Brosur BPPT

1.
JenisUsaha
a. IzinprinsipbidangUsahaPariwisata
b. IzinPrinsipbidangUsahaRekreasi danHiburanUmum
c. IzinPrinsipbidangUsahaPertanian, PeternakandanPerikanan
d. IzinPrinsipbidangUsahaPendidikandanPelatihanNonFormal, SekolahSwasta
e. IzinPrinsipMembangunPerumahan, Pertokoan(Ruko), Industri, Bengkel, Gudang
danTempat kerja
2. Persyaratan
MengajukanpermohonanditujukankepadaBupati Gianyar melalui Kantor
BPPTsesuai denganjenisusahayangdiperlukan, dilampiri :
a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy NPWP
c. FotocopyAktaPendirian( untukBadanUsaha)
d. Fotocopy sertifikat tanah/ bukti perolehantanah
e. Fotocopy lunas PBB
f. Surat tidak keberatanmasyarakat, tetangga/penyanding
g. Denahlokasi
h. Bukti sosialisasi / ataupernyataantidak keberatanmasyarakat yang
disahkanolehlembagamasyarakat / adat setempat
i. Fotocopykeanggotaandari organisasi / assosiasi
j. Surat kesanggupanmenjagadanmelestarikanlingkungan(Amdal,
UKL/UPLkajianLaluLintasperusahaan/ usahayangwajibmemiliki )
k. Surat Kuasapengurusan
3. Jangkawaktu
Jangkawaktupenerbitanijinselama12hari kerja, terhitungsejaksegalapersyaratan
administrasi, tekhnis dan materialnya terpenuhi.
4. Biaya
Biayaretribusi IjinPrinsip, sesuai denganketentuandanperaturanperundang-undangan
yangberlaku.
5. Mekanisme.
Ketentuan, mekanismedanpersyaratanpengurusanIjinPrinsipsertapenyediaanblangko
permohonanIjinPrinsip, sesuai denganketentuandanperaturanperundang-undanganyang
berlaku.
1. Jenisusaha
UsahaSPBU, SPBE, Tower / MenaraTerpadu, Hotel Berbintang,Perumahan, Villa, Usaha
bidangPenanamanModal ( PMDN, PMA), UsahaIndustri Pengelolaansumber alam,
Industri Pertaniandalamarti luas
2. Persyaratan
MengajukanpermohonanditujukankepadaBupati Gianyarmelalui KantorBPPTsesuai dengan
jenisusahayangdiperlukan, dilampiri :
a. AktaPendirianPerusahanyangtelahmendapat pengesahan
b. Fotocopy KTP
c. Fotocopy NPWP
d. Surat pernyataankesanggupanuntukmelakukanpembebasantanahsertamengganti
rugi padapemiliktanahdanataumenyediakantempatpenampunganbagi pemiliktanah/
yangberhakatastanah
e. Bankgaransi / Refrensi Bank
f. Surat persetujuanPresiden/ KetuaBKPMbagi pemohonyangmenggunakanfasilitas
PenanamanModal AsingatauDalamNegeri atausurat persetujuanPrinsipdari Instansi
Teknis untuk BadanUsahayangtidak menggunakanFasilitas PenanamanModal
g. Rekomendasi dari ParisadhaHinduDharmaIndonesiaapabiladiperlukansesuai
keadaanlokasi yangdimohon
h. Bukti sosialisasi / ataupernyataantidak keberatanmasyarakat yangdisahkanoleh
lembagamasyarakat / adat setempat
i. Surat PernyataanPenyanding/ PersetujuanPenyandingdalamradius ketinggian
menarateleponseluler danmenararadio
j. UraianRencanaProyekyangakandibangun( Proposal )
k. Gambar RencanaBangunan/ SitePlandanPetaLokasi
l. Surat kesanggupanmenjagadanmelestarikanlingkungan( AMDAL,UKL/UPL, SPPL
kajianLaluLintasperusahaan/ usahayangwajibmemiliki)
m. AspekPenguasaandanTeknisPenatagunaantanah( AspekPGT)dari Kantor Badan
PertanahanKabupatenGianyar
3. Jangkawaktu
Jangkawaktupenerbitanijin selama14hari kerja, terhitungsejaksegalapersyaratan
administrasi, tehnis danmaterialnyaterpenuhi.
4. Biaya
Biayaretribusi Ijinsesuai denganketentuandanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
5. Mekanisme
Ketentuan, mekanismedanpersyaratanpengurusanIjinsertapenyediaanblangko
permohonanIjin, sesuai denganketentuandanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
1. Persyaratan
a. IMBBaru
MengajukanpermohonanditujukankepadaBupati Gianyarmelalui KantorBPPTsesuai
denganjenisusahayangdiperlukan, masing-masingrangkap4( empat ) dilampiri :
1) Fotocopy KTP
2) Status Kepemilikan Tanah
3) Gambar antaralain:
a) Peta lokasi
b) SitePlan/ gambar situasi dantataletakbangunan
c) DenahBangunantampakDepan
d) Tampak Samping
e) Potonganmelintang
f) Potonganmemanjang
4) Gambar Bangunanuntukbertingkat
a) Gambar Kontruksi
b) Perhitungan Kontruksi
c) Pembesian
d) RencanaAnggaranBiaya( RAB)
5) Gambar Bangunanyangdi tandatangani pemilikbangunan/pemohonIMB
6) Surat PernyataanPenyanding
7) IzinPrinsipdari Bupati Gianyar
8) Izinlokasi dari Bupati Gianyar
9) RABdanRKS
10) Rekomendasi Lingkungan(AMDAL, UKL/ UPL, SPPL)
11) Copy bukti pelunasanPajak terakhir ( PBB)
12) MelampirkansuratpernyataanmenanggungresikokontruksibangunanbermateraiRp.6000,-
13) Surat KuasaPengurusanIzin
b. BaliknamaIMB
MengajukanpermohonanditujukankepadaBupati Gianyarmelalui Kantor BPPTsesuai
1) Fotocopy KTP
2) Surat PernyataandanTandaTanganPenyanding
3) IMBasli danFotoCopy IMB
4) Gambar Bangunanyangtelahdilegalisir
5) FotoCopy Sertifikat tanah
6) Surat surat lainyangmendasari baliknamaIMB
7) FotoCopy lunas PBB
c. UntukTrotoar
- Surat permohonan
- Gambar yangakandibongkar
- (Site) / Gambar RencanaKerja
d. UntukJalan
- Surat permohonan
- (Site) / Gambar RencanaKerja
2. Jangkawaktu
administrasi, teknis dan materialnya terpenuhi.
