ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA KEPALA

A.

DEFINISI Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). asan (!""") mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala menurut #uriadi $ %ita (!""1) adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. #edangkan menurut #atya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma tembus.

B. KLASIFIKASI Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut & 1. a. 'erdasarkan (ekanisme )rauma )umpul )rauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan). b. tajam+runcing. )rauma )embus )rauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda*benda

!.

'erdasarkan 'eratnya Cidera Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian ,lasgo- #cala Coma (,C#) dibagi menjadi ., yaitu & a. Cedera kepala ringan ,C# 1. * 1/ Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari ." menit. dan hematoma b. menit tetapi 4 !5 jam c. jam (eliputi hematoma serebral, kontusio serebral 7ada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi 8erbal diberi tanda 9:;, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai 9:;, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi 8erbal diberi nilai 9);. Dapat mengalami fraktur tengkorak Cedera kepala berat ,C# . 6 8 ehilangan kesadaran dan atau amnesia 0!5 Cedera kepala sedang ,C# 9 * 1! #aturasi oksigen 0 9" 1 )ekanan darah systole 0 1"" mm2g 3ama kejadian 4 8 jam ehilangan kesedaran dan atau amnesia 0 ." )idak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral

.. a.

'erdasarkan (orfologi Cedera kulit kepala

Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.

b.

<raktur )engkorak <raktur yang terjadi pada tulang tengkorak. <raktur basis cranii secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan kal8aria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah kal8aria, durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kal8aria, durameter daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kal8aria. #ehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill hematom, batles sign, lesi nervus cranialis yang paling sering n i, n8ii dan n8iii ( asan, !"""). #edangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi & 1. sembelit. !. =aga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody otorrhea+otoli>uorrhea. .. 7ada penderita dengan tanda*tanda bloody otorrhea+otoli>uorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang sehat ( asan & !"""). Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan

c. 1)

Cedera ?tak Commotio Cerebri (,egar ?tak) Commotio Cerebri (,egar ?tak) adalah cidera otak ringan karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan 4 1" menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba*tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing.

7ada -aktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat (amne@ia antegrad), tetapi biasanya korban+pasien tidak diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amne@ia retrograd dan antegrad). (enurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih dari 1 jam. alau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang berkepanjangan. !) Contusio Cerebri ((emar ?tak) (erupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. 2al ini terjadi bersama*sama dengan rusaknya jaringan saraf+otak di daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan A. <acialis atau A. 2ypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala. Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda*tanda koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda*tanda gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru * jantung yang mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas). .) a) 7erdarahan Bntrakranial Cpiduralis haematoma adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter akibat robeknya arteri meningen media atau cabang*cabangnya. Cpiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior. b) #ubduralis haematoma

#ubduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil 8ena pecah atau terjadi perdarahan. ejadiannya keras dan cepat, karena tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks. ejadian dengan cepat memberi tanda*tanda meningginya tekanan dalam jaringan otak ()B D )ekanan Bntra ranial). c) EE"#ubrachnoidalis 2aematoma ejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu perdarahan pada permukaan dalam duramater. 'entuk paling sering dan berarti pada praktik sehari*hari adalah perdarahan pada permukaan dasar jaringan otak, karena ba-aan lahir aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Bni sering menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak. d) Bntracerebralis 2aematoma )erjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks yang mengakibatkan pecahnya 8ena yang besar atau arteri pada jaringan otak. 7aling sering terjadi dalam subkorteks. #elaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter bagian 5. a. ba-ah melebar sehingga terjadilah subduralis haematoma. 'erdasarkan 7atofisiologi Cedera kepala primer Fkibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi*decelerasi rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. 7ada cedera primer dapat terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi. b. Cedera kepala sekunder 7ada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi + komplikasi pada organ tubuh yang lain.

C. 1.

ETIOLOGI (enurut 2udak dan ,allo (199G & 1"8) mendiskripsikan bah-a penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi ! faktor yaitu & a. )rauma primer )erjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan deselerasi) b. )rauma sekunder )erjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik. !. .. 5. /. )rauma akibat persalinan ecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat olahraga. =atuh Cedera akibat kekerasan. MANIFESTASI KLINIK 1. !. .. 5. /. G. H. 8. 9. 1". 11. 2ilangnya kesadaran kurang dari ." menit atau lebih ebingungan Britabel 7ucat (ual dan muntah 7using Ayeri kepala hebat )erdapat hematoma ecemasan #ukar untuk dibangunkan 'ila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

D.

E.

PATOFISIOLOGI

?tak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Cnergi yang dihasilkan di dalam sel*sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. ?tak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak -alaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari !" mg 1, karena akan menimbulkan koma. ebutuhan glukosa sebanyak !/ 1 dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai H" 1 akan terjadi gejala*gejala permulaan disfungsi cerebral. 7ada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. 7ada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. 2al ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flo- (C'<) adalah /" * G" ml+menit+1"" gr. jaringan otak, yang merupakan 1/ 1 dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan 8askuler, dimana penurunan tekanan 8askuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi (enurut 3ong (199G) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak. )rauma langsung bila kepala langsung terluka. #emua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan rongga. )rauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, kekuatan itu bisa seketika+menyusul rusaknya otak dan kompresi, goresan+tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Fkibat dari akselerasi, kikisan+konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum dapat terjadi. #edangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang tengkorak. 7engaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. 7eningkatan )B terjadi

dalam rongga tengkorak ()B

normal 5*1/ mm2g).

erusakan selanjutnya

timbul masa lesi, pergeseran otot. Cedera primer, yang terjadi pada -aktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. #ebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. onsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan 8olume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta 8asodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial ()B ). 'eberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. ,enneralli dan ka-an*ka-an memperkenalkan cedera kepala 9fokal; dan 9menyebar; sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu& cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. =enis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua*duanya. #edangkan patofisiologi menurut (arkum (1999). trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju ,alia aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral.

Fkibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang berla-anan yang berakibat pada kenaikan ).B. ()ekanan Bntra ranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (#atya, 1998). F. 1. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK C)*#can (dengan atau tanpa kontras) (engidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan 8entrikuler, dan perubahan !. .. (%B Digunakan sama seperti C)*#can dengan atau tanpa kontras radioaktif. Cerebral Fngiography (enunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti & perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma. 5. /. CC, (Clektroencepalograf) Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis :*%ay (endeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan+edema), fragmen tulang. G. H. 8. 'FC% (engoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil 7C) (endeteksi perubahan akti8itas metabolisme otak C#<, 3umbal 7ungsi Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk menge8aluasi+mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal. 9. F',s (endeteksi keberadaan 8entilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial 1". adar Clektrolit jaringan otak. Catatan & Intuk mengetahui adanya infark+iskemia jangan dilekukan pada !5 * H! jam setelah injuri.

Intuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial 11. #creen )oJicologi Intuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. G. PENATALAKSANAAN #ecara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut& 1. !. ?bser8asi !5 jam =ika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. (akanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah*muntah, hanya cairan infus deJtrosa / 1, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), ! * . hari kemudian diberikan makanan lunak. .. 5. /. a. b. c. d. e. 'erikan terapi intra8ena bila ada indikasi. 7ada anak diistirahatkan atau tirah baring. )erapi obat*obatan. DeJamethason+kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya trauma. )erapi hiper8entilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi 8asodilatasi. 7engobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol !" 1 atau glukosa 5" 1 atau gliserol 1" 1. Fntibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol. 7ada trauma berat. karena hari*hari pertama didapat penderita mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari*hari pertama (!*. hari) tidak terlalu banyak cairan. DeJtosa / 1 8 jam pertama, ringer deJtrosa 8 jam kedua dan deJtrosa / 1 8 jam ketiga. 7ada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube (!/"" * .""" ) )7). G. 7embedahan bila ada indikasi.

H. 1. !. .. I.

KOMPLIKASI 2emorrhagie Bnfeksi Cdema serebral dan herniasi ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a. Bdentitas klien Aama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, agama, suku, status perka-inan, pekerjaan, )'+'', alamat b. Bdentitas 7enanggung ja-ab Aama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat. c. %i-ayat kesehatan & )ingkat kesadaran+,C# (4 1/), kon8ulsi, muntah, dispnea + takipnea, sakit kepala, -ajah simetris + tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya li>uor dari hidung dan telinga dan kejang %i-ayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula ri-ayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular. %i-ayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data*data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien. d. 1). !). .). 5). 7engkajian persistem eadaan umum )ingkat kesedaran & composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma ))K #istem 7ernapasan

7erubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas bunyi ronchi. /). #istem ardio8askuler Fpabila terjadi peningkatan )B , tekanan darah meningkat, denyut nadi bradikardi kemudian takikardi. G). H). #istem 7erkemihan Bnkotenensia, distensi kandung kemih #istem ,astrointestinal Isus mengalami gangguan fungsi, mual+muntah dan mengalami perubahan selera 8). #istem(uskuloskeletal elemahan otot, deformasi 9). #istem 7ersarafan ,ejala & kehilangan kesadaran, amnesia, 8ertigo, syncope, tinitus, kehilangan )anda pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan . & perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, a. Aer8us cranial A.B A.BB & & penurunan daya penciuman pada trauma frontalis terjadi penurunan perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh.

penglihatan A.BBB, A.BK, A.KB & penurunan lapang pandang, refleks cahaya menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat mengikuti perintah, anisokor. A.K A.KBB, A.:BB A.KBBB & gangguan mengunyah &lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa pada !+. anterior lidah & penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh

A.B: , A.: , A.:B jarang ditemukan

b. #kala oma glasgo- (,C#) NO KOMPONEN NILAI 1 ! . 5 / 1 ! . 5 / G 1 ! . 5 HASIL )idak berespon #uara tidak dapat dimengerti, rintihan 'icara kacau+kata*kata tidak tepat+tidak nyambung dengan pertanyaan 'icara membingungkan, ja-aban tidak tepat ?rientasi baik )idak berespon Ckstensi abnormal <leksi abnormal (enarik area nyeri (elokalisasi nyeri Dengan perintah )idak berespon %angsang nyeri Dengan perintah (rangsang suara+sentuh) #pontan

KC%'F3

(?)?%B

%eaksi membuka mata (CLC)

c. <ungsi motorik #etiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang digunakan secara internasional & RESPON ekuatan normal elemahan sedang elemahan berat (antigra8ity) elemahan berat (not antigra8ity) ,erakan trace )ak ada gerakan SKALA / 5 . ! 1 "

2. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

'ersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan 7ola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata 7erubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia 7erubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis. ,angguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan )B . erusakan mobilitas fisik b.d imobilitas. %esti injury b.d kejang. %esti infeksi b.d kontinuitas yang rusak %esti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas %esti kekurangan 8olume cairan b.d mual*muntah.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN A?.

a.

)I=IFA

BA)C%KCA#B

%F#B?AF3

#etelah dilakukan 1. * %onki, mengi asuhan kepera-atan aji kepatenen jalan menunjukan akti8itas selama .:!5 jam, napas sekret yang dapat diharapkan klien dapat menimbulkan mempertahanakan penggunaan otot*otot patensi napas dengan asesoris dan kriteria hasil & meningkatkan kerja a. 'un pernapasan. yi napas 8esikuler * (embantu b. )ida memaksimalkan !. k ada spuntum ekspansi paru dan c. (as 'eri posisi semifo-ler. menurunkan upaya ukan cairan adekuat. pernapasan. * 7engisapan dan membersihkan jalan napas dan akumulasi dari sekret. Dilakukan dengan hati*hati untuk menghindari terjadinya iritasi saluran dan reflek 8agal.

.. 3akukan penghisapan lendir dengan hati*hati selama 1"*1/ menit. Catat sifat*sifat, -arna dan bau sekret. 3akukan bila tidak ada retak pada tulang basal * 7osisi semi prone dan robekan dural. dapat membantu keluarnya sekret dan 5. mencegah aspirasi. 'erikan posisi semi (engubah posisi pronelateral+miring untuk merangsang atau terlentang setiap mobilisi sekret dari dua jam. saluran pernapasan. * (embantu mengencerkan sekret, meningkatkan pengeluaran sekret.

/. * (eningkatkan 7ertahankan masukan 8entilasi dan cairan sesuai membuang sekret kemampuan klien. serta relaksasi otot halus+spsponsne bronkus. G. 'erikan bronkodilator BK dan aerosol sesuai indikasi. b. #etelah asuhan dilakukan 1. 7antau frekuensi, * 7erubahan kepera-atan irama dan kedalaman menandakan dapat a-itan

selama .:!5 jam, pernapasan. Catat komplikasi pulmo atau diharapkan klien ketidakteraturan menandakan luasnya mempunyai pola pernapasan. keterlibatan otak. pernapasan yang efektif 7ernapasan lambat, dengan kriteria hasil& periode aprea dapat a. 7ola menandakan perlunya napas nomal (irama 8entilasi mekanis. teratur, %% D 1G*!5 !. Catat kompetensi * emampuan J+menit). mobilisasi penting reflek ,F, dan b. )ida untuk pemeliharaaan kemampuan untuk k ada pernapasan jalan napas. melindungi jalan napas cuping hidung. ehilangan reflek sendiri. c. 7erg batuk menandakan erakan dada simetris. perlunya jalan napas d. Aila buatan+intubasi. i ,DF normal. 72 darah D H,./* .. )inggikan kepala * Intuk memudahkan ekspansi paru dan H,5/. tempat tidur sesuai menurunkan adanya 7a?! D 8"*1"" indikasi. kemugkinan lidah mm2g. jatuh menutupi jalan 7aC?! D ./*5/ napas. mm2g. 2C?.* D !!*!G 5. Fnjurkan kllien untuk * (encegah atau m.C>+3 menurunkan bernapas dalam dan atelektasis. batuk efektif. /. 'eri terapi tambahan. ?! * (emaksimalkan ?! pada darah arteri dan membantu dalam mencegah hipoksia.

