PENDAHULUAN

1
Prevalensi SIRS (systemic infammatory response
syndrome) sangat tinggi, mencakup sepertiga
dari total pasien rawat inap dan >50% dari
seluruh pasien ICU (intensive care unit). Pada
ICU bedah, SIRS dapat mencakup >80%
pasien. Pasien trauma memiliki risiko tinggi
dan sebagian besar tidak terdokumentasi
memiliki infeksi. Prevalensi infeksi meningkat
seiring dengan jumlah kriteria SIRS yang
dipenuhi dan dengan peningkatan derajat
keparahan gejala sepsis. Sepertiga pasien SIRS
mengalami atau akan beralih ke sepsis.
Sepsis derajat berat dan syok sepsis terjadi
pada 2-3% pasien rawat inap dan 10-15%
atau lebih pada pasien ICU, serta 25% pasien
dengan sepsis derajat berat mengalami
syok septik. Mortalitas sebanding pada
setiap derajat sepsis dan gejala sepsis secara
bermakna memiliki dampak jangka panjang,
yaitu 50% penurunan harapan hidup dalam
lima tahun ke depan.
DEFINISI
SIRS (Systemic Infammatory Response
Syndrome) adalah respons klinis terhadap
rangsangan (insult) spesifk dan nonspesifk.
Dikatakan SIRS apabila terdapat 2 atau lebih
dari 4 variabel berikut
2
:
1. Suhu lebih dari 38
o
C atau kurang dari
36
o
C.
2. Denyut jantung lebih dari 90 x/menit.
3. Frekuensi napas lebih dari 20 x/menit
atau tekanan parsial karbon dioksida (PaCO
2
)
kurang dari 32 mmHg.
4. Leukosit >12.000/L atau <4.000/L atau
>10% bentuk imatur.
FAKTOR PREDISPOSISI
3
Infeksi: saluran napas, urogenital, kulit dan
jaringan lunak, selanjutnya disebut sepsis
Imunitas terganggu: keganasan, terapi
radiasi, terapi hormonal
Prosedur invasif: tindakan pembedahan,
kateter urin, jalur intravena (IV).
PATOGENESIS
3-6
Sebagai respons terhadap insult, tubuh akan
menghasilkan:
Sitokin (tumor necrosis factor- [TNF-],
interleukin).
Substansi vasodilator (nitric oxide [NO],
prostaglandin E
2
, prostasiklin).
Makrofag jaringan, monosit, sel mastosit, sel
platelet, dan sel endotel akan memproduksi
sitokin. TNF- dan interleukin 1 (IL-1) pertama
kali dilepas dan memulai beberapa kaskade.
Terlepasnya IL-1 dan TNF- (atau adanya
endotoksin atau eksotoksin) menyebabkan
pembelahan nuclear factor-kB (NF-kB)
inhibitor. NF-kB akan memicu produksi
messenger ribonucleic acid (mRNA), yang akan
menginduksi produksi sitokin proinfamasi
lain (Gambar 1).
IL-6, IL-8, dan interferon gamma (IFN-) adalah
mediator proinfamasi primer yang dipicu
oleh NF-kB. Percobaan in-vitro menunjukkan
Akreditasi IDI 3 SKP
Systemic Inflammatory Response Syndrome
Ery Leksana
SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif,
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
ABSTRAK
Prevalensi SIRS (systemic infammatory response syndrome) sangat tinggi, mencakup sepertiga dari total pasien rawat inap dan >50% dari seluruh
pasien ICU (intensive care unit). SIRS adalah respons klinis terhadap rangsangan (insult) spesifk dan nonspesifk. Patogenesis SIRS sebagai respons
terhadap insult adalah tubuh akan menghasilkan sitokin proinfamasi dan substansi vasodilator. Kebocoran kapiler sistemik merupakan tanda
awal infamasi setelah cedera dan secara proporsional menunjukkan insult severity.
Kata kunci: SIRS, vasodilator, kebocoran kapiler sistemik
ABSTRACT
The prevalence of SIRS (systemic infammatory response syndrome) is very high, it accounts for one third in-patients and more than 50% in the
ICU (intensive care unit). SIRS is defned as a clinical response to a specifc or non-specifc insult. The pathogenesis of SIRS is the production of