3. Biaya
4. Mekanisme.
Ketentuan, mekanisme dan persyaratan pengurusan Ijin serta penyediaan blangko
1. Persyaratan
a. Permohonanbaru.
1) FotoCopy IMB
2) FotoCopy IzinPrinsipIzinLokasi
3) Rekomendasi Lingkungan( AMDAL, UKL/ UPL, SPPL)
4) Surat Pernyataanmentaati ketentuandalamdokumenUKL/ UPL, Amdal
5) FotoCopyAktaPendirianbagi perusahaanyangberbadanhukum
6) Pasfotoberwarnaukuran3X4Cm( 7lembar )
7) No. 1s/d6masingmasingrangkap2
b. Permohonandaftarulang
MengajukanpermohonanditujukankepadaBupati Gianyarmelalui Kantor BPPTsesuai
1) Mengisi surat permohonan
2) Menyerahkanbukti izinasli ( SITU/ HO)
3) Copy lunas PBB
4) Surat pernyataantidak melakukanperluasanBangunandanPerluasanusaha
5) CopyDokumenUKL/ UPL, Amdal
2. Jangkawaktu
3. Biaya
4. Mekanisme.
1. Persyaratan
a. Permohonanuntuk SITU-MB
denganjenisusahayangdiperlukan, masingmasingrangkap4( empat ) dilampiri :
1) Copy KTP;
2) CopySITU-HO;
3) Copy IzinUsahaRestauran/Bar/Hotel/Bar Counter ;
4) CopyNPWP;
5) Daftar JenisdanKadar Alkohol Minumanyandijual ; dan
6) Pasphoto4x6=3lembar.
2. Jangkawaktu
Jangkawaktupenerbitanizin selama4hari kerja, terhitungsejaksegalapersyaratan
administrasi, tehnis danmaterialnyaterpenuhi secarabenar.
3. Biaya
Biayaretribusi Izinsesuai denganketentuanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
4. Mekanisme.
Ketentuan, mekanismedanpersyaratanpengurusanIzinsertapenyediaanblangko
permohonanIzin, sesuai denganketentuanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
1. Persyaratan
a. Permohonanbaru.
1) FotoCopy IMB
2) FotoCopy IzinPrinsipIzinLokasi
3) Rekomendasi Lingkungan( AMDAL, UKL-UPL, SPPL)
4) Surat Pernyataanmentaati ketentuandalamdokumenUKL/ UPL, Amdal
5) FotoCopyAktaPendirianbagi perusahaanyangberbadanhukum
7) No. 1s/d6masingmasingrangkap2
b. Permohonandaftarulang
1) Mengisi surat permohonan
2) Menyerahkanbukti izinasli ( SITU/ HO)
3) Copy lunas PBB
4) Surat pernyataantidak melakukanperluasanBangunandanPerluasanusaha
5) CopyDokumenUKL/ UPL, Amdal
2. Jangkawaktu
3. Biaya
4. Mekanisme.
1. Persyaratan
A. PermohonanSIUPuntukPT.
a. Surat permohonan1set
b. CopyAktanotarisPendirianPerusahaandanAktaPerubahan=1set
c. CopyKeputusanpengesahandanPersetujuanPerubahanBadanHukumdari
Menteri KehakimandanHam=1set
d. CopySITU/ Undangundangganguanbagi KegiatanPerusahanyan
dipersyaratkanolehUndangUndangGangguan=1lembar
e. CopyKTPDirut / pimpinan/ PenanggunJawabPerusahaan=1lembar
f. CopyNPWPPerusahaan=1lembar
g. LaporanKeuanganPerusahaan( Neraca) periodeterakhir =1lembar
h. PasfotoberwaranaDirut / pimpinan/ penanggungJawabperusahaan
ukuran3X4sebanyak3lembar
i. Profil Perusahaan( CompanyProfile)
B. PermohonanSIUPuntukKoperasi
b. CopyaktaNotaris/ PendirianKoperasi danAktaPerubahanyangtelahmendapatkan
Surat KeputusanPengesahandari instansi yangberwenang =1set
c. CopySITUatauSurat KeteranganTempat Usaha( SKTU) dari Perbekel / Lurah
setempat danPernyataanPenyanding=1lembar
d. CopyKTPPengurusKoperasi / Penanggungjawab=1lembar
e. CopyNPWP=1lembar
f. Fasfotoberwarnapengurus/penanggungjawabkoperasi ukuran4X6sebanyak3lembar
g. Laporankeuangankoperasi ( neraca) periodeterakhir =1set
h. Profil Koperasi ( Company Profile)
C. PermohonanSIUPuntukCVdanFirma.
b. CopyaktaNotaris/ PendirianKoperasi danAktaPerubahanyangtelahterdaftar
padaPengadilanNegeri =1set
c. CopySITU/ Undangundangganguanbagi KegiatanPerusahanyang
dipersyaratkanolehUndangundangGangguan=1lembar
d. CopyKTPPimpinan/ PenanggunJawabPerusahaan=1lembar
e. CopyNPWP=1lembar
f. LaporanKeuanganPerusahaan( Neraca) periodeterakhir =1lembar
g. PasfotoberwaranaPimpinan/ penanggungJawabperusahaan
h. Daftar Karyawan, denahlokasi perusahaan=1lembar
i. Profil Perusahaan( CompanyProfile)
