BAB I

PENDAHULUAN
Lambert-Eaton Miastenic Sindrom (LEMS) adalah gangguan transmisi
neuromuskuler presynaptic langka di mana pelepasan neurotransmitter asetilkolin (ACh)
terganggu, menyebabkan karakteristik klinis yang unik, yang meliputi kelemahan otot
proksimal, refleks tendon tertekan, potensiasi pasca tetanik, dan perubahan otonom
!resentasi a"al dapat mirip dengan myasthenia gra#is (M$), tetapi progresifitas dari ke dua
penyakit tersebut memiliki beberapa perbedaan penting
!ada %&' pasien dengan LEMS, kanker dapat ditemukan ketika kelemahan dimulai
atau ditemukan kemudian (iasanya kanker paru-paru sel kecil ) small cell lung cancer
(SCLC), meskipun LEMS *uga telah dikaitkan dengan non-SCLC seperti + lymphosarcoma,
thymoma ganas, atau karsinoma payudara, perut, usus besar, prostat, kandung kemih, gin*al,
atau kandung empedu
Manifestasi klinis sering didahului oleh identifikasi kanker ,alam kebanyakan kasus,
kanker ditemukan dalam - tahun pertama setelah onset LEMS dan, di hampir semua kasus,
dalam "aktu % tahun
Epidemiologi
Statistik Amerika Serikat
.e*adian yang sebenarnya dari LEMS tidak diketahui ,iperkirakan / ' dari pasien
dengan SCLC memiliki LEMS !re#alensi SCLC adalah 0 kasus per penduduk *uta di
Amerika Serikat .arena hanya 0&-1& ' dari pasien dengan LEMS memiliki kanker
diidentifikasi dan karena LEMS pergi terdiagnosis pada banyak pasien , total pre#alensi se*ati
LEMS mungkin *auh lebih tinggi
Mayoritas kanker yang berhubungan dengan LEMS adalah SCLC 2amun, banyak
keganasan yang berbeda mungkin terlibat Sebuah daftar parsial termasuk non - SCLC ,
karsinoma neuroendokrin , lymphosarcoma , thymoma ganas , kanker payudara , perut, usus
besar , prostat , kandung kemih , gin*al , kandung empedu , dan rektum , karsinoma sel basal ,
leukemia , gangguan limfoproliferatif seperti sindrom Castleman , dan 3odgkin lymphoma
Menurut perkiraan , ada sekitar %&& kasus di Amerika Serikat pada "aktu tertentu
2amun, perkiraan ini tidak memperhitungkan *umlah pasien dengan LEMS yang tidak
memiliki SCLC atau keganasan lain yang dapat diidentifikasi
Usia dan demografi yang berhubungan dengan seks
LEMS biasanya dimulai pada akhir masa de"asa dan terutama penyakit orang
setengah baya dan lebih tua 4sia yang paling umum untuk munculnya ge*ala adalah 5&
tahun 3al ini *arang ter*adi pada anak-anak , namun setidaknya 1 anak-anak muda dari 61
tahun dilaporkan memiliki LEMS
,alam laporan sebelumnya , LEMS ter*adi pada laki-laki lebih sering daripada
perempuan , dengan rasio hampir -+6 2amun, laporan saat ini mencatat frekuensi hampir
sama pada pria dan "anita
Patofisiologi
Studi fisiologis transmisi neuromuskuler menun*ukkan bah"a pelepasan ACh dari
terminal saraf motorik terganggu pada otot penderita LEMS Sebuah serangan autoimun
ditu*ukan terhadap gerbang #oltage saluran kalsium ( 7$CC ) pada saraf motorik hasil
terminal presynaptic pada hilangnya 7$CC fungsional di terminal saraf motorik
8umlah energi yang dikeluarkan oleh impuls saraf berkurang 2amun, karena
simpanan presynaptic dari ACh dan respon postsynaptic untuk ACh tetap utuh, stimulasi
berulang cepat (Rapid Repetitive Stimulation) atau akti#asi #olunter yang membantu dalam
pelepasan energi akan meningkatkan potensial endplate di atas ambang batas serta
memungkinkan pembangkitan potensial aksi otot
Sebagai transmisi neuromuskular selesai di persimpangan neuromuskular tambahan ,
peningkatan sementara akan ter*adi dalam kekuatan otot !arasimpati , neuron simpatik, dan
enterik semua terpengaruh Secara klinis, fenomena ini dicatat oleh munculnya refleks tendon
yang sebelumnya absen setelah periode singkat kontraksi otot yang kuat oleh pasien
Selama bertahun-tahun , pengamatan klinis menyarankan etiologi autoimun untuk LEMS
!engamatan tersebut meliputi+
9 LEMS sering dikaitkan dengan penyakit autoimun
9 !rednisone , pertukaran plasma ( !E: ) , dan imunoglobulin intra#ena ( ;7;$ ) adalah
pengobatan yang efektif