pro-infammatory cytokines and vasodilator substances. Systemic capillary leakage is an initial sign of infammation after injury and proportion-
ally shows the severity of insults. Ery Leksana. Systemic Infammatory Response Syndrome.
Key words: SIRS, vasodilator, systemic capillary leakage
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
7
CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013
Alamat korespondensi email: eryleksana@yahoo.com
8
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013
bahwa glukokortikoid berfungsi menghambat
NF-kB. TNF- dan IL-1 akan terlepas dalam
jumlah besar dalam 1 jam pasca-insult dan
menyebabkan reaksi lokal dan sistemik.
TNF- dan IL-1 berperan terhadap demam
dan pelepasan hormon stres (norepinefrin,
vasopresin, aktivasi sistem renin-angiotensin-
aldosteron). Interleukin proinfamasi
mempunyai fungsi lain terhadap jaringan
atau bekerja melalui mediator sekunder
untuk mengaktifkan kaskade koagulasi dan
kaskade komplemen serta pelepasan NO,
platelet-activating factor, prostaglandin, dan
leukotrien.
Sejumlah polipeptida proinfamasi ditemukan
dalam kaskade komplemen. Protein
komplemen C3a dan C5a akan menyebabkan
pelepasan sitokin tambahan, menyebabkan
vasodilatasi, dan meningkatkan permeabilitas
vaskuler. Prostaglandin dan leukotrien
menyebabkan kerusakan endotelial sehingga
akan terjadi multiple organ failure (MOF)
(Skema 1).
KEBOCORAN KAPILER SISTEMIK
8
Kebocoran kapiler sistemik (systemic capillary
leakage) merupakan tanda awal infamasi
setelah cedera dan secara proporsional
menunjukkan insult severity. Reaksi kaskade
infamasi, termasuk berbagai mediator,
dijumpai pada SIRS, seperti macrophage
infammatory protein-2 (MIP-2) dan
intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1).
Hal ini menginduksi terjadinya peningkatan
kebocoran kapiler, mengakibatkan terjadinya
akumulasi cairan interstisial, hilangnya protein,
dan edema jaringan.
Dilepaskannya sitokin IL -1 dan TNF-, serta
sel mastosit menyebabkan perubahan pada
endotel pembuluh darah, sehingga endotel
menjadi berkontraksi. Hal ini mengakibatkan
peregangan sel-sel endotel (Gambar 2).
Selanjutnya, neutrofl di dalam pembuluh
darah akan keluar melalui endotel yang
berkontraksi melalui beberapa mekanisme:
(1) leukositosis (neutrofl masuk ke peredaran
darah), (2) margination (neutrofl menempel
pada endotel pembuluh darah), (3) diapedesis
(neutrofl mengalami penciutan dan terdorong
keluar dari pembuluh darah ke jaringan), (4)
kemotaksis (pergerakan neutrofl mengikuti
rangsangan kimia) (lihat Gambar 3 dan 4).
Selain itu, insult juga akan mengaktivasi
limfosit dalam darah. Permukaan limfosit
mengandung LFA-I (leukocyte function-
associated antigen I) yang akan berikatan
pada ICAM-I (intercellular adhesion molecule I)
yang berada di permukaan endotel, sehingga
limfosit akan memasuki jaringan melalui
endotel yang berkontraksi (Gambar 5).
Tingginya kadar NO yang teridentifkasi
pada SIRS akan meningkatkan vasodilatasi
dan permeabilitas vaskuler. Tonus otot polos
berkurang karena stimulasi NO terhadap
soluble guanylyl cyclase (sGC) dan guanosine
triphosphate (GTP) membentuk cyclic GMP
(guanosine monophosphate) (Skema 2).
NO menurunkan agregasi trombosit dan
menyebabkan inotropik negatif melalui
jalur PAF (platelet-activating factor). Kedua
hal tersebut akan menyebabkan gangguan
hemodinamik. NO juga merupakan radikal
bebas dan bereaksi dengan superoksida
untuk menghasilkan peroksinitrit, molekul
toksik yang dapat menyebabkan cedera
Insult