D. PermohonanSIUPuntukPerusahaanPerseorangan.
b. CopyKTPPimpinan/ PenanggunJawabPerusahaan=1lembar
c. CopyNPWP=1lembar
d. LaporanKeuanganPerusahaan( Neraca) periodeterakhir =1lembar
e. PasfotoberwaranaPimpinan/ penanggungJawabperusahaanukuran4X6
sebanyak 3lembar
f. Untukperusahaandenganmodal dankekayaanbersihpalingbanyak
Rp. 50. 000.000,- ( LimaPuluhJutaRupiah) diluar tanahdanbangunantempat
usaha( SKTU) dari Perbekel / Lurahsetempat danPernyataanpenyandingatau
surat keterangankepalapasar bagi perusahaanyangmenempati los, blok, kios
bangunanpasar milikPemerintahKabupatenGianyar =1lembar
g. Profil Perusahaan( CompanyProfile)
2. Jangkawaktu
3. Biaya
4. Mekanisme.
1. Persyaratan
A. PermohonanSIUPuntukPT.
b. CopyAktanotarisPendirianPerusahaandanAktaPerubahan=1set
c. CopyKeputusanpengesahandanPersetujuanPerubahanBadanHukumdari
Menteri KehakimandanHam=1set
d. CopySIUPdan/atauIzinTetapHotel, Restauran, Pub, Bar, KlabMalamdanCafe
dari instansi yangberwenang=1lembar ( untukSIUP-MB)
e. CopySITU/ Undangundangganguanbagi KegiatanPerusahanyang
f. CopyTandaDaftar Perusahan(TDP) =1lembar
g. CopyKTPDirut / pimpinan/ PenanggunJawabPerusahaan=1lembar
h. CopyNPWPPerusahaan=1lembar
i. LaporanKeuanganPerusahaan( Neraca) periodeterakhir =1lembar
j. PasfotoberwaranaDirut / pimpinan/ penanggungJawabperusahaan
k. Daftar karyawan, DenahLokasi PerusahandanDaftar MinumanBeralkohol
yangdijual =1lembar
l. Profil Perusahaan( CompanyProfile)
b. CopyaktaNotaris/ PendirianKoperasi danAktaPerubahanyangtelahmendapatkan
Surat KeputusanPengesahandari instansi yangberwenang=1set
c. CopySIUPdan/atauIzinTetapHotel, Restauran, Pub, Bar, KlabMalamdanCafe
d. CopySITUatauSurat KeteranganTempat Usaha( SKTU) dari Perbekel / Lurah
setempat danPernyataanPenyanding=1lembar
e. CopyTandaDaftar Perusahan(TDP) =1lembar
f. CopyKTPPengurusKoperasi / Penanggungjawab=1lembar
g. CopyNPWP=1lembar
h. Pasfotoberwarnapengurus/penanggungjawabkoperasi ukuran4X6sebanyak3lembar
i. Laporankeuangankoperasi ( neraca) periodeterakhir =1set
j. Daftar karyawan, DenahLokasi PerusahandanDaftar MinumanBerhalkohol
yangdijual =1lembar
k. Profil Koperasi ( Company Profile)
C. PermohonanSIUPuntukCVdanFirma
b. CopyAktaNotaris/ PendirianKoperasi danAktaPerubahanyangtelahterdaftar
padaPengadilanNegeri =1set
c. CopySIUPdan/atauIzinTetapHotel, Restauran, Pub, Bar, KlabMalamdanCafe
d. CopySITU/ Undangundangganguanbagi KegiatanPerusahanyang
e. CopyTandaDaftar Perusahan(TDP) =1lembar
f. CopyKTPPimpinan/ PenanggunJawabPerusahaan=1lembar
g. CopyNPWP=1lembar
h. LaporanKeuanganPerusahaan( Neraca) periodeterakhir =1lembar
i. PasfotoberwaranaPimpinan/ penanggungJawabperusahaanukuran4X6
sebanyak 3lembar
j. Daftar Karyawan, denahlokasi perusahaan=1lembar
k. Profil Perusahaan( CompanyProfile)
D. PermohonanSIUPuntukPerusahaanPerseorangan.
b. CopySIUPdan/atauIZINTetapHotel, Restauran, Pub, Bar, KlabMalamdanKafe
dari Instansi berwenang;
c. CopySITUMinumamBerhalkohol ( SITU-MB) IzinUndang-UndangGangguan
bagi kegiatanperusahanyangdipersyaratkanolehUndang-UndangGangguan
d. CopyTandaDaftar Perusahan(TDP) =1lembar
e. CopyKTPPimpinan/ PenanggunJawabPerusahaan=1lembar
f. CopyNPWP=1lembar
g. LaporanKeuanganPerusahaan( Neraca) periodeterakhir =1lembar
h. PasfotoberwaranaPimpinan/ penanggungJawabperusahaanukuran4X6
sebanyak 3lembar
i. DaftarKaryawan,denahlokasiperusahaandandaftarMinumamBerhalkohol=1lembar
j. Untukperusahaandenganmodal dankekayaanbersihpalingbanyak
Rp. 50. 000.000,- ( LimaPuluhJutaRupiah) diluar tanahdanbangunantempat
usaha( SKTU) dari Perbekel / Lurahsetempat danPernyataanpenyandingatau
surat keterangankepalapasar bagi perusahaanyangmenempati los, blok, kios
bangunanpasar milikPemerintahKabupatenGianyar =1lembar
k. Profil Perusahaan( CompanyProfile)