9 !asien dengan LEMS tetapi tanpa kanker sering mengalami peningkatan Serum
autoantibodi organ - spesifik
Lebih banyak bukti langsung telah terakumulasi mendukung etiologi autoimun dari
LEMS !artikel <ona aktif ( A=!s, yang me"akili 7$CCs, biasanya diatur dalam array
paralel reguler pada membran otot presynaptic !ada pasien dengan LEMS dan pada tikus
disuntik dengan LEMS imunoglobulin $ ( ;g$ ), antibodi di#alen terhadap 7$CC cross-link
saluran kalsium, mengganggu array paralel !ada akhirnya, cluster A=!s dan penurunan
*umlah
Sel SCLC berasal dari neuroectoderm, berbagi se*umlah antigen dengan perifer saraf
*aringan sistem, dan mengandung konsentrasi tinggi 7$CCs Masuknya kalsium ke dalam
sel-sel ini dihambat oleh LEMS ;g$ Antibodi terhadap 7$CCs ditemukan dalam serum dari
kebanyakan pasien LEMS !engamatan ini menun*ukkan bah"a antibodi 7$CC
do"nregulate 7$CCs di LEMS
!ada pasien dengan LEMS yang memiliki SCLC atau kanker lainnya, sel kanker
mungkin mengandung antigen yang meniru 7$CCs dan menginduksi produksi antibodi
7$CC !ada pasien dengan LEMS tapi tidak ada kanker, antibodi 7$CC mungkin
diproduksi sebagai bagian dari negara autoimun yang lebih umum !ada pasien yang
memiliki LEMS tanpa kanker, respon antibodi terhadap domain ;7 dari subunit 6A ! ) > -
*enis 7$CCs lebih umum daripada pada pasien yang memiliki LEMS dengan kanker
?ingkat antibodi 7$CC tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit antara
pasien dengan LEMS 2amun, tingkat antibodi yang *atuh pada pasien indi#idu *ika penyakit
membaik setelah terapi kanker atau imunosupresi
Semua pasien dengan LEMS yang telah dikaitkan SCLC memiliki ri"ayat merokok
*angka pan*ang 3anya setengah dari pasien dengan autoimun LEMS adalah perokok *angka
pan*ang
,alam fungsi neuromuskuler normal, impuls saraf menuruni akson (proyeksi pan*ang
dari sel saraf) dari sumsum tulang belakang !ada saraf berakhir di sambungan
neuromuskuler, di mana impuls tersebut dipindahkan ke sel otot , impuls saraf menyebabkan
pembukaan saluran kalsium tegangan-gated ( 7$CC ), masuknya ion kalsium ke dalam
terminal saraf, dan kalsium - tergantung memicu fusi #esikel sinaptik dengan membran
plasma ;ni #esikel sinaptik mengandung acetylcholine , yang dilepaskan ke celah sinaptik
dan menstimulasi reseptor asetilkolin pada otot @tot kemudian kontraksiA 6 B
,alam LEMS , antibodi terhadap 7$CC, khususnya *enis !)> 7$CC, mengurangi
*umlah kalsium yang dapat masuk ke u*ung saraf , maka kurang asetilkolin dapat dilepaskan
dari sambungan neuromuskuler ?erlepas dari otot rangk , sistem saraf otonom *uga
memerlukan asetilkolin neurotransmisi, ini men*elaskan ter*adinya ge*ala otonom di LEMS
A 6 B A / B ! ) > tegangan-gated saluran kalsium *uga ditemukan di otak kecil , men*elaskan
mengapa beberapa mengalami masalah dengan koordinasi A % B A 0 B mengikat antibodi
terutama ke bagian dari reseptor yang dikenal sebagai C domain ;;; S0 S5 - linker peptida C A
0 B antibodi *uga mengikat 7$CCs lainnya A 0 B (eberapa pasien memiliki antibodi
bah"a synaptotagmin mengikat , sensor protein kalsium diatur fusi #esikel A 0 B (anyak
orang dengan LEMS , baik dengan dan tanpa antibodi 7$CC , memiliki antibodi terdeteksi
terhadap M6 subtipe dari reseptor asetilkolin , diperkirakan bah"a kehadiran mereka
berpartisipasi dalam adanya kompensasi bagi masuknya kalsium yang lemah A 0 B
?erlepas dari masuknya kalsium menurun , ada *uga gangguan <ona aktif situs rilis
#esikel , yang *uga dianggap antibodi -dependent karena pasien LEMS memiliki antibodi
terhadap komponen ini <ona aktif ( termasuk saluran kalsium tergantung tegangan )
(ersama-sama , kelainan ini menyebabkan penurunan kontraktilitas otot Dangsangan
berulang-ulang selama sekitar 6& detik akhirnya menyebabkan pengiriman kalsium yang
cukup , dan peningkatan kontraksi otot ke tingkat normal , yang dapat ditun*ukkan pada
electromyography dengan meningkatkan amplitudo senya"a potensial aksi otot berulang A 6
