NOTULEN HASIL BIMBINGAN AKREDITASI

POKJA IGD 25 APRIL 2011

No Standar/Parameter Rekomendasi Skor
1. S1/P1 a. Pelayanan IGD terpisah dari
pelayanan lain, ada dokter jaga,
perawat jaga, petugas radiologi dan
petugas laboratorium onsite, petugas
administrasi IGD serta ada dokter
konsulen jaga on call.
b. Harus ada buku laporan dokter jaga,
buku laporan perawat jaga, buku
pemeriksaan penunjang, buku catatan
pasien yang dirujuk, buku rekapan
kasus true emergency, dokumen
Visum et repertum.
c. Diharapkan ada brosur/leaflet tentang
pelayanan diIGD agar dapat
memberikan informasi kepada
masyarakat ttg pelayanan IGD
sekaligus sbg media promosi kepada
masyarakat.
d. Harus ada jadwal jaga beserta buku
absensi Dokter jaga, perawat jaga,
petugas radiologi, dan petugas
laboratorium. Kalo perlu, ada bukti
tandatangan bila dokter konsulen
datang keIGD. Semua dalam bentuk
dokumen.
4
2. S2/P2 a. Harus ada SK Pembentukan Instalasi
Gawat Darurat
b. Harus ada struktur organisasi IGD
diRS yang tampak terpisah dari unit
pelayanan lain yang disahkan oleh
direktur.
c. Harus ada denah IGD dari arah dalam
RS yang tampak terpisah dari unit
kerja lain dan disahkan oleh direktur.
2
3. S1/P3 a. Harus ada kebijakan yang memuat
tentang kriteria pasien akut dan gawat
darurat serta penanganan pasien tidak
akut dan tidak gawat yg berobat
keIGD di luar jam kerja.


0
b. Harus ada SOP yang mengatur tentang
pasien akut dan gawat darurat serta
penanganan pasien tidak akut dan
tidak gawat yg berobat keIGD di luar
jam kerja.
c. Ada SK Direktur tentang
Pemberlakuan Kebijakan dan
Prosedur.
d. Ada evaluasi dan tindak lanjut.
4. S2/P1 a. Harus ada bagan organisasi lengkap
diIGD disertai dengan uraian tugas
pegawai, pembagian kewenangan, dan
dokumen tentang mekanisme
hubungan kerja dengan unit kerja lain.
b. SK Direktur tentang Ketenagaan
diIGD baik itu Dokter jaga maupun
perawat jaga IGD
c. SK Direktur tentang Penetapan
Struktur Organisasi diIGD,
Penjabaran Uraian Tugas, Deskripsi
Kewenangan, dan Hubungan kerja
IGD dengan Unit kerja lain di dalam
RS.
d. Harus ada ruangan Sekretariat di
dalam IGD
0
5. S2/P2 a. Harus ada jadwal jaga Dokter,
perawat, petugas pendukung (pegawai
administrasi, petugas radiologi,
petugas laboratorium, IPRS, dan supir
ambulans)
b. Harus ada SOP yang mengatur tentang
Pembagian jadwal jaga semua petugas
IGD beserta evaluasi terhadap
prosedur yang ada.
c. Ada daftar hadir semua petugas
beserta laporan jaganya.
3
6. S2/P3 a. Harus ada tanda, rambu, atau papan
pemberitahuan yang menunjukkan
arah, lokasi, dan cara mencapai IGD
baik dari dalam maupun dari luar RS.
b. Harus ada informasi yang lengkap,
tertulis, dan memuat penjelasan
tentang pelayanan yang tersedia
diIGD, tarif untuk pasien, Tata Tertib
pengunjung, dan lain sebagainya yang
dibutuhkan pasien dan keluarganya.
