negati$e, dapat menimbulkan gagal jantung pada pasien yang retan. b. Anta! nis6e #ebaliknya, antagonisme terjadi bila obat yang berinteraksi memilki efek farmakologi yang berla)anan. 9al ini mengakibatkan pengurangan hasil yang diinginkan dari satu atau lebih obat. #ebagai !ontoh, penggunaan se!ara bersamaan obat yang bersifat beta-agonis dengan obat yang bersifat pengeblok beta (salbutamol untuk pengobatan asma dengn propanolol untuk pengobatan hipertensi, dapat menyebabkan bronkospasme)V $itamin ( dan )arfarinV diuretik tia ida dan obat anti diabet. 7eberapa antibiotika tertentu berinteraksi dengan mekanisme yang antagonis. #ebagai !ontoh, bakterisida, seperti penisilin, yang menghambat sintesa dinding sel bakteri, memerlukan sel yang terus bertumbuh dan membelah diri agar berkhasiat maksimal. #ituasi ini tidak akan terjadi dengan adanya antibiotika yang bersifat bakteriostatik, seperti tetrasiklin, yang menghambat sintesa protein dan juga pertumbuhan bakteri. 9. Efek rese)t r tidak lan!sun! (ombinasi obat dapat bekerja melalui mekanisme saling mempengaruhi efek reseptor yang meliputi sirkulasi kendali fisiologis atau biokimia. "engeblok beta no-selektif seperti propanolol dapat memperpanjang lamanya kondisi hipoglikemia pada pasien diabet yang diobati dengan insulin dengan menghambat mekanisme kompensasi peme!ahan glikogen. Gespons kompensasi ini diperantarai oleh reseptor beta Tnamun obat kardioselektif seperti atenolol lebih jarang menimbulkan respons hipoglikemia apabila digunakan bersama dengan insulin. Lagi pula obatobat pengeblok beta mempunyai efek simpatik seperti takikardia dan tremor yang dapat menutupi tanda-tanda bahaya hipoglikemiaV efek simpatik ini lebih penting dibandingkan dengan akibat interaksi obat pada mekanisme kompensasi diatas. d. +an!!uan 9airan dan elektr lit Interaksi obat dapat terjadi akibat gangguan keseimbangan !airan dan elektrolit. "engurangan kadar kalium dalam plasma sesudah pengobatan dengan diuretik, kortikosteroid atau amfoterisina akan meningkatkan risiko kardiotoksisitas digoksin. 9al yang sama, hipokalemia

'.

Interaksi Far6asetik Disebut sebagai Drug incompatibility yaitu tidak dapat ber!ampurnya obat interaksi yang terjadi karena adanya perubahanCreaksi fisika dan kimia antara / obat atau lebih yang dapat dikenalCdilihat,yang berlangsung diluar tubuh dan mengakibatkan akti$itas farmakologi obat tersebut hilangCberubah Bontoh ' 3.9idrolisis Gabungan IO ekstensi 2007/ page 34of 37