?elah menun*ukkan bah"a antibodi yang ditemukan di LEMS terkait dengan kanker
paru-paru *uga mengikat saluran kalsium dalam sel-sel kanker , dan dianggap bah"a antibodi
a"alnya berkembang sebagai reaksi terhadap sel-sel ini A 6 B ;a telah mengemukakan bah"a
kekebalan reaksi terhadap sel-sel kanker menekan pertumbuhan mereka dan meningkatkan
prognosis dari penyakit kanker A / B A 0 B
SEA!AH
$e*ala Lambert - Eaton sindrom miastenia ( LEMS ) biasanya mulai diam-diam dan
kema*uan perlahan-lahan (anyak pasien memiliki ge*ala selama berbulan-bulan atau
bertahun-tahun sebelum diagnosis dibuat .elemahan adalah ge*ala utama @tot lemah
mungkin sakit dan kadang-kadang lembut @tot proksimal lebih terpengaruh dibandingkan
otot distal , otot ekstremitas ba"ah dipengaruhi secara dominan !asien biasanya mengalami
kesulitan bangkit dari kursi, naik tangga, dan ber*alan
!eningkatan suhu dari demam atau lingkungan dapat memperburuk kelemahan
!asien mungkin mengalami transient memburuk setelah mandi air panas dan mandi atau
selama penyakit sistemik
@tot-otot orofaringeal dan okular yang sedikit terpengaruh dalam "aktu sekitar
seperempat dari kasus LEMS, dengan ge*ala yang mungkin termasuk ptosis, diplopia, dan
dysarthria, tetapi mereka biasanya tidak terpengaruh pada tingkat yang sama atau keparahan
seperti pada myasthenia gra#is ( M$ ) ,iferensiasi antara - penyakit mungkin sulit
Sebuah studi meneliti lokalisasi kelemahan otot a"al dan pada saat keparahan
maksimal di M$ dan LEMS pasien menemukan bah"a pasien dengan M$ memiliki
kelemahan otot a"al yang melibatkan otot-otot ekstraokular ( 0E ' ) dan otot bulbar ( -E ' )
A 6 B Sebaliknya, pasien LEMS pernah disa*ikan a"alnya dengan kelemahan okular, 0 '
disa*ikan dengan kelemahan bulbar, dan E0 ' disa*ikan dengan kelemahan anggota gerak
(ahkan, hampir semua pasien LEMS dengan oculobulbar atau proksimal kelemahan
ekstremitas atas *uga memiliki kelemahan proksimal ekstremitas ba"ah
Sebaliknya, sebagian besar pasien dengan M$ pernah ma*u kelemahan masa lalu pada
otot ekstraokular !ada titik kelemahan maksimum, -0 ' pasien dengan M$ memiliki
keterlibatan okular murni, dan tidak ada pasien dengan LEMS yang memiliki keterlibatan
hanya okular A 6 B
@tot-otot pernafasan biasanya tidak terpengaruh .etika fungsi otot pernapasan sering
terlibat , keterlibatan biasanya tidak separah dengan M$ 2amun, kasus yang *arang ter*adi
dari gangguan pernapasan berat atau kegagalan pernafasan telah dilaporkan pada pasien
dengan LEMS .ompromi pernapasan akut adalah komplikasi yang paling signifikan dari
LEMS dan satu-satunya yang rele#an dalam situasi darurat 3al ini biasanya berasal dari
iatrogenik
.ebanyakan pasien memiliki mulut kering , yang sering mendahului ge*ala lain dari
LEMS ((anyak yang tidak menyebutkan hal ini kecuali secara khusus mempertanyakan)
(anyak pasien melaporkan rasa logam yang tidak menyenangkan (eberapa pasien memiliki
manifestasi lain dari disfungsi otonom, termasuk impotensi pada laki-laki dan hipotensi
postural
LEMS dapat ditemukan pertama ketika kelumpuhan berkepan*angan mengikuti penggunaan
agen memblokir neuromuskuler selama operasi
Eksaserbasi kelemahan telah digambarkan setelah pemberian aminoglikosida atau
fluorokuinolon antibiotik, magnesium, calcium channel blockers, dan agen kontras intra#ena
iodinasi
"anker dan LE#S
.anker hadir atau kemudian ditemukan pada 0&-1&' pasien dengan LEMS ,alam kasus
kanker paru-paru, ge*ala klinis LEMS bisa mendahului deteksi penyakit yang mendasari
$e*ala kanker yang mendasari, serta C(C ge*ala kanker, mungkin ada
Merokok dan usia saat onset merupakan faktor risiko utama untuk kanker pada pasien dengan
LEMS ,urasi ge*ala *uga faktor 8ika tumor tidak ditemukan dalam - tahun pertama setelah
onset ge*ala, kanker tidak mungkin Sebagai contoh, seorang pasien lebih muda dari 0& tahun
pada onset yang tidak memiliki tumor ditemukan setelah - tahun dari dekat tindak lan*ut