2. Jangkawaktu
3. Biaya
4. Mekanisme.
1. Persyaratan
A. PermohonanSIUPuntukPT
a. CopyAktaNotarisPendirianPerusahaan=2exp
b. Copykeputusan, PengesahanBadanHukumdari Menteri KehakimandanHam=2exp
c. CopyKTP Pemilik/ Dirut / PenanggungJawabperusahaan=2lembar
d. CopyNPWPperusahaan=2lembar
e. CopySITU=2lembar
f. CopyHObagi kegiatanIndustri yangdipersyaratkanolehUndangundang
gangguan=2lembar
g. LaporankeuanganPerusahaan=2lembar
h. PasFotoberwarnaukuran4X6sebanyak3lembar
a. CopyAktaNotarisPendirianKoperasi =2lembar
b. Copykeputusan, PengesahanBadanHukumdari Menteri Koperasi =2lembar
c. CopyKTPPengurusKoperasi =2lembar
d. CopyNPWP =2lembar
e. CopySITU=2lembar
f. CopyHObagi kegiatanindustri yangdipersyaratkanolehundangundang
Gangguan=2lembar
g. LaporankeuanganKoperasi =2lembar
h. Pasfotoberwarnaukuran4X6sebanyak3lembar
C. PermohonanSIUPuntukPerusahaanPerseorangan
a. CopyKTPpemilik/ Dirut / Penanggungjawabperusahaan=2lembar
b. CopyNPWPperusahaan=2lembar
c. CopySITU=2lembar
d. CopyHObagi kegiatanindustri yangdipersyaratkanolehundangundang
Gangguan=2lembar
e. LaporankeuanganPerusahaan=2lembar
f. Pasfotoberwarnaukuran4X6sebanyak3lembar
2. Jangkawaktu
Jangkawaktupenerbitanijin selama10hari kerja, terhitungsejaksegalapersyaratan`
3. Biaya
4. Mekanisme.
Ketentuan, mekanismedanpersyaratanpengurusanIjinsertapenyediaanblangko`
IZIN PRINSIP
IZIN LOKASI
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU)
IZIN GANGGUAN (HO)
IZIN USAHA PERDAGANGAN
( SIUP )
SURAT IZIN TEMPAT USAHA (SITU-MB)
IZIN USAHA PERDAGANGAN
( SIUP - MB )
1. Persyaratan
MengajukanpermohonanditujukankepadaBupati Gianyar melalui Kantor BPPTsesuai
denganjenisusahayangdiperlukan, dilampiri :
a. FotoCopyAktaPendirianuntukyangberbadanhukum
b. FotoCopyKTPpemohon/ penanggungjawab
c. FotoCopy PersetujuanPrinsip
d. FotoCopy IzinLokasi
e. FotoCopyIMBdanSurat KeteranganTanah/ Sertifikat Tanah
f. Fotocopy Surat IzinTempat Usaha
g. Rekomendasi titik koordinat sesuai cell plan
2. Jangkawaktu
administrasi teknis danmaterialnyaterpenuhi.
3. Biaya
Biayaretribusi izin,sesuai denganketentuandanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
4. Mekanisme.
permohonanizin,sesuai denganketentuandanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
IZIN PEMBANGUNAN
MENARA TELEKOMUNIKASI TERPADU
IZIN PENANAMAN MODAL
1. Persyaratan
denganjenisusahayangdiperluka.
2. Jangkawaktu
3. Biaya
Biayaretribusi Ijin,sesuai denganketentuandanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
4. Mekanisme.
IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)
1. Persyaratan
A. Permohonanijinoperasional RumahSakitUmum
a. CopyaktapendirianuntukberbadanHukum/ Yayasan
b. CopyKTPPemohon/ Penanggungjawab
c. Copy IMB( KeteranganSewa/ Kontrak, sertifikat tanah)
d. Copy SITU/ HO, UKL/UPL, Amdal
e. Copy Rekomendasi PERSI
f. Struktur Organisasi RumahSakit
g. DokumenHospital By Law
h. Daftar Ketenagakerjaanmedis, paramedis danNonmedis
i. Study kelayakantentangRumahSakit
j. Denahsituasi, Bangunan, Jaringanlistrik, air danair limbah
k. Hasil Pemeriksaanair minum( 6bulanterakhir )
l. Daftar inventaris medis, penunjangmedis dannonmedis
m. Daftar tarif pelayananmedic terbaru
n. KelengkapanDokter Penanggungjawab:
- Fotocopy KTP
- Fotocopy Ijazah
- Fotocopy surat IzinPraktek
- SKpengangkatansebagai direktur olehpemiliksarana
- Surat Pernyataansanggupmentaati peraturanperundangundanganyang
berlaku, sanggupbekerjafull Timer dantidakbekerjasebagai tenagapurna
waktuditempat lain.
o. Surat perjanjianizinrumahsakit terdahulu( yanglama)
B. PermohonanijinOperasional RumahSakitKhusus
a. Copy aktependirianuntuk berbadanHukum/Yayasan
b. CopyKTPPemohon/Penanggungjawab
c. Copy IMB(KeteranganSewa/Kontrak, sertifikat tanah
d. Copy SITU/ HO, UKL/UPL, Amdal
e. Rekomendasi Dinas KesehatanKabupatenGianyar
f. Copy rekomendasi PERSI
g. Struktur Organisasi RumahSakit danHospital By Law
h. Daftar KetenagaanMedis, Paramedis dannonmedis
i. Study KelayakanTentangRumahSakit
j. Denahsituasi, Bangunan, Jaringanlistrik, air bersihdanair limbah
k. Hasil Pemeriksaanair minum(6bulanterakhir)
l. Daftar Inventaris medis, penunjangmedis dannonmedis
m. Daftar tarif pelayananmedic terbaru
n. KelengkapanDokter penanggungjawab
- Fotocopy KTP
- Fotocopy Ijazah
- Fotocopy surat IzinPraktek
- SKpengangkatansebagai direktur olehpemiliksarana
- Surat Pernyataansanggupmentaati peraturanperundangundanganyang
berlaku, sanggupbekerjafull Timer dantidakbekerjasebagai tenagapurna
waktuditempat lain.
