ULKUS PEPTIKUM

SMF PENYAKIT DALAM RSUD DR. SOEBANDI

Pendahuluan

Kerusakan jaringan mulai dari mukosa, submukosa sampai dengan muskularis mukosa dari saluran makan bagian atas, dengan batas yang jelas, sehingga dapat terjadi perforasi. Predisposisi : stres, rokok, alkohol, NSAID Ulkus duodenum : asam pepsin >> Ulkus lambung : ketahanan mukosa <

Etiologi

Infeksi H. Pylori (namun hanya 15-20 % dari pasien yang terinfeksi akan berkembang menjadi suatu ulkus. NSAID Gastrinoma dan keadaan hipersekretorius lainnya

Patofisiologi
o o o o o o

Penting adanya keseimbangan antara: Faktor agresif asam-pepsin ( produksi asam dan pepsin) Faktor defensif mukosa lambung dan usus (produksi mukus, bikarbonat, dan aliran darah mukosa) Pertahanan mukosa menurun, bila timbul Kerusakan mukosa Penurunan sekresi bikarbonat Penurunan sekresi mukus Penurunan aliran darah mukosa

o
o o

Agresivitas asam lambung ditentukan oleh : Sekresi asam malam hari (nocturnal secresion) pH intraluminar tetap rendah Pembersihan asam dalam lambung Pengaruh beberapa faktor, seperti stress, alkohol, NSAID, dan adanya kuman H.pylori Pada tukak lambung faktor defensif lebih menonjol Pada tukak deodenum faktor agresif lebih dominan

Manifestasi Klinis

Biasanya mengeluh dispepsia Nyeri ulu hati, rasa tidak nyaman disertai muntah Tukak gaster rasa sakit timbul setelah makan, rasa sakit sebelah kiri Tukak duodeni rasa sakit timbul saat lapar, menghilang setelah makan dan minum obat antasida, rasa sakit dirasakan sebelah kanan garis tengah perut

Diagnosis
o o o

Anamnesis Tak selalu spesifik, tak jarang datang dengan komplikasi Dispepsia kronik Nyeri : Epigastrium atau sebelah kanan, dapat menjalar ke punggung Px fisik : tak banyak membantu Px penunjang : radiologi dg barium, endoskopi

Diferensial Diagnosis

Dispepsia non ulcer Tumor lambung/ saluran cerna atas proksimal GERD Penyakit gastroduodenal Crohns

Terapi

Diet Hindari makanan yang memperberat keluhan, seperti asam, pedas, panas dan banyak lemak Makan teratur, hindarkan makan sebelum tidur Stop merokok Hindari alkohol terutama dalam asam lambung kosong Hindari NSAID/Steroid Banyak istirahat, hindari stres Antasida Obat anti tukak ( penghambat sekresi asam lambung, sitoprotektif, prokinetik, Anti H.pylori) Tindakan operasi

 1.

2.

3.

Penghambat sekresi asam Antagonis reseptor H-2 Simetidine, ranitidin, nizatidine, farmotidine, roxatidine Antikholinergik atropine, gastrozepine, propantheline bromide Proton pump inhibitor (PPP) omeprazole, lanzoprazole, esomeprazole, pantoprazole, rabeprazole

 1.

2.

3.
4. 5. 6.

Obat sitoprotektif Prostaglandin sintetik Misoprostol, enpostil Koloidal bismuth Sucralfate Cetraxate Terprenone rebamipide

Obat prokinetik betanechpl, domperidon, metoclopramide, cisapride Anti H-pylori Mono therapy: ARH-2 atau PPP Dual therapy: ARH-2/PP + klaritromisin Triple therapy: PPP + amoksisilin + metronidazole Quadruple therapy: PPP + klaritromisin + metronidazole + bismuth

Komplikasi

Perdarahan Perforasi/penetrasi obstruksi

HEMATEMESIS MELENA

Definisi
Hematemesis Muntah darah segar atau kehitaman yang berasal dari proksimal ligamentum treiz coffee ground vomitus terjadi bila darah cukup lama di lambung sehingga terjadi perubahan hemoglobin menjadi methemoglobin oleh asam lambung Bercampur makanan karena berasal dari lambung atau esofagus Tidak berbusa sebab tidak bercampur udara/gelembung udara

Melena Feses hitam lengket seperti aspal, dg bau yang khas menunjukkan perdarahan SCBA serta dicernanya darah pada usus halus. Melena terjadi bila perdarahan >50-100ml

PERBEDAAN PERDARAHAN SCBA dan SCBB

Perdarahan
Manifestasi klinik Pada umumnya Aspirasi Nasogastrik Rasio BUN/Kreatinin Auskultasi usus SCBA Hematemesismelena Berdarah Meningkat >35 Hiperaktif

Perdarahan
SCBB Hematokezia Jernih <35 Normal

PRINSIP
1. Tindakan pertama bukan mencari penyebab 2. Mengatasi Hematemesis-melena secepatnya. 3. Teratasi, keadaan pasien tenang 4. Mencari penyebab

Anamnesa

Anamnesis - Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar - Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik,penyakit lambung, atau lainnya - Ada tidaknya rasa nyeri ulu hati sebelumnya, mual-mual atau muntah - Penggunaan obat-obatan (NSAID, anti koagulan) - Perdarahan di bagian tubuh lain - Riwayat perdarahan sebelumnya - Riwayat transfusi sebelumnya