Aktivasi makrofag atau monosit

TNF-
IL-1
Lainnya (sitokin proinfamasi, hormon stres)

Respons infamasi sistemik

Kerusakan jaringan Perubahan hemodinamik
Perubahan metabolisme seluler NO SVR

Gangguan ekstraksi oksigen

Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)

Gambar 1 Kaskade induksi produksi sitokin
7
Keterangan gambar:
TNF- = tumor necrosis factor-
IRS = insulin receptor substrate
IKK complex = I
K
B kinase
I-kappa-B (I
K
B) = nuclear factor of kappa light polypeptide gene enhancer in B-cells inhibitor, alpha
NF-kappa-B (NF-kB) = nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells
Keterangan gambar:
NO = nitric oxide
SVR = systemic vascular resistance (tahanan vaskuler sistemik)
Skema 1 Algoritma SIRS
3-6
9
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013
jaringan pada SIRS dan akan menganggu
metabolisme seluler. Peningkatan produksi
NO diduga terjadi karena aktivasi inducible NO
synthase (iNOS) selama infamasi. NO disintesis
dari L-arginin dan terdapat pada sel endotel,
monosit, dan PMN (Skema 3).
6
Istilah severe SIRS dan SIRS shock merujuk
pada disfungsi organ dan hipotensi refrakter
berkaitan dengan suatu proses iskemik atau
infamasi.
3
TERAPI
Perbaikan hemodinamikpreload (terapi
cairan), afterload, dan contractilitydilakukan
pada tahap akhir.
4
Preload: dapat diawali dengan pemberian
cairan kristaloid (Ringers lactate), dapat
dilanjutkan dengan cairan koloid (HES
[hydroxyethyl starch]) bila tidak terjadi
perbaikan. Keuntungan cairan koloid HES
adalah memiliki efek anti-infamasi dengan
menghambat produksi mediator infamasi
termasuk NF-kB.
8,11
HES dengan berat molekul
besar (100.000-300.000 dalton) mempunyai
pengaruh baik terhadap volume intravaskuler
dan mempunyai sealing efect.
12
Larutan seimbang (balanced solution) adalah
cairan yang memiliki komposisi mendekati
komposisi cairan tubuh, mengandung
elektrolit fsiologis (Na
+
, K
+
, Ca
2+
, Mg
2+
, dan
Cl
-
) yang memberikan kontribusi terhadap
osmolalitas, dan dapat mempertahankan
keseimbangan asam-basa yang normal
dengan bikarbonat atau metabolisable
anions.
13
Cairan koloid HES tersedia dalam beberapa
pelarut: NaCl, larutan seimbang, dan Ringers
acetate. McFarlane dkk. membandingkan
pemberian NaCl 0,9 % dengan dosis 15 mL/
kgBB/jam pada 30 pasien yang akan menjalani
pembedahan pankreas atau hepatobilier.
Asidosis metabolik terjadi lebih cenderung
terjadi di kelompok salin dibandingkan
dengan kelompok elektrolit seimbang.
14

Scheingraber dkk. melakukan studi pada
24 pasien yang akan menjalani operasi
ginekologik yang diberi NaCl 0,9 % atau
Ringers lactate dengan dosis 30 mL/kgBB/
jam; pemberian NaCl volume besar dapat
mengakibatkan terjadinya asidosis metabolik
karena penurunan SID (strong ion diference).
15
Gambar 2 Regangan sel endotel pada infamasi
9
Gambar 3 Perkembangan kebocoran kapiler
10
Gambar 4 Reaksi infamasi
10
10
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013
Pemakaian salin dalam jumlah besar
mengakibatkan asidosis hiperkloremik. Wilkes
dkk.
16
membandingkan pemberian cairan
intravena (HES dalam elektrolit seimbang +
Ringers lactate) atau salin (HES dalam 0,9%
NaCl + salin normal) pada pasien yang akan
menjalani pembedahan mayor.

Kejadian
asidosis hiperkloremik lebih tinggi secara
bermakna (p=0,0001) di kelompok salin jika
dibandingkan dengan di kelompok yang
diberi cairan elektrolit seimbang, sehingga
British Consensus Guideline on Intravenous
Fuid Therapy for Adult Surgical Patient
merekomendasikan pemakaian cairan
balanced crystalloid atau cairan koloid (HES) di
dalam larutan elektrolit seimbang dibanding
cairan salin.
16,17
SIMPULAN