o. Surat perjanjianijinRumahSakit terdahulu(yanglama)
C. Permohonanijinoperasional Balai Pengobatan
a. Rekomendasi dari Dinas KesehatanKabupatenGianyar
b. Fotocopyijazah/KTPpenanggungjawab
c. Surat izinpraktekpenanggungjawab
d. Surat tandaregistrasi dari Konsil KedokteranIndonesia( KKI )
e. SKterakhir/pensiun
f. Surat pernyataankesanggupansebagai penanggungjawab
g. Fotocopy ijazahdanKTPpimpinan
h. Surat pengangkatansebagai pimpinandari pemilik
i. Surat pernyataansanggupmenjadi pimpinan
j. Daftar tarif pelayananmedis terbaru
k. Denah: lokasi, bangunan, jaringanlistrik, saluranair bersihdanair limbah
l. Fotocopy IMB
m. Fotocopy SITU/HO, UKL/UPL
n. Daftar kebutuhantenaga
o. Kelengkapanadministrasi Kepegawaiantenagamedis/Paramedis
p. Daftar kebutuhanperalatan
q. Surat perjanjiankerjasamadenganPuskesmas
r. Hasil pemeriksaanair bersih( 6bulansekali )
s. Fotocopyijinlamabagi permohonanizinperpanjanganoperasional
D. PermohonanijinRumahBersalin
c. Surat ijinpraktekpenanggungjawab
d. Surat tandaregistrasi dari Konsil KedokteranIndonesia(KKI)
e. SKterakhir/pensiun
h. Surat Pengangkatansebagai pimpinan dari pemilik
j. Daftar tarif pelayananmedis terbaru
k. Denahlokasi,denahbangunan,denahjaringanlistrik,denahsaluranairdanairlimbah
l. Fotocopy IMB
m. Foto copy SITU/HO,UKL/UPL
n. Daftar Kebutuhantenagadanrencanamendapatkanya
o. Kelengkapanadministrasi Kepegawaiantenagamedis/ Paramedis
r. Hasil pemeriksaanair bersih(6bulansekali)
s. Fotocopyizinlamabagi permohonanizinperpanjanganoperasional
E. PermohonanijinPenyelenggaraanKlinikSpesialis
b. Fotocopyijazah/ KTPpenanggungjawab
d. FotoCopy Surat TandaRegistrasi dari konsil KedokteranIndonesia(KKI)
e. SKterakhir/ Pensiun
h. Surat Pengangkatansebagai pimpinandari pemilik
j. Daftar tariff pelayananmedis terbaru
k. Denahlokasi,denahbangunan,denahjaringanlistrik,denahsaluranairdanairlimbah
l. Fotocopy IMB
m. Foto copy SITU/HO,UKL/UPL
n. Daftar kebutuhantenaga
o. Kelengkapanadministrasi Kepegawaiantenagamedis/Paramedis
r. Hasil pemeriksaanair bersih(6bulansekali)
s. Fotocopyizinlamabagi permohonanizinperpanjanganoperasional
F. PermohonanijinKlinikKecantikan
denganjenisusahayangdiperlukan, masingmasingrangkap4( empat ) dilampiri
d. Surat tandaregistrasi dari Konsil KedokteranIndonesia(KKI)
e. Surat pernyataankesanggupansebagai penanggungjawab
f. Fotocopy ijazahdanKTPpimpinan
g. Surat pengangkatansebagai pimpinandari pemilik
h. Surat pernyataansanggupmenjadi pimpinan
i. Daftar tariff pelayananterbaru
j. Denah: lokasi, bangunan, jaringanlistrik, saluranair danair limbah
k. Fotocopy IMB
l. Fotocopy SITU/HO, UKL/UPL
m. Daftar kebutuhantenaga
n. Kelengkapanadministrasi Kepegawaiantenagamedis/ Paramedis
o. Daftar kebutuhanperalatan
p. Hasil pemeriksaanair bersih(6bulansekali)
q. Fotocopyizinlamabagi permohonanperpanjanganizinoperasional
G. PermohonanijinApotek
a. Fotocopy SIK/SPApoteker danFotocopy surat sumpahApotek
b. FotocopyKTPdansurat Pernyataantempat tinggal secaranyataPSAdanApoteker
c. Rekomendasi dari Dinas KesehatanKabupatenGianyar
d. Surat lolos ButuhApoteker
e. Fotocopydenahbangunandandenahsituasi apotekterhadapapoteksekitarnya
f. Surat yangnyatastatus bangunandalambentuk aktehak milik, sewa/kontrak
g. Daftarasistenapotekerdenganmencantumkannama,alamat,tanggal lulusdannomorSIK
h. Asli danfotocopy daftar terperinci perlengkapanapotik, rancangancopy resep,
etiket, notapapannama
i. Surat pernyataanapoteker pengelolaapotekbahwatidakbekerjatetap
di perusahaanfarmasi laindantidakmenjadi apoteker pengelolaapotiklain
j. AkteperjanjiankerjasamaApotekerPengelolaApotek(APA)denganPemilikSarana
Apotek (PSA) di Notaris
k. Surat pernyataanpemiliksaranaapotektidakterlibat denganpelanggaranperaturan
perundang-undangandi bidangobat
l. Surat keteranganbahwamemenuhi syarat-syarat kesehatanfisikdanmental untuk