Objektif
Status hemodinamik? T, N, ortostatik, akral, RR, kesadaran, produksi urin Umumnya untuk munculnya abnormalitas sistemik diperlukan kehilangan darah sebanyak 500 mL Jumlah kehilangan darah yang lebih banyak menyebabkan shock dengan vasokonstriksi perifer & orthostatic hipotensi, tachycardia, dan hipotensi

Objektif

Anemis? Stigmata penyakit hati kronik Suhu badan Perdarahan di tempat lain

Pemeriksaan Penunjang

Pmx Lab : Gol drh, Hb, Ht, trombosit, lekosit, gangguan koagulasi,BUN, Kreatinin serum, elektrolit EKG Endoskopi GI angiografi

Assesment
Diagnosa Banding : DD causa Varises esofagus; Gastritis erosif; Ulkus peptikum; Neoplasma esophagus, lambung, duodenum, atau pancreas; esofagitis; Sindrom Mallory Weiss; trauma

ESOFAGITIS

Hematemesis akibat esofagitis berat terlihat pada pasien lanjut usia. Ulserasi dapat disebabkan oleh pengaruh korosif dari tablet yang ditelannya dan tertahan pada sambungan gastro-esofagus

VARISES ESOFAGUS

Gambaran klinik: 1. Vomitus dengan darah merah terang 2. Riwayat penyalahgunan alkohol atau gangguan kesehatan dengan demam ringan, perdarahan hidung yang tidak jelas sebabnya dan adanya edema pada pergelangan kaki.

SYNDROMA MALLORYWEISS

Robekan awal mulanya terjadi pada mukosa lambung, tetapi dalam perjalanannya menjalar ke esofagus. Terjadi karena herniasi mendadak lambung lewat diafragma setelah terdapat kenaikan tekanan intra abdomen.

Gejala ingin muntah dan vomitus selalu mendahului hematemesis. Riwayat minum-minuman keras dalam jumlah banyak.

EROSI LAMBUNG

Umumnya terjadi akibat meminum obatobatan ulserogenik (aspirin, Indometazin, Fenilbutason dan Naproksen) Penggunaan alkohol dalam jumlah banyak.

Ulkus Peptikum

Ulkus peptikum kronis merupakan penyebab tersering yang sering dijumpai. Ulkus duodenum>>> Penggunaan obat anti inflamasi non steroid.

Neoplasma

Disfagia dan anemia akibat kehilangan darah yang kronis merupakan gambaran yang dijumpai pada karsinoma esofagus. Vomitus merupakan manifestasi lanjut yang terdapat pada karsinoma lambung.

Terapi
A.

Non-Endoskopi : 1. Kumbah lambung lewat NGT dg air suhu kamar. Tujuan : Mengurangi distrensi lambung Memperbaiki proses hemostatis 2. Vitamin K 3. Vasopressin Tujuan : Menghentikan pdrh SCBA lewat efek vasokons. p.drh splanknik Sediaan : a. Pitresin (vasopresin murni) b. Pituitary gland (vasopresin & oxytocin) Dosis : Vasopresin 50 unit dlm 100ml D5% diberikan 0,5-1 mg/mnt/iv selama 20-60 menit, dpt diulang tiap 3-6 jam 4. Somatostatin & analognya (octreotide) Efek : menurunkan aliran darah splanknik Dosis : Somatostatin bolus 250 mcq/iv Infus 250 mcq/jam slm 12-24jam/smp stop Octreotide bolus 100mcq/iv Infus 25mcq/jam slm 8-24jam/smp pdrh stop

5. Balon tamponade u/ mghentikan perdarahan esofagus = SengstakenBlakemore tube (SB-Tube) B. Endoskopi (u/ pdrh masih aktif, tukak dg p.drh yg tampak.) 1. Contact Thermal (mono/bipolar elektrokoagulasi, heater probe) 2. Noncontact thermal (Laser). Nonthermal (suntikan adrenalin,alkohol) C. Terapi Radiologi Angiografi Perdarahan varises: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) D. Tindakan Pembedahan Dilakukan bila terapi medik, endoskopi dan radiologi dinilai gagal

Penilaian awal & Resusitasi Anamnesis & Px Fisik Tanda Vital Akses Vena Selang Nasogastrik Px Laboratorium Hb, Ht, Trombosit Px Hemostasis Hemodinamik stabil Tidak ada perdarahan aktif Hemodinamik stabil Perdarahan berhenti Cairan kristaloid Cairan koloid Transfusi darah Hemodinamik tdk stabil Perdarahan aktif Hemodinamik stabil Perdarahan menetap Perdarahan berhenti Endoskopi sal.cerna bag.atas elektif Obat Vasoaktif : Somastostatin Octreotide

Terapi Empiris

Vasopresin + Nitrat Emergensi / Awal endoskopi UGI

Varises Oesofagus/Gaster Skleroterapi/ Ligasi/ Selang SB Jika Gagal Terapi Bedah Terapi Definitif

Ulkus Penyuntikan obat hemostatik atau operasi segera

Sumber perdarahan tidak tampak Diagnosa tindakan dan terapi radiologi intervensional atau operasi segera

Bedakan asal penyakit: Lambung : Sukralfat 3x1 sendok makan Varises esofagus pecah: colistin 2x2 laktulosa 3x1 sendok makan vit.K 1 ampul/ 8jam Et.causa sirosis SNMC 3x1 ampul Bila perdarahan .24 jam: sandostatin2 ampul di larutkan dalam 500cc NaCl di teteskan 20 tpm selama 1-3 hari