0
c. Semua petugas wajib dapat
menjelaskan semua petunjuk dan
informasi yang telah disediakan
dilingkungan IGD
d. Semua informasi dapat berupa
brosur/leaflet/pemberitahuan seperti
iklan diradio atau koran yang dapat
dibuktikan melalui bukti siaran atau
guntingan iklan dikoran.
e. Harus ada evaluasi terhadap semua
bentuk pelaksanaan pemberian
evaluasi berupa angket
kepasien/keluarganya sebagai umpan
balik
7. S3/P1 a. Ada dokter sebagai penanggung jawab
sebagai Kepala IGD, bekerja purna
waktu dan sudah ada SK Direktur,
serta pernah mengikuti pelatihan
penanggualangan kegawatdaruratan
dengan memperoleh sertifikat (ATLS
atau ACLS)
b. Bekerja purna waktu adalah bekerja
secara penuh diIGD.
c. Kepala IGD tidak bekerja sebagai
dokter jaga tapi lebih sebagai
monitoring dan evaluasi terhadap
semua kegiatan yang dilakukan
petugas IGD serta membuat program
kerja diIGD
5
8. S3/P2 d. Ada perawat sebagai penanggung
jawab pelayanan keperawatan di IGD,
bekerja purna waktu dan sudah ada
SK Direktur, serta pernah mengikuti
pelatihan penanggulangan
kegawatdaruratan dengan memperoleh
sertifikat (PPGD atau BTCLS)
e. Bekerja purna waktu adalah bekerja
secara penuh diIGD.
a. Ada bukti sertifikat pelatihan PPGD
atau BTCLS.
5
9. S3/P3 a. Kecukupan jumlah dan kualifikasi
tenaga perawat, dokter, dan dokter
konsulen harus ditetapkan melalui
Penetapan pola ketenagaan di IGD
b. Harus ada SK Direktur tentang Pola
ketenagaan ini
2
c. Semua petugas IGD baik itu dokter
jaga maupun perawat jaga harus ada
SK Direktur tentang Pengangkatan
Pegawai IGD yang dilengkapi dengan
uraian tugas masing-masing petugas.
d. Harus ada Dokter Konsulen jaga > 4
jenis spesialisasi
e. Dibuatkan daftar petugas IGD yang
sudah atau belum mengikuti pelatihan
kegawatdaruratan, lengkap dengan
bukti sertifikatnya bagi yang sudah
pernah mengikuti.
f. Kecukupan jumlah perawat
berdasarkan perhitungan rumus pola
ketenagaan perawat lengkap disertai
dengan uaraian perhitungannya yang
dijadikan dalam 1 dokumen.
10. S3/P4 a. Ada pelatihan terutama tentang
Tehnik Pertolongan Hidup Dasar
(Basic Life Support) secara teratur
minimal 1 tahun sekali untuk semua
dokter jaga dan semua perawat jaga
IGD dilengkapi dengan bukti
pelatihan berupa sertifikat.
b. Semua petugas IGD baik dokter
maupun perawat dapat melakukan
tehnik mengatasi masalah A,B, dan C
c. Kepala IGD wajib membuat Program
Kerja tentang pengaturan pelatihan
semua petugas IGD yang belum
mengikuti pelatihan dasar
kegawatdaruratan. Program ini
nantinya dikoordinasikan dengan
bagian DIKLAT RS.
d. Ada dokumen daftar petugas IGD baik
belum maupun yang sudah pernah
mengikuti pelatihan
3
11. S3/P5 a. Harus ada sistem informasi yang
memuat tentang Kemampuan
Pelayanan Gawat Darurat dan
Pelayanan Medis lainnya untuk
menangani pasien gawat darurat
termasuk peayanan untuk bencana
massal (kebakaran, banjir,dll)
berupa brosur, leaflet, iklan diradio
maupun koran
0
b. Harus ada media untuk
menyampaikan informasi tersebut di
atas dan harus ada bukti
pelaksanaannya.
c. Sistem informasi tersebut harus
disosialisasikan kepada masyarakat
dan harus ada bukti pelaksanaannya.