tidak mungkin untuk memiliki kanker yang mendasari ,i sisi lain, perokok *angka pan*ang
dengan LEMS onset setelah usia 0& tahun mungkin telah mendasari kanker paru-paru
Pemeriksaan $isik
.ekuatan ini biasanya berkurang pada otot proksimal kaki dan tangan , menghasilkan kiprah
"addling dan kesulitan mengangkat lengan ?ingkat kelemahan biasanya ringan ,
dibandingkan dengan yang dilaporkan oleh pasien !emeriksaan sensorik normal kecuali
neuropati perifer bertepatan hadir , yang tidak *arang pada pasien dengan kanker yang
mendasari
(eberapa dera*at ptosis kelopak mata atau diplopia , biasanya ringan , ditemukan pada -0'
pasien .adang-kadang, kesulitan mengunyah , disfagia , dysarthria atau hadir .ebanyakan
pasien memiliki mulut kering , mata , atau kulit Sembelit , retensi urin , konstriksi pupil ,
berkeringat , hipotensi postural , atau kelemahan otot pernafasan mungkin ada Manifestasi
klinis dari keganasan ( misalnya , cacheFia ) dapat hadir Gasikulasi , umum pada penyakit
sel tanduk anterior , seperti amyotrophic lateral sclerosis ( ALS ) , tidak hadir
!ada beberapa pasien , dapat meningkatkan kekuatan setelah latihan dan kemudian melemah
karena akti#itas berkelan*utan Genomena ini dibuktikan dalam sekitar setengah dari semua
pasien dengan LEMS 3al ini *uga dapat ter*adi pada otot proksimal pasien dengan M$ ,
namun pengu*ian berulang dari banyak kelompok otot terpisah dapat membedakan - penyakit

Defleks biasanya berkurang atau tidak ada di LEMS Mereka sering dapat dipro#okasi atau
meningkat dengan memiliki pasien aktif kontrak kelompok otot tersebut selama 6& detik
sebelum pengu*ian refleks atau dengan berulang kali menekan otot-otot !eningkatan
akti#itas refleks setelah kontraksi merupakan ciri dari LEMS
Pertimbangan diagnostik
.ondisi lain yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis Lambert-Eaton sindrom miastenia
(LEMS) meliputi+
9 Anemia
9 (otulisme
9 CacheFia
9 3ipokalsemia
9 3ipokalemia
9 3ypomagnesemia
9 3iponatremia
9 3ypothyroidism dan myFedema koma
9 neuropati !araneoplastic
9 kelumpuhan ?ick
Diagnosis Banding
9 akut inflamasi demielinasi !olyradiculoneuropathy
9 Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) di .edokteran Gisik dan Dehabilitasi
9 kronis inflamasi demielinasi !olyradiculoneuropathy
9 ,ermatomyositis
9 ;nklusi ?ubuh Myositis
9 Multiple Sclerosis
9 Myasthenia $ra#is
9 polymyalgia rheumatica di !engobatan ,arurat
9 !olimiositis
9 Spinal Muscular Atrophy
Pertimbangan pendekatan
,alam pengaturan darurat , sangat sedikit tes sangat penting dalam hal Lambert - Eaton
sindrom miastenia ( LEMS ) , karena diagnosis tidak dibuat di departemen darurat ( E, ) ;ni
akan men*adi "a*ar, namun , untuk mempertimbangkan tes dasar pada setiap pasien dengan
kanker yang melaporkan kelemahan dan mulut kering ?es-tes dasar akan meliputi +
9 3itung darah lengkap
9 kimia dasar
9 !ulse oFimetry
Lainnya , tes yang lebih spesifik yang memerintahkan seperti ditun*ukkan ( lihat di ba"ah )
?es antibodi
7oltage - gated calcium channel antibodi
Antibodi terhadap tegangan - gated saluran kalsium ( 7$CCs ) telah dilaporkan pada 10-6&&
' pasien LEMS yang menderita kanker paru-paru sel kecil ( SCLC ) dan pada 0&-E& '
pasien LEMS yang tidak memiliki kanker yang mendasari
Mereka *uga ditemukan dalam "aktu kurang dari 0 ' pasien dengan myasthenia gra#is ( M$
) , di hingga -0 ' dari pasien dengan kanker paru-paru tanpa LEMS , dan pada beberapa
pasien yang tidak memiliki LEMS tetapi memiliki tingkat sirkulasi imunoglobulin
( misalnya , orang-orang dengan lupus eritematosus sistemik atau rheumatoid arthritis )
Sensiti#itas dan spesifisitas u*i antibodi 7$CC dipengaruhi oleh sumber antigen dan
laboratorium khusus mengukur antibodi
Laporan menun*ukkan bah"a S@:6 , antigen imunogenik tumor pada SCLC , mungkin
memainkan peran dalam mengidentifikasi pasien dengan kanker paru-paru LEMS A - B
Antibodi reseptor asetilkolin