melaksanakantugasnyasebagai apoteker dari rumahsakit pemerintah
m. Fotocopy ijazahapoteker
n. Rekomendasi IkatanApoteker Indonesia(IAI) cabangBali Timur
o. Fotocopy NPWPPSA(Pemilik SaranApotek)
p. Rancanganlemari narkotika
q. Fotocopyijinlamabagi permohonanperpanjanganIjinApotik
H. PermohonanijinPergantianApotekerPengelolaApotek
a. Fotocopy SIK/SPApoteker, danFotocopy surat sumpahApotik
b. FotocopyKTPdansurat Pernyataantempat tinggal secaranyataPSAdanApoteker
c. Rekomendasi dari Dinas KesehatanKabupatenGianyar
d. Surat lolos ButuhApoteker
e. Surat PersetujuanDinas KesehatanuntukApoteker Pengganti
f. Fotocopydenahbangunandandenahsituasi apotekterhadapapoteksekitarnya
g. Surat yangnyatastatus bangunandalambentuk aktehak milik, sewa/kontrak
h. Daftarasistenapotekerdenganmencantumkannama,alamat,tanggal lulusdannomorSIK
i. Asli danfotocopy daftar terperinci perlengkapanapotik, rancangancopy resep,
etiket, notapapannama
j. Surat pernyataanapoteker pengelolaapotekbahwatidakbekerjatetapdi
perusahaanfarmasi laindantidakmenjadi apoteker pengelolaapotiklain
k. AkteperjanjiankerjasamaApotekerPengelolaApotek(APA)denganpemilikSarana
Apotek (PSA) di Notaris
l. Surat pernyataanpemiliksaranaapotektidakterlibat denganpelanggaran peraturan
perundang-undangandi bidangobat
m. Surat keteranganbahwamemenuhi syarat-syarat kesehatan fisikdanmental untuk
melaksanakantugasnyasebagai apoteker dari rumahsakit pemerintah
n. Fotocopy ijazahapoteker
u. Rekomendasi IkatanApoteker Indonesia(IAI) cabangbali timur
p. Fotocopy NPWPPSA(Pemilik SaranApotek)
q. Rancanganlemari narkotika
I. PermohonanIjinTokoObat
a. Fotocopyaktependirianperusahaanbilaberbentukbadanusaha
b. Rekomendasi dari Dinas KesehatanKabupatenGianyar
c. Denahlokasi
d. Denahbangunan
e. Surat pernyataanasistenapoteker sebagai penanggungjawabbermaterai
f. Fotocopy ijazahasistenapoteker
g. Surat ijinasistenapoteker dari atasan(bagi PNSdanABRI)
h. Surat ijinkerjaasistenapoteker
i. Surat pernyataandari asistenapoteker tidakberkedudukansebagai penanggung-
jawabdi tokoobat lain
j. Fotocopy KTP/ keterangandomisili pemilik tokoobat
k. Fotocopy KTP/ keterangandomisili asistenapoteker
l. Pas fotopemohon/ pemilik ukuran4x6sebanyak 3lembar
m. Daftar obat bebasdanbebasterbatasyangakandijual
n. Surat perjanjiankontrak antaraasistenapoteker denganpemilik saranadi atas
kertas bermaterai
o. Fotocopy SIUP
p. Fotocopy rekomendasi dari PersatuanAhli Formasi Indonesia(PAFI)
q. Fotocopyizinlamabagi permohonanperpanjanganizin
J. PermohonanijinLaboratorium
a. Fotocopy kartuidentitas/ fotocopy aktapendirianbadanhukumpemohon
b. Rekomendasi dari Dinas KesehatanKabupatenGianyar
c. Denahlokasi dengansituasi sekitarnyadandenahbangunanyangdiusulkan(FormulirA1)
d. Surat pernyataankesanggupanmasingtenagateknis(Formulir A2)
e. Surat pernyataankesediaanmengikuti ProgramPemantapanMutu(Formulir A3)
f. Datakelengkapanbangunan(Formulir A4)/ IMB
g. Datakelengkapanperalatan(Formulir A5)
h. SITU/HO, daftar ketenagakerjaan, tarif hargaterbarudanijazahkaryawan
i. Fotocopyizinlamabagi permohonanperpanjanganizin
K. PermohonanijinOptikal
b. AktePendirianPerusahanbilaberbentuk CV/ PT
c. FotoCopy KTP/ Surat KeteranganDomisili
d. Surat PernyataanRefraksionissebagai PenanggungJawab(bermetarai Rp. 6000,-
e. Surat KeteranganSehat Jasmani / Rohani Refraksionis dari Dokter
f. FotoCopy IjazahRefraksionis
g. FotocopySIUP(Surat IzinUsahaPerdagangan)
h. Pas fotopemilik / pemohonukuran4X6sebanyak 3lembar
i. Daptar Peralatanyangdimiliki olehoptikal
j. DenahLokasi
k. DenahBangunan
l. Daftar KetenagaanOptikal
m. Fotocopyizinlamabagi permohonanperpanjanganizin
2. JangkaWaktu
Jangkawaktupenerbitanizinselama10hari kerja, terhitungsejaksegalapersyaratan
administrasi, teknis dan materialnya terpenuhi.