aspirin P .a-bikarbonat gummy (aspirin terhidrolisis) /. "erubahan p9 :ksitetrasiklin-9Bl P Difenhidramin presipitat 1. Degradasi sinar matahari ?enitoin-.a kekeruhan (fenitoinlepas) &eofilin perubahan )arna INTE2AKSI /BAT atau BE2MAKNA KLINIS Bontoh obat-obat yang interaksinya bermakna klinis ' :bat yang rentang terapinya sempit 6ntiepilepsi, digoksin, lithium, siklosporin, teofilin dan )arfarin. :bat yang memerlukan pengaturan dosis teliti :bat antidiabetes oral, antihipertensi "enginduksi en im 6sap rokok, barbiturat (!ontoh fenobarbital), fenitoin, griseoful$in, karbama epin, rifampisin "enghambat en im 6miodaron, diltia em, eritromisin, fluoksetin, ketokona ol, metrodina ol, natrium $alproat, simetidin, !iprofloksasin., $erapamil. Pen9e!a4an ter4ada) interaksi bat Far6ak kinetik dan Fra6ak dina6ik . 3. 9indari kombinasi obat yang berinteraksi dan jika dibutuhkan pertimbangan obat pengganti Jika terjadi resiko interaksi pemakaian obat daripada manfaatnya, maka harus dipertimbangkan untuk memakai obat pengganti. "emilihan obat pengganti tergantung pada interaksi obat tersebut apakah merupakan interaksi yang berkaitan dengan kelas obat tersebut atau merupakan efek obat yang sepsifik. Bontoh ' (ortikosteroid dengan obat diureti! dapat menyebabkan kehilangan banyak kalium sehingga tubuh menjadi lemas, aritmia jantung, tekanan darah rendah "en!egahannya adalah dapat menggunakan diureti! hemat kalium untuk menghindari interaksi obat yang terjadi. #imetidin memperlambat metabolisme hepati! oksidatif obat dengan mengikat mikrosomal sitokrom ",-0 (menghambat en im) sedangkan antagonis 9/ yang lain, Ganitidin tidak bermakna dalam menghambat metabolisme hepati! mikrosomal obat. /. #esuaikan dosis obat saat memulai atatu menghentikan penggunaan obat yang menyebabkan interaksi yaitu dengan !ara pengurangan dosis ( jika terjadi toksik), peningkatan dosis (jika terjadi pengurangan khasiat) Jika hasil interaksi obat meningkatkan atau mengurangi efek obat, maka perlu dilakukan modifikasi dosis salah satu atau kedua obat untuk mengimbangi kenaikan atau penurunan efek obat tersebut. "enyesuain obat dilakukan apada saat mulai atau menghentikan penggunaan bat yang menyebabkan interaks. "enurunan dosis "enggunaan atropine dengan B&M menyebabkan efek yang sinergis, dapat menimbulkan efek mulut kering lebih hebat. Dikarenakan B&M juga memiliki efek antikolinergik yang kuat, penggunaan obat ini se!ara bersamaan dapat menyebabkan respons reseptor obat dan target organ berubah sehingga menimbulkan sensiti$itas terhadap efek obat menjadi lain, untuk menghindarinya dosis harus dikurangi. Dosis pemiliharaan glikosida jantung digoksin harus dikurangi menjadi setengahnya pada saat kita mulai memberikan 6miodaron (6ntiaritmia). "eningkatan dosis (ombinasi fenitoin dengan asam folat dapat menyebabkan efek asam folat berkurang akibatnya kemungkinan dapat terjadi defisiensi asam folat. Kntuk menghindarinya dapat digunakan tambahan $itamin yang mengandung 3 mg asam folat. &etapi jika asam folat terlalu banyak akan dapat menurunkan efek dari fenitoin. 1. Lakukan pemantauan kondisi klinis pasien dan jika perlu ukur kadar obat dalam darah

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 35of 37

"emantauan diperlukan untuk pasien yang menggunakan obat pada penykit-penyakit tertentu, obat yang indeks terapi sempit, yang respon segaranya sulit diperkirakan, dan bila kadar obat dalam darah dan efek terapi diperkirakan saling berhubungan. Bontoh ' hipoglikemia agent dengan fenilbuta on Mekanisme V ?enilbuta on dapat menghambat ekskresi renal dari %libenklamid, &olbutamid dan metabolit aktif dari a!etoheksamid sehingga obat itu tertahan dalam tubuh lebih lama dan efek dari hipoglikemik meningkat dan diperpanjang. ?enilbuta on ini dapat menhambat metabolism dari sulfonamide. Bara pen!egahannya penggunaan obat (fenilbuta on dengan hipoglikemia agent) se!ara bersama-sama harus dipantau. ,. Inter$al )aktu antara obat dengan makanan Bontoh 'penggunaan tetrasiklin dengan obat pen!ahar, susu, dan ?e dapat menyebabkan interaksi dengan menurunkan efek dari tetrasiklin. Bara pen!egahannya adalah jangan menelan se!ara bersama-sama dalam jangka )aktu dua jam. #ebaiknya di minum di antara dua )aktu makan -. Lanjutkan pengobatan seperti sebelumnya bila kombinasi obat yang berinteraksi tersebut merupakan pengobatan yang optimal atau bila interaksi yang terjadi tidak bermakna se!ara klinis. Pen9e!a4an interaksi far6asetik. obat intra$ena diberikan se!ara suntikan bolus hindari pemberian obat le)at !airan infuse ke!uali !airan glukosadansalin hindari pen!ampuran obat dalam !airan infuse atau jarum suntik ba!alah petunjuk pemakain obat dari brosurnya men!ampur !airan infuse dengan seksama dan amati adanya perubahan. &dk ada perubahan belum tentu tdk ada interaksi "enyiapan larutan obat hanya kalau diperlukan 7ila lebih dari 3 obat yang diberikan se!ara bersamaan, gunakan jalur infuse yang berbeda ke!uali yakin tidak ada interaksi Jam pen!ampuran obat dan !airan infu harus di!atat dalam label. Dan tuliskan infuse harus habis