G. 7antau analisa gas * (enentukan darah, tekanan kecukupan oksimetri. pernapasan, keseimbangan basa. c.

asam

#etelah dilakukan 1. aji status neurologis * 2asil dari pengkajian asuhan kepera-atan yang berhubungan dapat diketahui secara selama .:!5 jam, dengan tanda*tanda dini adanya tanda* diharapkan klien peningkatan )B , tanda peningkatan mempunyai perfusi terutama C,#. )B sehingga dapat jaringan adekuat dengan menentukn arah kriteria hasil& tindakan selanjutnya a. )ingkat kesadaran serta manfaat untuk normal menentukan lokasi, (composmetis). perluasan dan b. ))K Aormal. perkembangan ()D& 1!"+8" mm2g, keruskan ##7. suhu& .G,/*.H,/"C, * Dapat mendeteksi Aadi& 8"*1"" J+menit, !. (onitor ))KM )D, secara dini tanda*anda

%%& 1G*!5 J+m)

denyut nadi, suhu, minimal setiap jam sampai klien stabil.

peningkatan )B , misalnya hilangnya autoregulasidapat mengikuti kerusakan 8askularisasi selenral lokal. Aapas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral.

.. )ingggikan posisi * 7osisi kepala dengan kepala dengan sudut sudut 1/*5/o dari 1/*5/o tanpa bantal kaki akan dan posisi netral. meningkatkan dan memperlancar aliran balik 8ena kepala sehingga mengurangi kongesti cerebrum, dan mencegah penekanan pada saraf medula spinalis yang menambah )B . 5. (onitor suhu dan atur * Deman menandakan suhu lingkungan sesuai adanya gangguan indikasi. 'atasi hipotalamus& pemakaian selimut dan peningkatan kompres bila de mam. kebutuhan metabolik akan meningkatkan )B . /. (onitor asupan dan * (encegah kelibahan keluaran setiap cairan yang dapat delapan jam sekali. menambah edema serebri terjadi )B . sehingga peningkatan

G. 'erikan ?! tambahan * (engurangi sesuai indikasi. hipokremia yang dapat meningkatkan 8asoditoksi cerebri, 8olume darah dan )B . H. 'erikan obat*obatan * (anitol+gliserol antiedema seperti merupakan cairan manito, gliserol dan hipertonis yang losiJ sesuai indikasi. berguna untuk menarik cairan dari intreseluler dan ekstraseluler. 3asiJ

untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air yang berguna untuk mengurangi edema otak. d. #etelah dilakukan 1. aji respon * Bnformasi yang asuhan kepera-atan sensori terhadap panas penting untuk selama .:!5 jam, atau dingin, raba atau keamanan kllien , diharapkan klien sentuhan. Catat semua sistem sensori mengalami perubahan perubahan*perubahan dapat terpengaruh persepsi sensori dengan yang terjadi. dengan adanya kriteria hasil& perubahan yang a. )ing melibatkan kat kesadaran normal. kemampuan untuk C5 (GK/. menerima dan b. <un berespon sesuai gsi alat*alat indera stimulus. baik. pengkajian aji persepsi * 2asil c. lie !. dapat klien, baik respon balik n kooperatif kembali menginformasikan dan koneksi dan dapat berorientasi susunan fungsi otak kemampuan klien pada orang, -aktu yang terkena dan beroerientasi terhadap dan tempat. membantu inter8ensi orang, tempat dan sempurna. -aktu. * (erangsang kembali kemampuan persepsi* .. 'erikan stimulus sensori. yang berarti saat penurunan kesadaran. * ,angguan persepsi 5. 'erikan keamanan klien dengan pengamanan sisi tempat tidur, bantu latihan jalan dan lindungi dari cidera. sensori dan buruknya keseimbangan dapat meningkatkan resiko terjadinya injury.

* 7endekatan antar disiplin dapat /. %ujuk pada ahli menciptakan rencana fisioterapi , terapi penatalaksanaan deuposi, -icara, terapi terintregasi yang kognitif. berfokus pada peningkatan e8aluasi, dan fungsi fisik, kognitif dan ketrampilan perseptual. e. #etelah dilakukan 1. )entukan ri-ayat * Bnformasi akan asuhan kepera-atan nyeri, lokasi, memberikan data selama .:!5 jam, nyeri intensitas, keluhan dan dasar untuk membantu

berkurang atau durasi. dalam menentukan terkendali dengan pilihan+keeferktifan kriteria hasil& inter8ensi. !. (onitor ))K. a. 7ela * 7erubahan ))K poran nyeri merupakan indikator terkontrol. nyeri. .. 'uat posisi b. 7asi kepala lebih tinggi (1/* * (eningkatkan dan en tenang, tidak 5/o). melancarkan aliran gelisah. balik darah 8ena dari c. 7asi kepala sehingga dapat en dapat cukup mengurangi edema istirahat. dan )B . 5. Fjarkan latihan * 3atihan napas dapat membantu pemasukan teknik relaksasi seperti ?! kebih banyak , latihan napas dalam. terutama untuk oksigenasi otot. urangi stimulus * %espon yang tidak menyenangkan yang tidak menambah menyenangkan dari ketegagngan saraf dan luas dan berikan mamase akan tindakan yang mengalihkan menyenangkan seperti rengsang terhadap masase. nyeri.

/.

f..

#etelah dilakukan 1. 7eriksa kembali * (engiden asuhan kepera-atan kemampuan dan tifikasi kemungkinan selama .:!5 jam, keadaan secara kerusakan yang terjadi diharapkan klien fungsional pada secara fungsional dan mampu melakukan kerusakan yang terjadi mempengaruhi pilihan aktifitas fisik dan FD3 inter8ensi yang akan dengan kriteria hasil& dilakukan a. lie !. aji tingkat * #eseorang dalam n mampu pulih kemampuan mobilitas setiap kategori kembali pasca akut dengan skala "*5 mempunyai resiko dalam "& lien tidak kecelakaan, namun mempertahankan bergantung orang lain. dengan kategori nilai fungsi gerak. 1& lien butuh sedikit !*5 menpunyai resiko b. )ida bantuan. yang terbesar untuk k terjadi komplikasi , !& lien butuh bantuan terjadinya bahaya. seperti dekubitus, sederhana. bronkopnemonia .& lien butuh bantuan tromboplebitis dan atau peralatan yang kontraktur sendi. banyak. c. (a 5& lien butuh sangat mpu bergantung pada mempertahankan orang lain. keseimbangan fungsi

tubuh. .. Ftur posisi klien dan * Dapat meningkatkan ubah posisi secara sirkulasi seluruh tubuh teratur tiap dua jam dan mencegah adanya sekali bila tidak ada tekanan pada organ kejang atau setelah yang menonjol. empat jam pertama. 5. 'antu klien melakukan gerakan sendi secara teratur. * (empertahankan fungsi sendi dan mencegah resiko tromboplebitis.

