Dengan ini menyata4an bahwa saat ini tertanggal' )- Februari /)-(' tida4 sedang menerima beasiswa 6emerintah 6usat atau Daerah' 6emerintah Negara lain' %wasta bai4 dalam mau"un luar negeri1 Bahwa a"abila saya membuat 4eterangan "alsu ma4a saya a4an di"roses se;ara hu4um dan ber4ewa<iban mengembali4an dana beasiswa yang saya terima1 Demi4ian surat "ernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan di"erguna4an sebagaimana mestinya1