Bontoh interaksi obat dan Bara pen!egahannya ' a. Interaksi :bat Diare Dengan 7eberapa :bat Dan Bara "en!egahannya 3. 6dsorben dengan digoksin 7ila kedua obat ini digunakan se!ara bersamaan maka efek digoksin dapat berkurang. 6dsorben mengurangi kemampuan tubuh untuk menyerap digoksin,digoksin adalah obat yang digunakan untuk mengobati layu jantung atau menormalkan kembali denyut jantung yang tak teratur. 6kibatnya' (ondisi penderita tidak terkendali dengan baik,untuk men!egah interaksi ini jarak penggunaan digoksin dengan adsorben tidak boleh kurang dari dua jam. /. 6dsorben dengan klindamisinClin!omisin 7ila digunakan se!ara bersamaan maka efek dari klindamisin atau lin!omisin bisa berkurang. 6dsorben mengurangi kemampuan tubuh untuk menyerap kedua obat ini,klindamisin maupun lin!omisin merupakan antibiotika yang di!adangkan untuk mengobati beberapa jenis infeksi berbahaya jika peni!illin tidak dapat digunakan atau jika pasien alergi terhadap penisillin. 6kibatnya' Infeksi yang sedang ditangani kemungkinan tidak bisa sembuh. Kntuk men!egah atau mengurangi interaksi sebaiknya adsorben digunakan dengan jarak tiga atau empat jamdari )aktu penggunaan antibiotika ini.

1.

Difenoksilat(lomotil) dengan digoksin 7ila digunakan se!ara bersamaan maka efek dari digoksin dapat meningkat. Dengan memperlambat gerakan usus halus difenoksilat menaikkan penyerapan digoksin oleh tubuh Digoksin digunakan untuk mengobati layu jantung atau menormalkan kembali denyut jantung yang tak teratur ,6kibatnya efek samping merugikan terjadi karena terlalu banyak digoksin. %ejalanya antara lain ' mual,sakit kepala,tidak ada nafsu makan,gangguan penglihatan, bingung,tak bertenaga,bradikardia,atau takhikardia,dan aritmia jantung. Dfek ini dapat diperke!il bila obat jantung yang digunakan merupakan obat yang mudah larut seperti lanoIin.

,.