d. Harus ada SK direktur yang
menentapkan tentang Sistem
Informasi Pelayanan diIGD
12. S4/P1 a. Ada denah yang menunjukkan posisi
IGD dari arah dalam maupun dari
arah luar RS
b. Dipasang tanda/rambu yang
memudahkan pasien untuk mencapai
IGD baik dari dalam maupun dari
luar RS
c. Ada jalan menuju IGD yang mudah
dicapai dari dalam maupun dari luar
RS
d. Ada area parkir ambulans AKTIF
dan ada tanda berupa tulisan
ambulans di lantai depan IGD
4
13. S4/P2 a. Ada denah yg dibuat tentang
pembagian ruangan di dalam IGD
dan disahkan oleh Direktur RS.
b. Ada pembagian ruangan diIGD
meliputi :
1. Tempat Triase
2. Ruangan resusitasi
3. Ruang tindakan : Medikal dan
Bedah
4. Ruang Observasi
5. Ruang Istirahat Petugas
6. Ruang Tunggu keluarga
c. Pembagian ruangan dapat berfungsi
dengan baik
2
14. S4/P3 a. Dibuatkan daftar alat, bahan dan
obat-obatan life saving di IGD yang
sesuai dengan Standar dalam buku
Pedoman Pelayanan Gawat Darurat
yang dijadikan dalam 1 dokumen dan
disahkan oleh direktur.
b. Disediakan alat, bahan dan obat-
obatan life saving di IGD yang sesuai
dengan Standar dalam buku
2
Pedoman Pelayanan Gawat
Darurat. Harus ada bukti
pelaksaannya.
c. Harus ada SOP tentang Pengadaan
dan Penyediaan Peralatan, obat, dan
bahan untuk life saving diIGD. Harus
ada aturan yang dibuat dalam
pengajuan permintaan alat, obat, dan
bahan life saving.
15. S4/P4 a. Harus ada SK Direktur tentang
Sistem Komunikasi diIGD serta
pemakaiannya
b. Harus ada SOP tentang Pelaksanaan
Sistem Komunikasi diIGD
c. Buat Daftar Inventaris dilengkapi
dengan keterangannya tentang Daftar
Sarana Komunikasi diIGD
d. Harus ada bukti pelaksanaan dari
Sitem Komunikasi yang telah
berjalan.
e. Buat daftar nomer telpon penting
f. Harus ada sistem komunikasi yang
menjamin kelancaran hubungan
antara IGD dengan :
1. Unit lain di dalam dan di luar RS
yang terkait
2. RS dan Sarana Kesehatan
l;ainnya
3. Pelayanan Ambulans
4. Unit Pemadam Kebakaran
5. Konsulen SMF diIGD
1
16. S4/P5 a. Harus ada SOP yang mengatur
tentang adanya daftar peralatan yang
berada dan digunakan diIGD, jadwal
pemeriksaan/pemeliharaan peralatan,
kalibrasi perlatan, prosedur
perbaikannya jika rusak, penggantian
(replacement) peralatan. Semua
ketentuan disahkan oleh direktur.
b. Harus ada daftar peralatan dan Bukti
pemeliharannya.
c. Harus ada petugas yang diberi
tanggung jawab diIGD untuk
melakukan semua ketentuan di atas
yang nantinya akan berhubungan
dengan IPRS.
0
17. S5/P1 a. Harus ada kebijakan tertulis tentang
TRIASE yang nantinya disahkan
oleh Direktur
b. Harus ada pelaksanaan TRIASE
diIGD oleh Dokter dan perawat
berdasarkan SOP.
c. Harus ada SOP tentang pelaksanaan
Triase diIGD
d. Harus ada bukti pelaksanaan Triase
diIGD berupa pencatatan dibuku
register/status
0
18. S5/P2 a. Ada kebijakan tentang Pasien yang
dirujuk atau dialih rawat yang
nantinya akan disahkan oleh direktur.
b. Harus ada SOP yang mengatur
tentang Sistem Rujukan Pasien dari
IGD keRS lain.
c. Harus ada laporan berkala ( nama
pasien, diagnosa, no RM, alasan
dirujuk) dan ada daftar pasien yang
dirujuk lengkap dengan dokumen
bukti pelaksanaannya.