3. Biaya
Biayaretribusi izinsesuai denganketentuandanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
4. Mekanisme
Ketentuan, mekanismedanpersyaratanpengurusanizinsertapenyediaanblangko
permohonanizin,sesuai denganketentuandanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
1. Persyaratan
a. FotocopyKTP/ Datadiri
b. Surat keterangandari Desa/ Kelurahandi ketahui olehCamat
c. SuratrekomendasidariKepalaDinasPeternakan,PerikanandanKelautanKabupatenGianyar
d. FotoCopy IMB
e. FotoCopyIzinTempat Usaha( SITU/HO) UKL/UPl, AMDALsesuai denganklasifikasi
dampaklingkungan
f. PasFotoukuran4X6sebanyak3lembar
2. Jangkawaktu
3. Biaya
4. Mekanisme.
1. Persyaratan
a. PermohonanIjinusahaDiklatNonformal
1. Surat permohonan
2. Struktur organisasi
3. Struktur Instruktur / Narasumber / Penyaji
4. FotoCopyKTPidentitaspemohon/ PenanggungJawabpenyelenggara
5. KurikulumVitaePengeloladanNarasumber
6. KurikulumPembelajaran
7. Rekomendasi UPTDikporaKecamatan
8. SelayangPandang/ Latar Belakanglembagakursus
9. Tatatertibpembelajaran
10. Jadwal Pelaksanaankegiatanpembelajaran
11. FotocopyaktapendirianyangberbadanHukum( PT. / Yayasan)
12. FotoCopyIMB, Bukti kepemilikantanah/statustanah(sewa/Miliksendiri), SITU/HO
13. PersetujuanpenyandangdanayangdisahkanPerbekel / LurahdanCamat setempat
14. Pernyataanmenyediakanfasilitasparkir dantidakmengganggulingkungan
15. FotocopyIjazahtenagapengajar / tutor dansusunanpengelola
16. Daftar infentaris danfasilitas belajar
17. Pas Foto3X4sebanyak 3lembar
b. PermohonanIjinUsahaKursusMengemudi
1. Fotocopy KTP
2. AktaPendirianPerusahaan/ surat keteranganuntukyangmembukacabang
3. AnggaranDasar / AnggaranRumahtangga
4. Daftar tenagakerja/ Instruktur
5. Rekomendasi Kepolisian
6. Keteranganstatus kepemilikantanahdanBangunan
7. Peta lokasi
8. Fasilitas kelengkapanbelajar dsb. / infentaris danjumlahmobilitas
9. Surat pernyataanmentaati peraturanyangberlaku
10. Fotocopy ijazahinstruktur
11. Semuapersyaratandi buat rangkap3( tiga)
2. Jangkawaktu
3. Biaya
4. Mekanisme.
1. Persyaratan
denganjenisusahayangdiperlukan, yaituSurat izinPemanfaat/ PengusahaanAir Tanah
(SIPAT), Surat IzinUsahaPerusahaanPengeboranAir Tanah(SIPPAT) danIzinPenelitian
Air Tanah, dilampiri :
a. FotoCopy Sertifikat Tanah
b. FotoCopy PelunasanPBBterakhir
c. Gambar DenahdanRencanaGambar Kontruksi PengambilanABT
d. Rekomendasi dari Gubernur
e. FotocopyAktaPendirianPerusahaanbagiBadanHukumataufotocopyKTPbagiperorangan
f. Pernyataantidakkeberatandari tetanggadenganlokasi pemohon
g. Petalokasi berskala1: 10.000danatausketsasertapetafotografi berskala1: 50.000
yangmengambarkanlokasi rencanapengambilanAir BawahTanah
h. Fotocopy Izinusahayangmasihberlaku
i. UntukrencanaPengambilanair bawahtanahyangadadampakpentingnyadiwajibkan
membuatAMDALsedangkanyangtidakadadampakpentingnyadiharuskanmenyusun
danmelakukanUKL/UPLsesuai denganyangditetapkandidalamsyarat syarat
perizinanmenurut peraturanperundangundanganyangberlaku
j. Surat pernyataansanggupmemasangmeteranair / alat pengukur debit air
k. Hasil AnalisaKimiadanFisikaAir
2. Jangkawaktu
3. Biaya
4. Mekanisme.
1. Persyaratan
a. WDPsesuai UUNo,3Tahun1982
1) CopyAktaPendirianPerusahaanyangdilegalisir olehpejabat yangberwenang
(perubahanyangberbadanhukum) =1lembar
2) CopyIzinUasahyangdimiliki =1lembar
3) CopyNPWP =1lembar
4) CopyKTP/ SIMyangmasihberlaku=1lembar
b. WDPsesuai UUNO.1tahun1995
1) PendirianPerseroanTerbatas(Pasal 7ayat6UUPT)
MengajukanpermohonanditujukankepadaBupati Gianyar melalui Kantor BPPT
sesuai denganjenisusahayangdiperlukan, dilampiri :
a) CopyaktapendirianPT=1kali
b) CopyAktaPerubahanPendirian( bilaada) =1kali
c) Asli KeputusanPengesahanMenteri KehakimandanHam=1kali
d) Asli DataAktaPendirianPTyangtelahdiketahui olehDepartemanKehakiman
danHam=4kali
e) Copy keputusanPengesahanMenteri KehakimandanHamsertacopy data
AktaPendirianPT. yngtelahdiketahui olehDepartemanKehakiman=4kali
f) CopyIzinUsahayangdimilik=1kali
g) CopyNPWP =1lembar
h) CopyKTP/ SIMyangmasihberlaku=1lembar
2) PerubahanAnggaranDasar(Pasal 15ayat2UUPT)
a) Copyaktaperubahananggarandasar =1kali
b) Asli DataAktaPendirianPTyangtelahdiketahui olehDepartemenKehakiman
danHam=4kali
c) Asli PersetujuanPerubahanAnggaranDasar PT. =1kali
d) CopyDataAktaPerubahanPerseroanyangtelahdilegalisir =4kali
e) CopyPersetujuanPerubahanAnggaranDasar PT. =4kali
f) CopyIzinUsahayangdimilik=1kali
g) CopyIzinUsahayangdimilik=1kali
3) PerubahanAnggaranDasar(Pasal 15ayat15UUPT)
a) Copyaktaperubahananggarandasar =1kali
a) CopylaporanDataAktaPerubahanAnggaranDasar =1kali
b) Asli DataPerubahanAnggaranDasar PT. yangtelahdilegalisir =1kali
c) CopyDataPerubahanAnggaranDasar PT. yangtelahdilegalisir =4kali
d) CopyIzinUsahayangdimilik=1kali
e) CopyIzinUsahayangdimilik=1kali
2. Jangkawaktu
3. Biaya
4. Mekanisme
1. Persyaratan
a. MengajukanpermohonanditujukankepadaBupati Gianyarmelalui KantorBPPTsesuai
denganjenisusahayangdiperlukan, masing-masingrangkap1( satu) dilampiri :
1) FotoCopyKTPyangmasihberlaku;
2) Surat Kuasa( Asli ) ;
3) Ijinterdahulu( Bilaperpanjangan) ;
4) AktePendirianPerusahaan;
5) Gambar Design/Konstruksi ( Asli ) ;
6) Gambar Situasi danLokasi ( Asli ) ;
7) Surat Pernyataantidakkeberatandari pemiliktempat PemasanganReklame (Asli ) ;
8) FotoCopy IMBdanAsuransi kerugian/kecelakaan;
2. Jangkawaktu
Jangkawaktupenerbitanizinselama7hari kerja, terhitungsejaksegalapersyaratan
administrasi, teknis danmaterialnyaterpenuhi secarabenar.