Secara keseluruhan, prevalensi SIRS (systemic
infammatory response syndrome) sangat tinggi
dan derajat penyakit memiliki hubungan kuat
dengan mortalitas dan harapan hidup. SIRS
sering ditandai dengan aktivasi sitokin-sitokin
proinfamasi, seperti TNF-, dan substansi
vasodilatator, seperti nitric oxide (NO) dan
prostaglandin E
2.
Beberapa risiko penyebab
SIRS antara lain adalah infeksi, gangguan
Skema 2 Efek NO terhadap tonus otot polos
6
Keterangan gambar:
FAD = favin adenine dinucleotide eNOS = endothelial nitric oxide synthase
FMN = favin mononucleotide BH
4
= tetrahydrobiopterin
NADP
+
/H = nicotinamide adenine dinucleotide phosphate CAM = cell adhesion molecule
NO = nitric oxide sGC = soluble guanylyl cyclase
GTP = guanosine triphosphate cGMP = cyclic guanosine monophosphate
PP = pancreatic polypeptide
Skema 3 Sintesis NO
6
Keterangan gambar:
NOS = nitric oxide synthase VEGF = vascular endothelial growth factor
ADMA = asymmetric dimethylarginine nNOS = neuronal NOS
NMMA = N-methylarginine iNOS = calcium-insensitive NOS
DDAH = dimethylarginine dimethylaminohydrolase eNOS = endothelial NOS
11
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013
DAFTAR PUSTAKA
1. Brun-Buisson C. The epidemiology of systemic infammatory response. Intensive Care Med. 2000;26 (Suppl 1):S64-74.
2. Fundamental critical care support. 3rd ed. Zimmerman JL, ed. Illinois: Society of Critical Care Medicine; 2002.
3. Burdette SD. Systemic infammatory response syndrome [Intenet]. [cited 2012 Aug 14]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/168943-overview.
4. Cytokines in the systemic infammatory response syndrome: A review [Internet]. [cited 2012 Aug 14]. Available from: http://www.hsrproceedings.org/?pag=sezioni&id_sezione =143&id_
supersezione=13.
5. Common aspirin reveal mechanism of insulin resistance [Internet]. [cited 2012 Aug 14]. Available from: http://archives.focus.hms.harvard.edu/2001/Aug31_2001/chronic_ diseases.
html.
6. Gutteridge JM, Mitchell J. Redox imbalance in the critically ill. Br Med Bull. 1999;55(1): 4975.
7. Morton CC. Common Aspirin reveal Mechanism of Insulin Resistance [image on the internet]. [cited 2012 Aug 15]. Available from: http://archives.focus.hms.harvard.edu/2001/Aug31_
2001/chronic_diseases.html.
8. Feng X, Yan W, Liu X, Duan M, Zhang X, Xu J. Efect hydroxylethyl starch 130/0.4 on pulmonary capillary leakage and cytokines production and NF-kappaB activation in CLP-induced sepsis
in rats. J Surg Res. 2006;135(1):129-36.
9. Terblanche M, Almog F, Rosenson R, Smith TS, Hacker DG. Statins and sepsis: multiple modifcations at multiple levels [image on the internet]. Lancet Infect Dis [Internet]. 2007 [cited 2012
Aug 15] 7(5):358-68. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S1473309907701111.
10. El-Khelek MA. Systemic capilary leakage syndrome [image on the internet]. [cited 2012 Aug 15]. Available from: www.alexaic.com/alexaicfles/presentations2011/day2/026 002.pdf.
11. Karsono S. Prinsip Dasar Resusitasi Cairan. Jakarta: PT Widatra Bhakti; 2005. p.38.
12. Feng X, Yan W, Wang Z, Liu J, Yu M, Zhu S, et al. Hydroxyethyl starch, but not modifed fuid gelatin, afect infammatory response in a rat model of polymicrobial sepsis with capillary leak-
age. Anesth Analg. 2007;104(3):624-30.
13. Zander R. Infusion fuids: Why should they be balanced solutions? EJHP Pract. 2006;12:60-2.
14. McFarlane C, Lee A. A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fuid replacement. Anesthesia 1994;49(9):779-81.
15. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology 1999;90(5):1265-
70.
16. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stephens R. et al. The efects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status
and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg. 2001;93(4):811-6.
17. Guidet B, Soni N, Rocca GD, Kozek S, Vallet B, Annane D, et al. A balanced view of balanced solutions. Crit Care. 2010;14(5):325.
respons infamasi sistemik yang menyebabkan
kerusakan jaringan, perubahan hemodinamik,
dan perubahan metabolisme seluler. Proses-
proses tersebut dapat mengakitbatkan
terjadinya MODS (multiple organ dysfunction
syndrome). Fase awal infamasi sistemik diawali
dengan kebocoran kapiler sistemik.
Terapi yang umum diberikan bertujuan untuk
perbaikan hemodinamik, yang diawali dengan
terapi cairan. Beberapa jenis cairan yang
dapat digunakan ialah kristaloid dan koloid.
Cairan juga dibagi berdasarkan kandungan
elektrolitnya, seperti elektrolit seimbang dan
salin. Pemakaian salin dalam jumlah besar
mengakibatkan asidosis hiperkloremik,
sehingga British Consensus Guideline on
Intravenous Fuid Therapy for Adult Surgical
Patient merekomendasikan pemakaian cairan
balanced crystalloid atau cairan koloid (HES) di
dalam larutan elektrolit seimbang dibanding
salin.
Gambar 5 Mekanisme masuknya limfosit melalui celah endotel
9
imunitas, keganasan, dan prosedur invasif,
seperti kateter IV dan gelaja klinis seperti suhu
>38
o
C atau <36
o
C, denyut jantung lebih dari
90 kali/menit, frekuensi napas lebih dari 20
kali/menit atau PaCO
2
kurang dari 32 mmHg,
dan leukosit >12.000/L atau <4.000/L atau
>10% bentuk imatur.
Aktivasi sitokin-sitokin infamasi dan substansi
vasodilatator menyebabkan terjadinya