0
19. S5/P3 a. Ada kebijakan tertulis tentang
penggunaan obat dan peralatan life
saving yang disahkan oleh direktur
b. Ada SOP tentang Penggunaan obat
dan peralatan life saving
c. Ada SK Penetapan tentang kebijakan
tersebut
d. Ada bukti pelaksanaannya
0
20. S5/P4 a. Ada kebijakan tentang Prosedur
Penanggulangan Bencana (Disaster
Plan) yang mungkin terjadi di dalam
atau di Luar RS yang nantinya
disahkan oleh direktur
b. Ada Dokumen Program yang dibuat
oleh Kepala IGD tentang Prosedur
Penanggulangan Bencana (Disaster
Plan) yang mungkin terjadi di dalam
atau di Luar RS seperti kebakaran,
keracunan massal, gempa bumi,
kecelakaan massal, dll. Program ini
diajukan kedirektur dan tembusan
kebagian Diklat RS
c. Ada pelatihan teratur minimal
setahun sekali dan ada bukti
0
pelaksanaannya berupa undangan,
daftar hadir, dan notulen.
21. S6/P1 a. Ada SK Direktur tentang Program
Orientasi/Pelatihan untuk Pegawai
baru dilingkungan IGD.
b. Ada SOP tentang Program
Orientasi/Pelatihan untuk Pegawai
baru dilingkungan IGD.
c. Ada Program yang dibuat untuk
Orientasi/pelatihan bagi pegawai
baru diIGD yang memuat pengenalan
RS dan pengenalan tugas dan tata
laksana diIGD.
d. Ada evaluasi tahunan tertulis dan
laporan pelaksanaan.
e. Ada bukti pelaksanaan orientasi
Dibuatkan tabel yang berisi kegiatan
apa yang dilakukan petugas baru dan
ditanda tangani yang bertanggung
jawab atas petugas tersebut.
f. Ada dokumen bukti tindak lanjut
0
22. S6/P2 a. Dibuatkan program pelatihan dan
pengembangan pegawai yang
menyeluruh untuk meningkatkan
keterampilan tenaga yang bertugas
diIGD yang disesuaikan dengan
kebutuhan perseorangan dan
organisasi.
b. Program tersebut disusun secara
terstruktur dan ditetapkan oleh
direktur serta diterapkan dilengkapi
dengan bukti pelaksanaannya.
c. Ada kebijakan yang dibuat berkenaan
dengan hal tersebut di atas
d. Harus ada SOP tentang Program
pelatihan dan pengembangan
pegawai diIGD
e. Harus ada SK Direktur yang
mengatur tentang Program tersebut.
f. Dibuatkan dokumen evaluasi
kegiatan yang berisi tentang
penjabaran pengukuran dampak
program dan dokumen tindak lanjut.
1
23. S6/P3 a. Ada Program tertulis yang dibuat
oleh Kepala IGD tentang pelatihan
secara teratur bagi seluruh petugas
0
IGD yang dilaksanakan dengan baik
minimal setahun sekali yang nantinya
disahkan oleh Direktur.
b. Semua petugas IGD wajib
melakukan pelatihan untuk
membiasakan diri agar siap
menghadapi bencana misalnya
kebakaran di dalam lingkungan RS.
c. Dibuatkan Modul Pelatihan
(Kerangka Acuan) dan jadwal
pelatihan. Ada Bukti pelaksanaannya
berupa bukti hadir, jadwal latihan,
dan notulen.
d. Ada dokumen evaluasi dan bukti
tindak lanjut
24. S6/P4 a. Ada Program Pelatihan Tahunan
Tertulis bagi pegawai RS (Non
Medis) dan masyarakat untuk
meningkatkan keterampilan dalam
bidang gawat darurat yang nantinya
disahkan oleh direktur RS.
b. Ada laporan kegiatan sebagai bukti
pelaksanaan
c. Ada dokumen evaluasi tahunan
program dan tindak lanjutnya.