Deseptor ACh ( AChD ) antibodi yang paling sering dikaitkan dengan myasthenia gra#is
( M$ ) dan kadang-kadang ditemukan dalam titer rendah di LEMS Satu-satunya metode
yang benar membedakan M$ dari LEMS adalah mendeteksi antibodi AChD dan adanya
keganasan
Studi Imaging dan Bronkoskopi
SCLC adalah keganasan yang paling sering dikaitkan dengan LEMS ,alam semua pasien
de"asa dengan LEMS , pencitraan diagnostik ( misalnya , computed tomography A C? B atau
Magnetic Desonance ;maging A MD; B ) dada untuk deteksi kanker harus dilakukan Strategi
skrining dapat membantu untuk mendeteksi SCLC pada pasien dengan yang baru didiagnosis
LEMS dan karena itu mena"arkan pendekatan yang lebih baik terhadap pengobatan
8ika temuan pencitraan negatif pada pasien dengan risiko besar mengalami kanker paru-paru ,
bronkoskopi harus dilakukan 8ika kedua pencitraan dan bronkoskopi hasilnya a"alnya
negatif dan faktor risiko untuk kanker paru-paru yang hadir , tomografi emisi positron ( !E? )
scanning harus dipertimbangkan 8ika semua hasil studi pencitraan negatif pada pasien
tersebut , penilaian ulang periodik setelah ditun*ukkan
,alam sebuah studi kohort besar , ?itulaer et al disaring untuk tumor menggunakan berbagai
metode ( C? , radiografi , 6H !E? G - fluorodeoFyglucose ( G,$ - !E? ) , bronkoskopi , atau
mediastinoscopy ) dan menemukan bah"a C? thoraF terdeteksi E/ ' dari tumor A / B
!epetiti%e Ner%e Stimulation Studi
Stimulasi saraf berulang (D2S) penelitian mengkonfirmasi diagnosis LEMS dengan
menun*ukkan temuan karakteristik (lihat gambar di ba"ah) Senya"a potensial aksi otot
(CMA!s) direkam dengan elektroda permukaan biasanya kecil, sering kurang dari 6&' dari
normal, dan *atuh selama 6 - untuk 0-3< D2S
Despon karakteristik untuk stimulasi saraf berulang pada pasien dengan Lambert-Eaton
sindrom miastenia (A) Despon menimbulkan dari otot tangan oleh stimulasi saraf pada / 3<
Amplitudo respon a"al kurang dari normal, dan respon decremental ((respon seperti pada
A, segera setelah akti#asi #oluntary otot selama 6& detik Amplitudo meningkat (C) Despon
dalam otot tangan ditimbulkan oleh stimulasi -&-3< saraf selama 6& detik Despon amplitudo
kurang dari normal pada a"alnya, *atuh lebih lan*ut selama beberapa rangsangan pertama,
kemudian meningkat dan akhirnya men*adi lebih dari dua kali nilai a"al
Selama stimulasi pada -&-0& 3<, meningkat CMA! dalam ukuran (yaitu, fasilitasi) dan khas
men*adi setidaknya dua kali ukuran dari respon a"al !eningkatan serupa dalam ukuran
CMA! terlihat segera setelah pasien sukarela kontrak otot maksimal selama beberapa detik
(lihat gambar di ba"ah)
!otensial aksi otot Compound menimbulkan dari otot tangan sebelum dan segera setelah
akti#asi sukarela maksimal otot selama 6& detik Amplitudo kecil pada a"alnya, meningkat
hampir 6& kali setelah akti#asi
,alam hampir semua pasien dengan LEMS , respon terhadap stimulasi saraf decremental
frekuensi rendah diamati pada otot tangan ?emuan ini tidak spesifik untuk LEMS dan dapat
dilihat di M$ dan penyakit neuromuskuler lainnya
,i LEMS , amplitudo CMA! rendah di sebagian besar otot diu*i ?emuan ini *uga tidak
spesifik dan umumnya diamati pada penyakit neuromuskuler lainnya
Gasilitasi yang lebih besar dari 6&& ' terlihat pada beberapa tapi tidak semua otot ( atau pada
semua pasien ) dengan LEMS Gasilitasi yang lebih besar dari 0& ' pada otot setiap
menun*ukkan LEMS 2amun, temuan ini mungkin *uga dapat diamati di M$ 8ika fasilitasi
lebih besar dari 6&& ' di sebagian besar otot diu*i atau lebih besar dari %&& ' pada otot,
pasien hampir pasti memiliki LEMS 8ika fasilitasi kurang dari 0& ' pada semua otot yang
diu*i , pasien mungkin masih memiliki LEMS , terutama *ika kelemahan telah hadir hanya
untuk "aktu yang pendek atau pasien telah dira"at secara parsial
.etika LEMS ringan , yang elektromiografi ( EM$ ) ?emuan tersebut mungkin mirip dengan
M$ , termasuk amplitudo CMA! yang normal , respon decremental untuk D2S pada tingkat