/. 7ertahankan linen tetap * (eningkatkan bersih dan bebas sirkulasi dan kerutan meningkatkan elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya ekskariasi kilit G. 'antu untuk melalukan * (empertahankan latihan rentang gerak mobilisasi dan fungsi aktif+pasif sendi+posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya 8ena statis H. Fnjurkan klien untuk * (eningkatkan tetap ikut serta dalam kesembuhan dan pemenuhan kebutuhan membentuk kekuatan FD3 sesuai otot kemampuan g #etelah dilakukan asuhan kepera-atan selama .:!5 jam, diharapkan klien tidak mengalami cedera dengan kriteria hasil& a. 7ern yataan pemahaman faktor yang trlibat dalam kemungkinan cedera. b. (en unjukkan perilaku , gaya hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi dari cedera 1. ?bser8asi tanda*tanda * (engetah kejang, -aktu ui saat terjadinya kejang untuk antisipasi !. 7ertahankan * (enurunk penghalang tempat an terjadinya trauma tidur terpasang .. =auhkan benda*benda * (enurunk yang dapat melukai an terjadinya trauma klien 5. 7ertahankan agar lidah * (enurunk tidak tergigit an terjadinya trauma /. 'erikan obat sesuai * (engend dengan indikasi, misal alikan kejang antikon8ulsan

c.

(en gubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkatkan keamanan 1. 7ertahankan * (enurunk teknik aseptik dan an resiko terjadinya teknik cuci tangan infeksi dan yang tepat bagi pasien, kontaminasi silang pengunjung maupun staf. !. 7antau suhu * 7eningkat secara teratur an suhu merupakan salah satu indikator terjadinya infeksi .. Ibah posisi klien * (encegah dengan sering. kerusakan kulit 7ertahankan linen tetap kering dan bebas dari kerutan. 5. 'atasi+hindari * (enurunk prosedur in8ansif an resiko kontaminasi /. 'eri antibiotik * (engiden sesuai indikasi tifikasi infeksi 1. Bnspeksi seluruh area * ulit kulit. Catat adanya biasanya cenderung kemerahan rusak karena perubahan sirkulasi perifer, tekanan !. 3akukan perubahan * (eningka posisi sesering tkan sirkulasi pada mungkin kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol .. 7ertahankan linen tetap * menguran kering, bersih dan gi+mencegah adanya bebas kerutan iritasi kulit 5. )inggikan ekstremitas * (eningka ba-ah secara periodik tkan arus balik 8ena, mencegah+mengurangi pembentukan edema /. (asase penonjolan * (eningka tulang dengan lembut tkan sirkulasi ke menggunakan jaringan, krim+lotion meningkatkan tonus 8askuler dan mengurangi edema jaringan

#etelah dilakukan asuhan kepera-atan selama .:!5 jam, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil& a. )ida k ada tanda*tanda infeksi, rubor, kalor, dolor. b. #uh u tubuh .G,/*.H,/ oC c. (en capai penyembuhan tepat -aktu d. 'er partisipasi dalam inter8ensi dalam pencegahan infeksi #etelah dilakukan asuhan kepera-atan selama .:!5 jam, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil& a. (engidentifikasi faktor resiko indi8idual. b. (engungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan c. 'erpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit.

i..

j.

#etelah dilakukan 1. Ikur haluaran * 7enuruna asuhan kepera-atan dan '= urin. Catat n haluaran urin dan '= selama .:!5 jam, ketidakseimbangan akan menyebabkan diharapkan klien tidak input dan output. hipo8olemia. mengalami infeksi !. Dorong masukan * (emperb dengan kriteria hasil& cairan peroral sesuai aiki kebutuhan cairan a. ))K toleransi dalam batas normal .. 7antau tekanan * 7enguran )D 1!"+8" mm2g, darah dan denyut gan dalam sirkulasi nadi G"*1""J+menit, jantung 8olume cairan dapat suhu .G,/*.H,/ oC, mengurangi tekanan %% 1G*!5J+menit darah, mekanisme b. Aadi kompensasi a-al perifer teraba kuat takikardi untuk c. 2aluara meningkatkan curah n urin adekuat jantung dan tekanan darah sistemik 5. 7alpasi denyut * Denyut perifer yang lemah, mudah hilang dapat menyebabkan hipo8olemi /. aji membran * (erupaka mukosa, turgor kulit, n indikator dari dan rasa haus kekurangan 8olume cairan dan sebagai pedoman untuk penatalaksaan rehidrasi G. 'erikan * (emperb tambahan cairan aiki kebutuhan cairan parenteral sesuai indikasi

PATHWAY ecelakaan, jatuh

CCDC%F C7F3F

Ckstra kranial

)ulang kranial

Bntrakranial

)erputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan 8askuler

)erputusnya kontinuitas jaringan tulang

=aringan otak rusak (kontusio, laserasi) 7erubahan outoregulasi

*7erdarahan ,angguan suplai darah *2ematoma 7eningkatan )B Bskemia 2ipoksia 7eregangan ompresi duramen dan batang otak pembuluh darah 7erubahan perfusi jaringan serebral

%esti infeksi

ejang

%esti injuri

7enurunan kesadaran

'edrest total

Fkumulasi cairan

Ayeri

%esti gangguan integritas kulit

'ersihan jalan napas tidak efektif ,angguan mobilisasi fisik

KOMPRESI BATANG OTAK

HIPOTALAMU S TEMPERATUR TIDAK TERKONTROL

MENEKAN PUSAT SARAF DI MEDULA OBLONGATA AKTIVASI CEMORESEPTO R TRINGER ONE (C)N)

MENEKAN N.IB PAPILEDEM A GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PENGLIHATAN

MELAMAHNYA RANGSANG PERNAPASAN PCo! Dalam Darah (eningkat

HIPERTER MIa

TERJADI VASODILATASI ASIDOSIS %espiratori CHYNES STOKES/ATAX IA BREATHING POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

STIMULASI RESEPTOR LAMBUNG REFLEK MUNTAH RESTI KEKURANGA N VOLUME

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, (. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. ! nd ed. 7hiladelpia & <.F. Da8is Company. 3ongM ' and 7hipps O. 198/. Essential of Medical Surgical Nursing ! Nursing Process !""roach. #t. 3ouis & C8. (osby Company. Fsikin, N. 1991. Sim"osium #e"era$atan Penderita Cedera Panatala%sanaan Penderita dengan !lat &antu Na"as. =akarta. #e"ala.

2arsono. 199.. #a"ita Sele%ta Neurologi. =ogjakarta & ,adjah (ada Ini8ersity 7ress #aanin, # dalam Aeurosurgeon. mailto&1!"saaninPpadang.-asantara.net.id Cecily, 3 $ 3inda F. !""". &u%u Sa%u #e"era$atan Pediatri%. Cdisi .. =akarta& C,C. 2udak $ ,allo. 199G. #e"era$atan #ritis Pende%atan 'olisti%, Kolume BB. =akarta& C,C. Bskandar. !""5. Cedera #e"ala. =akarta 'arat& 7). 'huana Blmu 7opuler. #uriadi $ %ita Luliani. !""1. !suhan #e"era$atan Pada !na%. Cdisi B. =akarta& CK #agung #eto #u@anne C# $ 'renda ,'. 1999. &u%u !(ar Medi%al &edah. Cdisi 8. Kolume .. =akarta& C,C 'ajamal, F. 1999. Penatala%sanaan Cidera )ta% #arena *rauma . 7endidikan edokteran 'erkelanjutan Blmu 'edah #araf. #urabaya. Imar, . 1998. Peran +lmu &edah Saraf ,alam Penanganan Cidera #e"ala #urabaya & Firlangga Ini8. 7ress.

