Anda di halaman 1dari 1

Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA


Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tem"at#Tgl $ahir N!M ni31#A4ademi#%e41Tinggi !nstitut 5urusan #6rog1 %tudi %emester %tatus Alamat &umah#Kost : ANDY WAHY D! : %AMA&!NDA' () N*+,MB,& -../ : 0/(.)-%1--1))2 :AKAD,M! FA&MA%! %AMA&!NDA : FA&MA%! : !!! 7T!8A9 : MAHA%!%WA : 6,& M1 6*ND*K KA&YA $,%TA&! B$*K D &T -: N* (0

Dengan ini menyata4an bahwa saat ini tertanggal' )- Februari /)-(' tida4 sedang menerima beasiswa 6emerintah 6usat atau Daerah' 6emerintah Negara lain' %wasta bai4 dalam mau"un luar negeri1 Bahwa a"abila saya membuat 4eterangan "alsu ma4a saya a4an di"roses se;ara hu4um dan ber4ewa<iban mengembali4an dana beasiswa yang saya terima1 Demi4ian surat "ernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan di"erguna4an sebagaimana mestinya1

%amarinda' )- Februari /)-( Mengetahui' Dire4tur 6emohon

D,D! %,T!AWAN %1 Farm' A"t N!DN : ---.)(=()/

ANDY WAHY D! N!M : 0/(.)-1%1--1))2

Anda mungkin juga menyukai