rendah , dan sedikit fasilitasi Salah satu fitur yang membantu adalah bah"a dalam LEMS ,
temuan EM$ biasanya lebih parah daripada temuan klinis akan menyarankan 3al
sebaliknya sering ter*adi di M$
elektromiografi
ele&tromyography 'arum
.on#ensional *arum EM$ di LEMS menun*ukkan tindakan potensi unit motor nyata tidak
stabil , yang ber#ariasi dalam bentuk selama akti#asi sukarela
Single( serat elektromiografi
8itter dan blocking diukur dengan single- fiber EM$ meningkat ta*am di LEMS , sering tidak
sesuai dengan tingkat keparahan kelemahan ,alam banyak endplates , *itter dan memblokir
penurunan dengan meningkatnya la*u pembakaran !ola ini tidak terlihat di semua endplates
atau pada semua pasien dengan LEMS
.arena *itter dan pemblokiran *uga dapat menurunkan pada tingkat pembakaran yang lebih
tinggi dalam beberapa endplates pasien dengan M$ , pola ini tidak mengkonfirmasi diagnosis
LEMS kecuali dramatis dan terlihat di sebagian besar otot
Edrofonium ) *ensilon + U'i
!engu*ian dengan edrophonium ( ?ensilon ) dapat dilakukan untuk membantu membedakan
LEMS dari M$ 2amun, pengu*ian tersebut sangat sub*ektif , dan itu adalah nilai yang kecil
dalam diagnosis LEMS di E,
?es ini dapat menghasilkan peningkatan kekuatan, tapi *arang adalah respon pada pasien
dengan LEMS sebagai terlihat sebagai respon khas pada pasien dengan M$
Pertimbangan pendekatan
?erapi indi#idual pen*ahit untuk Lambert - Eaton sindrom miastenia ( LEMS ) atas dasar
keparahan kelemahan , penyakit yang mendasari ( s ) , harapan hidup , dan respon terhadap
pengobatan sebelumnya ?erapi terbaik dikoordinasikan dengan dokter pera"atan primer
dan konsultan yang sesuai
8ika neoplasma yang mendasari hadir ( misalnya , kanker paru-paru sel kecil A SCLC B ) ,
pengobatan a"al harus diarahkan pada neoplasma karena kelemahan sering membaik dengan
terapi kanker yang efektif ?idak ada pengobatan LEMS lebih lan*ut mungkin diperlukan
pada beberapa pasien !era"atan khas untuk pasien dengan SCLC sebagai penyebab LEMS
mereka akan mencakup terapi kombinasi dengan cisplatin dan etoposid Melalui kedua
modulasi tumor dan sifat imunosupresif langsung , kemoterapi tampaknya meningkatkan
ge*ala LEMS
!ada pasien dengan LEMS yang tidak memiliki kanker , imunoterapi agresif harus
dipertimbangkan
Mana*emen a"al
?erapi *arang dimulai di departemen darurat ( E, ) Secara umum, sebelum terapi medis
dimulai , myasthenia gra#is ( M$ ) harus dikecualikan 8ika diagnosis ragu , pemeriksaan
lebih lan*ut atau terapi untuk M$ harus dipertimbangkan
,alam pengaturan E, , ancaman yang paling serius terhadap kehidupan pada pasien ini
adalah kasus yang *arang ter*adi kegagalan pernafasan ,alam kasus tersebut ,
memperlakukan seperti pada pasien lain + memulai oksigen tambahan , mengamankan
intra#ena ( ;7 ) akses , dan intubasi , *ika ada indikasi 8ika intubasi membuktikan diperlukan
, penggunaan agen memblokir neuromuscular lebih lan*ut dapat memperburuk kelemahan
dan telah lama efek (lihat Menghindari obat - kelemahan memperburuk )
!asien mengalami eksaserbasi akut kelemahan harus diakui untuk pengu*ian lebih lan*ut dan
terapi yang terbaik diselesaikan secara ra"at inap ?erapi medis , untuk memasukkan
imunosupresi dan plasmapheresis , dapat diindikasikan (lihat farmakologis ?erapi dan !lasma
EFchange)
Menghindari obat - kelemahan memperburuk
@bat yang kompromi transmisi neuromuskuler sering memperburuk kelemahan dalam LEMS
(locking agen neuromuskular kompetitif , seperti d - tubocurarine dan pancuronium ,
memiliki efek berlebihan dan berkepan*angan pada pasien dengan LEMS
?anda-tanda a"al yang mungkin LEMS termasuk kelemahan berkepan*angan atau apnea
setelah pemberian agen memblokir neuromuskuler selama anestesi
(eberapa antibiotik , terutama aminoglikosida , fluoroIuinolones ( misalnya ciprofloFacin ) ,
dan eritromisin , memiliki efek memblokir neuromuskuler signifikan (eberapa antiaritmia