Imar, . !""". Penanganan Cidera #e"ala Sim"osium. )retes & B F'B. Kincent, =. 199G. Pharmacology of )-ygen and Effect of 'y"o-i. ,ermany

ASUHAN KEPERAWATAN PADA A! H DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN D" RUANG BEDAH SARAF RSUP D#. KARYADI SEMARANG

I. 1. Aama Imur

PENGKAJIAN A. IDENTITAS I$%!&"&'( K)"%! & Fn 2 & H tahun & 7erempuan & ? & Bslam & =a-a & 'elum menikah & 7elajar & 1"" cm+.G g & =l. #imongan %) ".+%O KBB (anyaran #emarang barat )anggal masuk %# & ! Desember !""H )anggal pengkajian & . Desember !""H jam "8."" 2. Aama Imur =enis elamin Fgama #uku 7endidikan )erakhir 7ekerjaan I$%!&"&'( P%!'!**+!* ,'-'. & Ay. C & .! )ahun & 7erempuan & Bslam & =a-a & #arjana & ,uru

=enis elamin ,olongan Darah Fgama #uku #tatus perka-inan 7ekerjaan )'+'' Flamat

)empat tanggal lahir & #emarang, 1G Desember 1999 7endidikan terakhir & )

2ubungan dengan klien & Bbu

Flamat

& =l. #imongan %) ".+%O KBB (anyaran #emarang barat )elepon & "81/!!.8/"9

B. RIWAYAT KELUARGA /GENOGRAM0

K%&%#'!*'! : : 3aki*laki : 7erempuan : lien 1 1 1 1 1 : )inggal serumah C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP )ipe tempat tinggal =umlah kamar ondisi tempat tinggal orang & 7ermanen & 3ima & Ayaman, bersih

=umlah orang yang tinggal di rumah & 3aki*laki & ! orang, perempuan & 5

D. STATUS KESEHATAN 1. S&'&+( K%(%2'&'! (''& "!" a. Flasan masuk %# lien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k akhirnya di rujuk ke %#I7 Dr. kirinya. b. <aktor pencetus c. eluhan Itama d. <aktor yang memperberat e. Diagnosa medis !""H 2. S&'&+( 3%(%2'&'! 4'(' )')+ a. 7enyakit yang pernah dialami & <lu, batuk, demam b. #ebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan c. d. e. f. 3. hepatitis. E. TINJAUAN SISTEM eadaan Imum )ingkat esadaran #kala oma ,lasgo & 3emah & Composmetis & C5K/(G lien belum pernah di ra-at rumah sakit dan belum pernah menjalani operasi lien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan. lien tidak mempunyai ri-ayat penyakit asma, hepatitis, D( dan penyakit keturunan lainnya. lien terakhir imunisasi umur G tahun, yaitu imunisasi )) S&'&+( 3%(%2'&'! 3%)+'#*' eluarga tidak mempunyai ri-ayat penyalit asma, D(, hipertensi, & =atuh & 7using & )erbentur aspal & Cereda kepala grade 1 tanggal ! Desember lien sempat pingsan dan kemudian diba-a keluarga ke rumah sakit 'anyumanik dan aryadi. 7ada saat pengkajian, kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan

))K 1.

& )D 11"+H" mm2g Aadi 1"5 J+mnt S"(&%4 P%#!'5'('! G%,')' /S+.6%3&"70 a. )idak Dispnea

%% !5 J+mnt #uhu .9, ! "C

b. )idak mempunyai ri-ayat penyakit system pernapasan, seperti bronkithis, asma, )'C, Cmfisema, 7neumonia c. )idak menggunakan alat bantu pernapasan T'!$' /8.6%3&"70 a. 7ernapasan & <rekuensi !5J+mnt, cepat, dangkal b. )idak menggunakan otot bantu napas c. )raktil fremitus teraba sama kanan kiri d. 'unyi napas 8esikuler e. )idak sianosis f. 2. lien tampak gelisah dan bicara kacau G%,')' /S+.6%3&"70 a. )idak mempunyai ri-ayat hipertensi+masalah jantung b. )idak ada ri-ayat edema penyembuhan lambat c. )idak ada nyeri dada a. )D b. Aadi+pulsasi 1) arotis & teraba & teraba & teraba & teraba & teraba & teraba & teraba !) )emporalis .) =uguralis 5) %adialis /) <emoralis G) 7opliteal H) 7osyibial T'!$' /8.6%3&"70 & )D 11"+H" mm2g kaki, batuk darah maupun S"(&%4 K'#$"89'(3+)%#

8) Dorsal pedis & teraba c. 'unyi jantung d. Ckstremitas e. Oarna 3. S"(&%4 I!&%*+4%! G%,')' /S+.6%3&"70 a. )idak ada ri-ayat gangguan kulit b. )idak ada keluhan :. T'!$' /8.6%3&"70 )idak ada lesi, kuku dan rambut normal. S"(&%4 P%#3%4"2'! G%,')' /S+.6%3&"70 a. )idak mempunyai ri-ayat penyakit ginjal+kandung kemih b. )idak ada ri-ayat penggunaan deuretik c. )idak ada rasa nyeri+rasa terbakar saat 'F d. )idak ada kesulitan 'F T'!$' /8.6%3&"70 a. 7ola 'F c. ;. & G*HJ+hari, spontan, tidak ada retensi b. )idak ada distensi kandung kemih arakteristik urin & -arna kuning, jumlah Q !.""" ml+hari, bau khas S"(&%4 G'(&#8"!&%(&"!') G%,')' /S+.6%3&"70 a. (akan .J+hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu dan klien sering ngemil. (inum G*8 gelas+hari. b. )idak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah mengunyah+menelan & #1 dan ! murni, frekuensi !!J+menit, ireguler, dangkal & Oarna coklat, pengisisan kapiler 4 ! detik, tidak ada 8arises maupun phlebitis & (embrane mukosa lembab, konjungti8a tidak anemis, bibir lembab, sklera putih

T'!$' /8.6%3&"70 a. )'+'' b. )urgor kulit c. )idak ada asites d. ondisi mulut & gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah putih e. Bnspeksi f. Fuskultasi g. 7erkusi h. 7alpasi & Datar & 'ising usus 1/ J+ menit & )impani & )idak ada nyeri tekan & 1""cm+.G cm & baik

<.