Loperamida dengan digoksin Gabungan IO ekstensi 2007/ page 36of 37

7ila kedua obat ini digunakan se!ara bersamaan maka efek digoksin dapat meningkat. Dengan memperlambat gerakan usus halus loperamida menaikkan penyerapan digoksin oleh tubuh. Digoksin digunakan untuk mengobati layu jantung dan menormalkan kembali denyut jantung yang tidak teratur. 6kibatnya' Dfek samping merugikan mungkin dapat terjadi karena terlalu banyak digoksin. %ejalanya antara lain' Mual,sakit kepala,tak ada nafsu makan, gangguan penglihatan, bingung,tak bertenaga,bradikardia,takhikardia,aritmia jantung. Dfek ini dapat diperke!il bila bila obat jantung yang digunakan adalah obat yang mudah larut seperti lanoIin. b. 8arfarin dan #imetidin Interaksi yang terjadi yaitu farmakokinetik (penghambatan en im) #imetidin dapat menghambat en im hepati! yang terlibat dalam metabolisme dan klirens )arfarin V jadi efek )arfarin diperpanjang dan meningkat. Makna klinis yang terjadi adalah )arfarin memiliki entang terapi yang sempit dan penggunaan anti koagulan yang berlebihan dapat menyebabakan perdarahan yang serius. #aran untuk interaksi ini yaitu dapat dilakukan dengan pemeriksaan nilai %( # nternational %ormali1ed (atio$ se!ara rutin dan bila mungkin mengurangi dosis 8arfarin. "ilihan lain dapat menggunakan antagonis 9/ lain seperti Ganitidin yang tidak berinteraksi dengan 8arfarin. !. "enghambat en im pengubah angiotensin dan diuretika hemat kalium Interaksi yang terjadi yaitu farkodinamik (gangguan kesetimbangan !airan dan elektrolit). "enghambat pengubah angiotensin dan diuretika hemat kalium keduanya dapat meningkatkan kadar kalium dalam darah. Makna klinis yang terjadi yaitu kombinasi obat ini, bersama dengan gagal ginjal (renal failure) dan dehidrasi dapat menyebabkan hiperkaliemia. 9al ini dapat mengan!am ji)a, mnyebabkan aritmia jantung (!ardia! arrhythmias) dan akhirnya asystoli! !ardia! arrest. #aran untuk interaksi ini dengan diuretika hemat kalium harusnya diberikan bersama dengan penghambat en im pengubah angiotensin, ke!uali jika kadar kalium dalam darah dipantau dengan baik. 7ila perlu dosis dikurangi, atau salah satu obat dihentikan pemakaiaannya, misalnya dengan menggunakan loop diureti! (yang dapat menyebabkan hipokalemia) dan pertimbangkan pula untuk menggunakan kaptopril( penghambat en im pengubah angiotensin yang hasil kerjanya pendek)pada pasien yang fungsi ginjalnya jelek d. Digoksin dan amiodaron Interaksi yang terjadi farmakodinamik yaitu(meskipun belum diketahui se!ara pasti). 6miodaron mengurangi ekskresi digoksin baik yang melalui ginjal maupun yang bukan ginjal, amiodaron menyebabkan pendesakan digoksin dari jaringan dan tempat ikatan protein plasma. Makna klinis yang terjadi yaitu meningkatkan kadar digoksin dalam darah. Interaksi ini terdokumentasi sebagai interaksi klinis yang penting. 9al ini terjadi setelah beberapa hari dan berkembang dalam )aktu 3 sampai , minggu. (adar digoksin dalam darah normal berkisar antara 0,5 X /,0 gCL. Jika kadar digoksin dalam darah lebih besar dari nilai normal maka akan terjadi toksisitas digoksin ( anoreksia, mual, muntah, diare, aritmia, gangguan penglihatan, kebingungan dan penyumbatan jantung. #aran' dosis digoksin perlu diturunkan hingga 3C1 atau Z nya bila amiodaron diberikan pada pasien dengan pengobatan digoksin. (emudian dilakukan penyesuain dosis kembali sesudah 3 atau / minggu atau satu bulan, oleh karena itu efek interaksi ini akan menetap untuk beberapa minggu setelah penghentian amiodaron. "engurangan dosis amiodaron mungkin diperlukan tetapi harus dilakukan se!ara perlahan X lahan dan bertahap turun setiap minggunya dan disesuaikan dengan kondisi dan pasiennya. e. Dritromisin dan teofilina &ipe interaksi obat ' ?armakokinetik (penghambatan en im). Dritromisina menghambat metabolisme teofilina oleh hatiV oleh sebab itu eritromisina mengurangi klirens teofilina dan meningkatkan konsentrasi teofilina dalam darah. Makna klinis ' Dfek ini telah terdokumentasi dengan baik dan sudah dikenal. "asien tertentu mempunyai resiko tinggi menghasilkan kadar teofilina tinggi dalam darah. "asien yang kadar teofilin dalam darahnya sudah tinggi atau pasien yang memperoleh pengobatan dengan teofilina dosis tinggi, merupakan pasien berisiko tinggi. &eofilina mempunyai rentang terapi sempitV konsentrasi teofilina dalam plasma berkisar antara 30 X /0 mgCliter diperlukan untuk memperoleh efek bronkodilatasi yang memuaskan. (adar teofilina dalam plasma yang lebih besar dari nilai tersebut dapat menyebabkab toksisitas, misalnya takikardia, palpitasi, mual, gangguan pen!ernaan, insomnia, aritmia dan kon$ulsi. #aran ' pemantauan kadar teofilina dalam darah diperlukan untuk menentukan apakahpasien tersebut berisiko mengalami kera!unan akibat interaksi obat. Dokter seharusnya diberitahu untuk memantau kondisi pasien dan memperhatikan en im