( misalnya , kina , Iuinidine , procainamide ) dan beta - adrenergic blocking obat *uga
memperburuk kelemahan miasthenik
Eksaserbasi LEMS setelah pemberian salah satu dari beberapa agen lainnya , termasuk
magnesium dan ;7 iodinasi agen kontras radiografi , telah dilaporkan dalam kasus-kasus
yang terisolasi Secara umum, pasien dengan LEMS harus diamati untuk klinis memburuk
setelah memulai pengobatan baru
.ecuali benar-benar diperlukan , menghindari obat-obatan yang diketahui mengganggu
transmisi neuromuskular ,alam kasus tersebut , pengetahuan yang mendalam tentang
potensi efek merusak mereka diperlukan
Pengobatan "eganasan Underlying
!ada pasien dengan kanker , LEMS biasanya tidak men*adi perhatian utama terapi + perhatian
utama adalah kanker @leh karena itu , ketika diagnosis LEMS dikonfirmasi , melakukan
pencarian ekstensif untuk keganasan dengan radiografi dan computed tomography ( C? )
dada , bronkoskopi , dan mungkin positron emission tomography ( !E? ) scan
8ika tidak ada tumor ditemukan , secara berkala mencari lagi untuk keganasan okultisme
Grekuensi e#aluasi ini ditentukan oleh risiko pasien kanker
!asien yang lebih muda dari 0& tahun tanpa ri"ayat merokok *angka pan*ang memiliki risiko
rendah keganasan terkait , terutama *ika bukti hidup bersama penyakit autoimun hadir
Sur#eilans yang luas untuk kanker mungkin tidak diperlukan untuk pasien tersebut !asien
yang lebih tua dari 0& tahun dengan ri"ayat merokok *angka pan*ang hampir pasti memiliki
SCLC mendasarinya
!engobatan a"al harus ditu*ukan pada neoplasma karena kelemahan sering membaik dengan
terapi kanker yang efektif ?idak ada pengobatan LEMS lebih lan*ut mungkin diperlukan
pada beberapa pasien
;munoterapi dari LEMS tanpa pengobatan yang efektif kanker yang mendasari biasanya
menghasilkan sedikit atau tidak ada peningkatan kekuatan .ekha"atiran teoritis adalah
bah"a imunosupresi dapat mengurangi penekanan kekebalan pertumbuhan tumor
!ada pasien dengan LEMS yang tidak memiliki kanker , imunoterapi agresif harus
dipertimbangkan (lihat farmakologis ?erapi dan !lasma EFchange)
$armakologis *erapi dan Plasma Bursa
.eterbatasan data dari percobaan terkontrol acak memeriksa inter#ensi berbeda untuk LEMS
tersedia Sebuah tin*auan Cochrane diidentifikasi hanya % percobaan terkontrol dari /,%-
,iaminopyridine ( ,A! ) dan sebuah studi cross-o#er tunggal yang memeriksa penggunaan
;7 immunoglobulin ( ;7;$ ) dan menyimpulkan bah"a ada terbatas namun bukti - kualitas
sedang sampai tinggi menun*ukkan kekuatan otot ditingkatkan dengan inter#ensi tersebut
A % B Semua inter#ensi potensial lainnya belum diperiksa dalam u*i coba terkontrol
?he farmakoterapi a"al untuk LEMS adalah dengan agen yang meningkatkan transmisi
asetilkolin ( ACh ) di sambungan neuromuskuler , baik dengan meningkatkan pelepasan ACh
( misalnya , ,A! A 0 B ) atau dengan mengurangi aksi acetylcholinesterase ( misalnya ,
pyridostigmine ) !engobatan kanker yang terkait *uga dapat menurunkan kelemahan dan
ge*ala lainnya
8ika pengobatan ini tidak efektif dan pasien memiliki kelemahan relatif ringan , menentukan
apakah imunoterapi agresif dibenarkan .etika terapi tersebut dibenarkan , pertukaran
plasma ( !E: ) atau dosis tinggi ;7;$ dapat digunakan pada a"alnya untuk menginduksi
cepat , meskipun sementara, perbaikan ;munosupresan harus ditambahkan untuk perbaikan
yang lebih berkelan*utan , meskipun kekha"atiran teoritis ada bah"a penekanan kekebalan
pertumbuhan tumor mungkin sehingga dapat dikurangi dalam paraneoplastic LEMS
!rednison dan a<athioprine , imunosupresan yang paling sering digunakan , dapat digunakan
sendiri atau dalam kombinasi Siklosporin dapat bermanfaat bagi pasien dengan LEMS yang
adalah kandidat untuk imunosupresi tetapi tidak dapat mengambil atau tidak merespon
dengan baik untuk a<athioprine !eningkatan dapat dilihat dalam "aktu 6-- bulan setelah
mulai siklosporin , dengan respon maksimum biasanya diamati dalam /-% bulan