S"(&%4 E)"4"!'(" G%,')' /S+.6%3&"70 a. lien mengatakan belum 'F' selama ! hari b. )idak ada kesulutan 'F' c. )idak penggunaan laksantif d. )idak ada ri-ayat perdarahan maupun inkontenensia al8i T'!$' /8.6%3&"70 a. 7ola 'F' b. & dorongan spontan, frekuensi !J+hari, tidak ada retensi arakteristik feses & -arna kuning kecoklatan, bau khas G%,')' /S+.6%3&"70 )idak ada keluhan T'!$' /8.6%3&"70 )idak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe S"(&%4M+(3+)8(3%)%&') G%,')' /S+.6%3&"70 lien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan T'!$' /8.6%3&"70

=.

S"(&%4 E!$83#"!

>.

a. b. ?.

ekuatan otot

&

/ /

. / & Fkti8itas dibantu keluarga

emampuan aktifitas

c. )idak terjadi deformitas S"(&%4 R%5#8$+3(" G%,')' /S+.6%3&"70 )idak ada keluhan 1@. T'!$' /8.6%3&"70 lien berjenis kelamin perempuan S"(&%4 P%#('#'7'! G%,')' /S+.6%3&"70 lien mengeluh nyeri kepala a. b. T'!$' /8.6%3&"70 ,C# C5K/(G D 1/ Aer8us cranial A.B (olfaktorius) )idak ada masalah penciuman A.BB (optikus) )idak ada gangguan penglihatan A.BBB (okulomotorius) 'ola mata dapat digerakkan ke atas*ba-ah A.BK (troklearis) 'ola mata dapat digerakkan ke kanan*kiri A.K ()rigeminus) )idak ada gangguan mengunyah A.KB (abdusen) 'ola mata dapat menyudut A.KBB (fasialis) lien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa manis, asam, asin

A.KBBB (auditorius8estibularis) )idak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau jatuh, tidak ada gangguan bicara A.B: (glaso8aringeal) lien membedakan rasa pahit A.: (8agus) )idak ada gangguan menelan A.:B (asesori) 'ahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat A.:BB (hipoglasus) lien dapat menggerakkan lidah 11. S"(&%4 P%!*)"2'&'! G%,')' /S+.6%3&"70 )idak ada keluhan T'!$' /8.6%3&"70 a. Kisus & mata kanan dan kiri G+G b. 3apang pandang & dapat melihat kesegala arah c. onjungti8a & anemis d. 7upil & peka terhadap cahaya e. #clera & putih f. 7enampilan bola mata & baik g. 12. lien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata, klien sering menguap S"(&%4 P%!$%!*'#'! G%,')' /S+.6%3&"70 )idak ada keluhan T'!$' /O.6%3&"70 a. Daun telinga & -arna coklat, simetris, tidak ada tanda peradangan b. 3iang telinga & tidak ada serumen dan kotoran c. (embrane timpani & abu*abu

d. <ungsi pendengaran & baik

13.

S"(&%4 P%!*%A'5'! G%,')' /S+.6%3&"70 )idak ada keluhan a. T'!$' /8.6%3&"70 lien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit b. Oarna lidah putih

1:.

S"(&%4 P%!A"+4'! G%,')' /S+.6%3&"70 )idak ada keluhan T'!$' /8.6%3&"70 (embedakan bau minyak kayu putih dan parfum

F. DATA TAMBAHAN 1. 7 & Ayeri 7engkajian nyeri epala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau digerakkan. R & Ayeri seperti tertusuk*tusuk. % & Ayeri di bagian kepala dan tangan kiri # & #kala nyeri 8 ) & Ayeri berlangsung terus*menerus !. a. b. .. a. Oaktu 7ola Fkti8itas #ebelum di %# lien dapat melakukan akti8itas sendiri #elama di %# Fkti8itas dibantu keluarga 7ola tidur dan istirahat #ebelum di %# & !1.""*"/.."

3ama tidur ebiasaan pengantar tidur esulitan tidur b. Oaktu 3ama tidur #elama di %#

& 8,/ jam & nonton )K & tidak ada & !".""*"G."" & tiap /*1" menit terbangun karena pusing dan takut mendengar teriakan pasien lain

ebiasaan pengantar tidur esulitan tidur

& tidak ada & sulit tidur dikarenakan pusing dan takut mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG 1. L'.8#'&8#"+4 &'!**') 2 D%(%4.%# 2@@= 2ematologi 2emoglobin 2ematokrit Critrosit (C2 (CK (C2C 3eukosit )rombosit imia klinik ,lukosa se-aktu Ireum Creatinin Clektrolit Aatrium alium Chlorida 15" .,/ 111 mmol+3 mmol+3 mmol+3 1.G * 15/ .,/ 6 /,1 98 6 1"H 1.1 1. ",G1 mg+dl 8" 6 11" mg+dl 1/ 6 .9 mg+dl ",G" 6 1,." 11,5 .5,. 5,!G !G,8" 8",G" ..,!" 18,/" 5!G gr1 1 pg f3 g+d3 1.,"" 6 1G,"" 5","" 6 /5,"" 5,/" 6 G,/" !H,"" 6 .!,"" HG,"" 6 9G,"" 9,"" 6 .G,"" 5,"" 6 11,"" 1/"," 6 5"","

juta+ mmk

ribu+mmk ribu+mmk

alsium 2. 3. )idak ada perdarahan

!,.H

mmol+3

!,1!*!,/!

CT SA'! &'!**') 2 D%(%4.%# 2@@= X1 F8&8 T28#'B &'!**') 3 D%(%4.%# 2@@= C?% $ 7ulmo dalam batas normal M tak tampak fraktur kosta + kla8ikula

:.

T%#'5" &'!**') 3 D%(%4.%# 2@@= a. Bnfus %3 !" tetes+menit b. 7arasetamol sirup .Jsendok takar c. Bnjeksi CefotaJime .J/"" mg i.8 d. Bnjeksi Fsam mefenamat .J!/" mg i.8 e. Diet biasa

H. ANALISA DATA Ao.

1.

DF)F <? I#
D#& * lien mengatakan pusing dan nyeri pada tangan kiri dengan skala nyeri 8 D?& 7& Ayeri epala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau digerakkan. R& Ayeri seperti tertusuk*tusuk. %& Ayeri di bagian kepala dan tangan kiri )& Ayeri berlangsung terus*menerus. * lien tampak mringis menahan sakit. * lien tampak hati* hati dalam melakukan setiap gerakan. ))K& )D& 11"+H" mm2g %%& !5 J+menit Aadi& 1"5 J+menit #uhu .9,!oC D#& * eluarga mengatakan dua hari ini klien panas tinggi. D?& * #uhu & .9,!oC, )D & 11"+H" mm2g Aadi & 1"5 J+menit, %% & !5J+menit * 3eukosit & 18,/ ribu+mmk * lien berbicara kacau

C)B?3?,B
)rauma =aringan

(F#F3F2
,angguan rasa nyaman & nyeri

))D

!.

7roses Bnfeksi

2ipertermia

..