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 37of 37

bilamana pasien tersebut mualdan muntah. Disarankan untuk mengurangi dosis teofilina bila pasien tersebut memperoleh pengobatan dengan eritromisina, namun semuanya bergantung pada kadar teofilina dalam darah. f. Makanan yang mengandung kalsium dan tetrasiklin &ipe interaksi obat '' &etrasiklin mempunyai afinitas yang kuat pada kation di$alen dan tri$alen. (ation kation tersebut meliputi ion kalsium (Ba /P) yang terdapat dalam makanan yang mengandung kalsium (juga dalam susu)V Ion aluminium dan magnesium yang terdapat dalam antasida dan Vion besi ,yang terdapat dalam multi$itamin. (elat (!helates) yang jadi akibat interaksi ion- tetrasiklin misalnya kelat kalsium tetrasiklin, lebih sulit diabsorbsi dari saluran pen!ernaan. Jadi kadar tetrasiklin dalam plasma lebih rendah dan akti$itas antibakterinya berkurang. Makna klinis ' merupakan interaksi yang sudah dikenal. "engurangan kadar tetrasiklin dalam plasma dapat men!apai -0-50 F, menghasilkan efek antibiotika yang dapat diabaikan (tidak efektif). #aran ' pemberian tetrasiklin dan makanan yang mengadung kalsium (atau antasida yang mengandung kalsium, aluminium, magnesium) harus dipisah. 7iasanya, pasien disarankan untuk minum tetrasiklin satu jam sebelum makanan. Kntuk mengatasi efek iritasi pada lambung, pasien disarankan untuk minum banyak air. #ebagai tambahan ada kemungkinan organisme penyebab infeksi sensitif terhadap antibiotika antibiotika lain daripada menggunakan tetrasiklin. Pasien Fan! 2entan Ter4ada) Interaksi /bat :rang lanjut usia :rang yang minum lebih dari satu ma!am obat "asien yang mempunyai gangguan fungsi ginjal dan hati "asien dengan penyakit akut "asien dengan penyakit yang tidak stabil "asien yang memiliki karakteristik geneti! tertentu "asien yang dira)at oleh lebih dari satu dokter yang lain, sehingga lebih baik menggunakan

"asien lanjut usia mempunyai resiko yang lebih tinggi , karena ' Lebih berkemungkinan memperoleh terapi berbagai ma!am obat sehingga berpotensi gangguan fungsi ginjal dan hati. (epatuhan pasien yang kurang 6danya gangguan degenerati$e yang mempengaruhi banyak sistem dan mengganggu mekanisme kompensasi homeostati!. Bontohnya, obat golongan diureti! dapat mengurangi ekskresi litium, pasien dapat distabilisasi dengan baik pada pengobatan kombinasi. &etapi penyakit ikutan yang mempengaruhi keseimbangan !airan dan elektrolit dapat mengubah kadar litium dalam plasma, sehingga menyebabkan hilangnya efek atau toksisitas litium. Penan!!ulan!an interaksi bat 3. "enambahan senya)a dari makanan Bontoh ' ?enitoin dengan $itamin D dapat menyebabkan efek $itamin D berkurang, akibatnya terjadi defisiensi yang menimbulkan riketsia pada anak-anak. Bara penanggulangannya adalah memakan makanan yang kaya $itamin D dan !ukup terkena sinar matahari. /. 1. Mengeluarkan obat dari saluran !erna dengan !ara merangsang muntah atau emesis, la$age, laksansia dan adsorben (!ontoh ' norit, bersifat menyerapa ra!un dan at- at lain dilambung). Dialisis 6dalah suatu proses untuk membersihkan darah berguna untuk menghilangkan atau mengurangi at- at sisa metabolisme yang berbahaya DAFTA2 PUSTAKA 3. /. 1. #to!kley, I.9., 3222, Drug nteraction, fifth edition, "harma!euti!al "ress, London ))).fkuii.org, diakses tanggal 30 mei /002 http'CC))).i-base.infoCitp!CIndonesianCspiritaCdo!sCLembaran-InformasiCLI,32.pdf diakses tanggal 30 mei /002 http'CC))).i)andarmansjah.)eb.idCatta!hmentCat]Interaksi.ppt diakses tanggal 30 mei /002 http'CCmediapenunjangmedis.dikirismanto.!omCinteraksi-obat-pada-penanganan-diare.html

4.
-.

Gabungan IO ekstensi 2007/ page 38of 37