3. Biaya
Biayaretribusi izin, sesuai denganketentuanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
4. Mekanisme.
Ketentuan, mekanismedanpersyaratanpengurusanizinsertapenyediaanblangko
permohonanizin, sesuai denganketentuanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
I Z I N U S A H A D I B I D A N G K E S E H A T A N
IZIN USAHA PERTANIAN DALAMARTI LUAS
IZIN USAHA PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN NON FORMAL
IZIN PENGGUNAAN
AIR TANAH
PENDAFTARAN PERUSAHAAN
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA
1. Persyaratan
A. Ijinusaharekreasi danhiburanumum.
a. Surat keterangandiri dari pemohon
b. SalinanAktePendirianPerusahaan( bagi yangberbadanhokum)
c. Salinan Persetujuan Prinsip
d. PengesahanUKL/UPL
e. IzinMendirikanBagunan( IMB)
f. Surat IzinTempat Usaha( SITU/ HO)
g. DataFasilitasUsahaRekreasi danHiburanUmum
h. FotoCopy KepemilikanTanah/ Surat PerjanjianSewaMenyewa/ Kontrak
( bagi pengusahayangmengontrakuntukusahatersebut )
i. Denah/ PetaLokasi
B. IjinUsahahotel Melati
a. Surat KeteranganDiri dari Pemohon
b. SalinanAktePendirianPerusahaan( bagi yangberbadanhukum)
c. Salinan Persetujuan Prinsip
d. Rekomendasi Lingkungan( AMDAL, UKLUPL, SPPL)
e. IzinMendirikanBangunan( IMB)
g. Hasil PengecekanHygienedanSanitasi
h. UraianSingkat PerusahaansertaStruktur Organisasi danManagement
i. FotoCopyKepemilikanTanah/ Surat PerjanjianSewaMenyewa/ Kontrak( bagi
pengusahayangmengontrakuntukusahatersebut )
j. Denah/ PetaLokasi
C. IjinUsahaPondokWisata
b. Rekomendasi Linkungan( AMDAL. UKLUPL, SPPL)
c. IzinMendirikanBangunan( IMB)
d. Surat IzinTempat Usaha( SITU/ HO)
e. Hasil PengecekanHygienedanSanitasi
f. DataFasilitas Pondok Wisata
g. FotoCopy KepemilikanTanah/ Surat PerjanjianSewaMenyewa/ Kontrak
h. Denah/ PetaLokasi
D. IjinUsahaRumahMakan
b. Salinan Persetujuan Prinsip
c. Rekomendasi Lingkungan( AMDAL, UKLUPL. SPPL)
d. IzinMendirikanBangunan( IMB)
e. Surat IzinTempat Usaha( SITU/ HO)
f. Hasil PengecekanHygienedanSanitasi
g. DataFasilitas RumahMakan
h. FotoCopy KepemilikanTanah/ Surat PerjanjianSewaMenyewa/ Kontrak
i. Denah/ PetaLokasi
E. IjinUsahaJasaBoga
a. Surat Keterangandari pemohon
b. Salinan Persetujuan Prinsif
c. Rekomdasi Lingkungan( AMDAL, UKLUPL, SPPL)
d. IzinMendirikanBangunan
e. Surat IzinTempat Usaha
g. DataFasilitas JasaBoga
h. Fotocopy kepemilikantanah/ surat perjanjiansewamenyewa/ kontrak
i. Denah/ Petalokasi
F. IjinUsahaRestoran
a. Surat keteranganDiri dari Pemohon
b. SalinanaktaPendirianPerusahaan( bagi yangberbadanHukum
c. Salinan Persetujuan Prinsif
d. Rekomendasi Lingkungan( AMDAL, UKLUPL, SPPL)
e. IzinMendirikanBangunan
g. Hasil PengecekanHygienedanSanitasi
h. Uraiansingkat PerusahaansertaStruktur Organisasi
i. SalinanDaftar Menu
j. Fotocopy kepemilikantanah/ surat perjanjiansewamenyewa/ kontrak
k. Denah/ Petalokasi
G. IjinUsahaBar/BarCounter
a. Surat keterangandiri dari Pemohon
b. Salinan Persetujuan Prinsif
c. Rekomendasi Lingkungan( AMDAL, UKLUPL, SPPL)
d. IzinMendirikanBangunan
e. Surat IzinTempat Usaha( SITU/ HO)
g. DataFasilitas Bar / Bar Counter
h. Fotocopy kepemilikantanah/ surat perjanjiansewamenyewa/ kontrak
i. Denah/ Petalokasi
2. Jangkawaktu
3. Biaya
4. Mekanisme
IZIN PEMASANGAN REKLAME

Brosur BPPT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Brosur BPPT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Anda mungkin juga menyukai