* lien tampak gelisah D#& * lien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri kepala. * lien mengatakan sering terbangun dari tidur karena mendengar teriakan pasien lainnya. D?& * lien tampak mengantuk * (ata merah * )erdapat kantung mata * #ering menguap D#& * lien mengatakan seluruh badannya masih terasa sakit dan lemas. D? * ekuatan otot / . / / * Ayeri pada tangan kiri * FD3 dibantu keluarga.

* Ayeri * #ituasi lingkungan

7erubahan pola tidur

7enurunan kekuatan otot.

,angguan mobilitas fisik.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. ,angguan rasa nyaman & nyeri b.d trauma jaringan !. 2ipertermia b.d proses infeksi .. 7erubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan. 5. ,angguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot. III.INTERVENSI KEPERAWATAN
Ao. D7 1.

)I=IFA

BA)C%KCA#B

%F#B?AF3

))D.

#etelah dilakukan 1. )eliti * Ayeri merupakan asuhan kepera-atan keluhan nyeri. pengalaman selama tiga hari, Catat intensitas, subjektif dan harus nyeri hilang atau karakteristik, dijelaskan oleh terkontrol. lokasi, lamanya, indi8idu. 2& faktor yang Bdentifikasi 1. memperburuk dan karakteristik nyeri lien melaporkan meredakan. dan faktor yang nyeri hilang atau berhubungan terkontrol. merupkan satu hal !. yang amat penting lien menunjukkan untuk memilih postur rileks dan inter8ensi yang mampu tidur. cocok dan untuk menge8aluasi

keefektifan terapi diberikan. !.

sari yang

?bser8asi * (erupakan adanya tanda*tanda indikator atau nyeri non*8erbal, derajat nyeri yang seperti gelisah, tidak langsung. ekspresi -ajah, menangis, mringis, perubahan frekuensi jantung atau pernapasan dan tekanan darah. 'erikan * (enurunkan lingkungan yang stimulasi tenang untuk berlebihan yang istirahat. dapat mengurangi rasa nyeri. 'erikan * (eningkatkan rasa kompres dingin nyaman dan pada kepala. menurunkan 8asodilatasi. ,unakan * (emberikan pasien teknik relaksasi, sejumlah seperti napas* pengendali nyeri napas panjang dan dan atau dapat 8isualisasi. menubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi nyeri. Fnjurkan * 7emikiran negatif pasien untuk dapat menggunakan meningkatkan pernyataan positif , ketegangan yang seperti ;saya akan meningkatkan nyeri sembuh.; dan sakit kepala. 'erikan * (enurunkan nyeri. analgesik, seperti asam mefenamat sesuai indikasi.

..

5.

/.

G.

H.

!.

#etelah dilakukan 8. 7antau suhu * #uhu .8,9*51,1 oC asuhan kepera-atan pasien. 7erhatikan menunjukkan selama tiga hari, klien menggigil proses inferksi tidak mengalami +diaforesisi. akut. hipertemi. 9. 7antau suhu * #uhu ruangan atau

2& 1. #uhu tubuh .G,/* .H,/oC. !. )idak menggigil.

lingkungan, batasi atau tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi.

jumlah selimut diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.

1". 'erikan kompres. 11. 'erikan antipiretik. ..

* (enurunkan demam. * (engurangi demam.

#etalah dilakukan 1. )entukan * (engkaji perlunya asuhan kepera-atan kebiasaan tidur dan selama tiga hari, klien biasanya dan mengidentifikasi dapat tidur nyenyak. perubahan yang inter8ensi yang 2& terjadi. tepat. 1. !. 'erikan atau * (eningkatkan (elaporkan letakkan beberapa kenyaman tidur dan perbaikan dalam barang milik dukungan pola istirahat. pribadi, misal fisiologis. !. bantal, guling, (engungkapkan boneka dsb. peningkatan rasa .. )ingkatkan * (eningkatkan efek sejahtera dan regimen kenyaman relaksasi. sopan. sebelum tidur, misalnya masase, susu hangat. 5. Bnstruksikan * (embantu tindakan relaksasi. menginduksi tidur. /. urangi * (emberikan situasi kebisingan dan kondusif untuk lampu. tidur. G. 2indari * )idur tidak mengganggu bila terganggu lebih mungkin (misal& menimbulkan rasa untuk obat atau segar dan klien terapi. mungkin tidak bisa kembali tidur setelah terbangun. 1. 7eriksa * (engidentifikasi kembali kemungkinan kemampuan dan kerusakan secara keadaan secara fungsional dan fungsional pada memperngaruhi kerusakan yang pilih inter8ensi terjadi. yang akan dilakukan.

5.

#etelah dilakukan asuhan kepera-atan selama tiga hari, klien tidak mengalami gangguan mobilitasi fisik. 2& 1.

ekuatan otot !. aji ulang meningkat. derajat mobilitasi !. oasien lien dapat menggunakan membedakan skala F73 sesuai ketergantungan ("* toleransi. 5) .. (elakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal. 5. (empertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh pada bagian yang sakit.

..

'erikan atau bantu melakukan latihan tentang gerak.

5.

7ertahankan linen tetap bersih, kering dan bebas dari kerutan.

/.

Fnjurkan klien untuk melatih tangan kiri. G. 'erikan tindakan

* #kala ". 7asien mampu mandiri. * #kala 1 lien memerlukanbantua n atau peralatan mobilisasi yang minimal. * #kala ! (emerlukan bantuan sedang atau diajarkan. * #kala . (emerlukan bantuan atau peralatan secara terus*menerus dan alat khusus. * #kala 5 )ergantung secara total pada permberi asuhan. #eseorang dalam skala ! * 5 mempunyai resiko yang besar bahaya sehubungan dengan imobilisasi. * (empertahankan mobilisasi dan fungsi sendi atau posisi normal ekstremik dan menurunkan terjadinya 8ena statis * (eningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit serta menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi kulit. * #timulus 8ena return dan mencegah trombus 8ena. * (encegah pasien cidera atau jatuh.

pengamanan atau pasang pengaman tempat tidur. H. Fnjurkan * (enngkatkan klien untuk tetap kesembuhan dan ikut serta dalam membentuk FD3 sesuai kekuatan otot. dengan kemampuan.

IV.CATATAN KEPERAWATAN.
Ao. D7 !,5 2F%B+),3+ =F( "H&." 1. B(73C(CA)F#B %C#7?A 2F#B3 ))D

#CABA, . DC#C('C% !""H

(erapikan dan * 3inen bersih dan membersihkan linen atau bebas kerutan. tempat tidur klien * lien merasa lebih nyaman. (emasang pengaman * lien merasa tempat tidur. terlindungi. (engkaji ulang * lien mengatakan ri-ayat nyeri. kepala sakit sekali, pusing terus* menerus. * #kala nyeri 8. * )angan kiri sakit bila digerakkan. * lien tampak merintih menahan sakit. (engajarkan klien * lien mengatakan teknik relaksasi napas kepala masih sakit, dalam. pusing. * lien masih tampak tegang menahan sakit. (enganjurkan klien * lien setuju untuk menumbuhkan semangat sembuh dalam hati. (emberikan injeksi * ?bat asam asam mefenamat !/" mg, mefenamat !/" mg injeksi cefotaJime /"" dan cefotaJime /"" mg mg masuk le-at selang infus+i8 (engukur ))K * )D& 11"+H" mm2g, suhu& .9oC, nadi& 88 J+menit, %%& !! J+menit. (emberikan * ?bat masuk.