0
25. S6/P5 a. Pelayanan medis diIGD harus
diberikan oleh Dokter Terampil
b. Dibuatkan dokumen Pola Ketenagaan
Dokter yang bekerja purna waktu
diIGD yang sudah pernah mengikuti
pelatihan ATLS/ACLS/PPGD yang
dibuktikan dengan adanya sertifikat
yang dibuat oleh direktur RS.
c. Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter
harus memenuhi persyaratan
d. Harus ada dokumen bukti evaluasi
dan dokumen tindak lanjut
e. Harus ada dokumen Program Diklat
ttg Dokter Jaga
0
26. S6/P6 f. Pelayanan medis diIGD harus
diberikan oleh Perawat Terampil
g. Dibuatkan dokumen Pola Ketenagaan
Perawat yang bekerja purna waktu
diIGD yang sudah pernah mengikuti
pelatihan ATLS/ACLS/PPGD yang
dibuktikan dengan adanya sertifikat
0
yang dibuat oleh direktur RS.
h. Jumlah dan kualifikasi tenaga
perawat harus memenuhi persyaratan
i. Harus ada dokumen bukti evaluasi
dan dokumen tindak lanjut
a. Harus ada dokumen Program Diklat
ttg Perawat Jaga
27. S7/P1 a. Harus ada pengumpulan data yang
memuat tentang :
1. Jumlah Kunjungan baru maupun
lama.
2. Penggunaan pemeriksaan
penunjang
3. Pola penyakit dan kecelakaan (10
terbanyak)
4. Angka kematian
5. Kasus mediko legal (visum et
repertum)
b. Data yang terkumpul berupa laporan
tertulis yang nantinya diinformasikan
kedalam RS berupa surat edaran atau
dibahas dalam pertemuan internal
dan juga diinformasikan le kuar RS
berupa pemasangan informasi
dipapan informasi untuk masyarakat
umum atau mengadakan pertemuan
ilmiah di luar RS.
0
28. S7/P2 a. Dibuatkan laporan tertulis yang
terpisah tentang kasus-kasus medis
dan bedah (khususnya kasus
kecelakaan) terutama yang berkaitan
dengan penanganan kasus True
Emergency
b. Harus ada evaluasi minimal setahun
sekali tentang penanganan kasus
kecelakaan dan kasus medis (True
Emergency).
c. Evaluasi mengandung :
1. Jumlah kasus
2. Jenis kasus
3. Rujukan
4. Umpan balik hasil penanganan
5. Kematian
0
29. S7/P3 a. Ada SOP tentang Informed Consent
yang mengacu pada pedoman yang
dimuat dalam :
0
1. Permenkes RI
No.585/MENKES/PER/X/1989
tentang Persetujuan Tindakan
Medik
2. Keputusan Dirjen Yanmed No.
H.K. 00.06.3.5.1866 tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan
Medik (informed Consent)
b. Harus ada SK Direktur yang
mengatur tentang Informed Consent
c. Ada dokumen evaluasi berupa bukti
pelaksanaan yaitu berkas rekam
medis yang ada formulir informed
Consent dan laporan ke direktur serta
ada dokumen tindak lanjut
30. S7/P4 a. Harus ada dokumen pengumpulan
data indikator klinis berupa Angka
Keterlambatan Pelayanan Pertama
Gawat Darurat (Emergency
Response Time Rate) atau Angka
KPPGD
b. Ada dokumen kerangka acuan yang
disahkan direktur RS
c. Harus ada analisis data minimal 3
bulan sekali, serta rekomendasi, dan
tindak lanjut
d. Perlu ada penilaian, analisis serta
evaluasi kemajuan pelayanan
0
31. S7/P5 a. Ada dokumen bukti pencatatan dan
pelaporan kematian yang terjadi
diIGD yang dikumpulkan minimal 3
bulan sekali
b. Harus ada analisis terhadap kematian
secara berkala, rekomendasi, dan
tindak lanjutnya yang
dikoordinasikan dengan komite
medik dan Kepala Rekam Medis.
c. Yang perlu diperhatikan adalah
kecendrungan angka kematian ini
dari waktu ke waktu.
0
JUMLAH PENILAIAN AKREDITASI IGD 33



JUMLAH PENILAIAN AKREDITASI




Mengetahui, Pembimbing Akreditasi,
Direktur RSUD Sengata


(dr. Aisyah) (dr. Dahsriati, Sp. KJ.)