5 1

"H&./ "9&""

!. ..

"9&."

5.

"9.5/

/.

1"&""

G.

11&""

H.

11&1"

8.

11&1/

5 5

11&!" 11&."

11&5/

1!&""

1!&"/

1!&1"

parasetamol ! sendok takar 9. (eminta keluarga * eluarga setuju. untuk memberikan * lien dikompres kompres dan air minum dengan air biasa di yang banyak. leher dan ketiak. * lien minum dua gelas air. 1". (engkaji ulang * )angan kiri sakit bila kemampuan fungsional diangkat. tangan kiri klien. 11. (engkaji ulang * lien termasuk derajat imobilitas pasien dalam kategori !, dengan menggunakan yaitu memerlukan skala ketergantungan. bantuan sedang. 1!. (embantu klien * )angan kanan dan melakukan latihan rom kedua kaki mampu %?( aktif, yaitu fleksi dan ekstensi, meminta klien untuk tangan kiri tidak melakukan fleksi, mampu melakukan ekstensi. fleksi dan ekstensi. 1.. (eminta klien untuk * lien hanya sedikit melatih tangan kiri mampu mengangkat dengan cara mengangkat tangan kiri tangan kiri. * ien menolak untuk melakukan lagi karen sakit. 15. (enganjurkan klien * lien mengatakan untuk istirahat. tidak bisa tidur karena pusing dan suasana lingkungan ramai. * (ata merah, ada kantung mata, sering menguap 1/. (enannyakan * lien mengatakan kebiasaan tidur klien menonton t8 dulu sebelum tidur. 1G. (eletakkan bantal * lien merasa kesayangan klien nyaman. didekatnya. 1H. (enganjurkan klien * ien dan keluarga dan keluarga untuk terus setuju. melatik tangan kiri klien

. 5

1!&1/ 1!&!"

SELASAC : DESEMBER 2@@=

!,5 5 "H&." "H&5" 1. (erapikan dan * 3inen bersih dan membersihkan linen bebas kerutan. tempat tidur klien. !. (emasang pengaman * klien terlindungi.

"H&5/

"8&""

"8&1/

1,.

1"&""

11&."

tempat tidur. .. (enanyakan klien * lien sudah bisa kualitas tidur semalam. tidur karena kemarin sore diba-akan t8 kecil oleh keluarga hingga bisa tidur seperti kebiasaan klien di rumah. * lien tampak senang. 5. (enanyakan klien * lien mengatakan tantang sakit kepala dan masih pusing tetap pusingnya. sudah berkurang karena senang akan hiburan menonton t8 sebelum tidur. * lien mengatakan pasti sembuh. /. (eminta klien utuk * lien dapat mengangkat tangan kiri. mengangkat tangan kiri lebih tinggi dari hari kemarin. * lien tampak merintih. * eluarga mengatakan tiap -aktu keluarga meminta klien untuk latihan, klien bersedia melakukan latihan. * lien mengatakan tangan kirinya masih sakit. G. (lelakukan injeksi * ?bat asam asam mefenamat !/" mg mefenamat !/" mg dan cefotaJime /"" mg dan cefotaJime masuk le-at selang infus. H. (engukur ))K * )D& 11"+H" mm2g, suhu& .H,HoC, nadi& 8" J+menit, %%& !! J+menit. 8. (engkaji ulang * lien termasuk derajat imobilitas klien dalam kategori skala dengan menggunakan 1, memerlukan skala derajat bantuan minimal. ketergantungan. * lien tampak mau makan sendiri.

1!&""

. . .

1!&1/ 1!&." 1!../

9.

(emberikan susu hangat 1". (enganjurkan untuk tidur

lien tampak senang minum susu. klien * lien sudah tampak letih. * lien tidur. 11. (enganjurkan klien * lien setuju. untuk banyak minum, minimal enam gelas air+hari.

klien *

V. CATATAN PERKEMBANGAN A?. D7 2F%B+),3+ =F( CKF3IF#B ))D

#CABA, . DC#C('C% !""H =am 1..""

1 #& * * ?& * * * lien mengatakan sakit kepala dan pusing terus*menerus lien mengatakan tangan kiri sakit bila digerakkan Diberikan injeksi asam mefenamat !/" mg i.8 Oajah merintih. )D& 11"+1H" mm2,, Aadi& 88 J+menit %%& !! J+menit. #uhu& .9oC #kala Ayeri 8 (asalah belum teratasi. 3anjutkan inter8ensi 1*H.

F& 7& ! #& ?& F& 7& . #& ?& F& 7& 5 #& ?&

* * *

* eluarga mengatakan klien masih demam. * lien dikompres air biasa di leher dan ketiak. * lien diberi parasetaamol sirup ! sendok takar. * #uhu klien .9oC * (asalah belum teratasi. * 3anjutkan inter8ensi 1*5 * * * * * * * * * * * * * lien mengatakan tidak bisa tidur karena ramai dan pusing. (ata merah #ering menguap Fda kantung mata (asalah belum teratasi. 3anjutkan inter8ensi 1*G. lien mengatakan tangan kiri dakit bila diangkat. lien dapat mengangkat tangan kiri sedikit. lien tampak kesakitan se-aktu mengangkat tangan kirinya. #kala ketergantungan klien !. FD3 dibantu keluarga. (asalah belum teratasi. 3anjutkan inter8ensi 1*H.

F& 7&

SELASAC : DESEMBER 2@@= J'4 13.@@

1 #& * lien mengatakan sakit kepala berkurang tetapi tangan kiri masih sakit bila digerakkan.

?&

F& 7& ! #& ?& F& 7& . #& ?&

* #kala nyeri G * Ayeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan nyeri dibagian tangan kiri masih dan bertambah bila digerakkan. * lien tampak rileks. * (asalah teratasi sebagian * ?bser8asi adanya tanda*tanda nyeri * 'eri analgesik * eluarga mengatakan panas sudah turun. * #uhu& .H.HoC * lien tidak menggigil. * (asalah teratasi. 7ertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien. * * * * * * * * * * * * * * * * lien mengatakan semalam dapat tidur nyenyak karena menonoton t8 dahulu sebelum tidur. Oajah klien tampak segar. (ata klien tidak merah. )idak mengantuk. )idak ada kantuung mata. (asalah teratasi. 7ertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien eluarga mengatakan klien sering melatih tangan kirinya. )angan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi dari sebelumnya. lien mau makan sendiri. ekuatan otot (asalah belum teratasi. aji ulang derajat imobilisasi klien. 'antu latihan rentang gerak. Fnjurkan klien untuk melatih tangan kiri Fnjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam pemenuhan FD3 sesuai toleransi.

F& 7& 5 #& ?&

F& 7&