!E: menghasilkan perbaikan pada banyak pasien dengan LEMS !eningkatan bersifat
sementara kecuali pasien *uga menerima imunosupresi Despon untuk !E: sering lebih
bertahap pada pasien dengan LEMS dibandingkan pada mereka dengan M$ Despon
maksimal mungkin memakan "aktu beberapa minggu !rogram berulang !E: mungkin
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan !E: dapat dilakukan %-5 kali selama 1-6& hari
, seperti yang di*elaskan dalam protokol standar !otensi komplikasi termasuk
ketidakstabilan otonom , hiperkalsemia , dan perdarahan karena deplesi faktor pembekuan
;7;$ , yang diberikan dalam kursus dari - g ) kg selama --0 hari , *uga menginduksi
perbaikan sementara klinis yang signifikan pada banyak pasien A 5 B Grekuensi perbaikan
dalam menanggapi program berulang pengobatan belum ditentukan
konsultasi
!ada pasien dengan kelemahan kronis, konsultasi dengan ahli saraf dapat diindikasikan untuk
electromyography ( EM$ ) , hasil pemeriksaan lebih lan*ut , dan inisiasi farmakoterapi
,iagnosis LEMS dapat diduga secara klinis namun harus dikonfirmasi dengan tes
elektrodiagnostik Selain itu, banyak dari obat-obatan dan terapi yang telah terbukti untuk
menghasilkan perbaikan klinis yang tidak sesuai untuk E, !aling menon*ol , selain
farmakoterapi , ;7;$ telah terbukti memiliki hasil yang signifikan A 5 B
.onsultasi yang tepat lain mungkin termasuk seorang ahli onkologi dan spesialis kedokteran
fisik
!emantauan 8angka !an*ang
;dealnya , pasien neurolog atau dokter pera"atan primer harus mengkoordinasikan semua tes
dan prosedur memerintahkan secara ra"at *alan
?erapi fisik dan olahraga adalah bagian penting dari re*imen ra"at *alan untuk membantu
men*aga nada dan kekuatan otot .elemahan LEMS mungkin lebih buruk ketika suhu
meningkat sekitar atau ketika pasien demam !asien harus menghindari panas atau mandi
!enyakit sistemik apapun dapat menyebabkan transien memburuknya kelemahan
obat Summary
?erapi medis disesuaikan untuk setiap pasien dan mungkin mencakup berbagai kombinasi
obat yang tercantum di ba"ah ?erapi terbaik dikoordinasikan dengan dokter pera"atan
primer dan konsultan yang sesuai
?he farmakoterapi a"al untuk Lambert - Eaton sindrom miastenia ( LEMS ) adalah dengan
agen yang meningkatkan transmisi asetilkolin ( ACh ) di sambungan neuromuskuler , baik
dengan meningkatkan pelepasan ACh atau dengan mengurangi aksi acetylcholinesterase
!engobatan kanker yang terkait *uga dapat menurunkan kelemahan dan ge*ala lainnya
8ika pengobatan ini tidak efektif dan pasien memiliki kelemahan relatif ringan , imunoterapi
agresif dapat dibenarkan ,alam kasus tersebut , pertukaran plasma ( !E: ) atau dosis tinggi
imunoglobulin intra#ena ( ;7;$ ) dapat digunakan pada a"alnya untuk menginduksi cepat ,
meskipun sementara, perbaikan
;munosupresan harus ditambahkan untuk perbaikan yang lebih berkelan*utan !rednison dan
a<athioprine , imunosupresan yang paling sering digunakan , dapat digunakan sendiri atau
dalam kombinasi Siklosporin dapat bermanfaat bagi pasien dengan LEMS yang adalah
kandidat untuk imunosupresi tetapi tidak dapat mengambil atau tidak merespon dengan baik
untuk a<athioprine
;7;$ , yang diberikan dalam kursus dari - g ) kg selama --0 hari , *uga menginduksi
perbaikan sementara klinis yang signifikan pada banyak pasien Grekuensi perbaikan dalam
menanggapi program berulang pengobatan belum ditentukan
agen neuromuskular
kelas Summary
Agen neuromuskular menghasilkan perbaikan ge*ala dalam kekuatan , ge*ala otonom , atau
keduanya pada beberapa pasien dengan LEMS Mereka bertindak dengan menghambat
pemecahan ACh , yang dimaksudkan untuk membantu mengkompensasi kurangnya relatif
pelepasan ACh Iuanta di LEMS Mereka biasanya tidak memberikan peningkatan yang
signifikan , namun , beberapa pasien dengan penyakit ringan dapat mencatat beberapa
perbedaan
Aminopiridin memblokir saluran kalium dalam membran dan memfasilitasi transmisi
sinaptik kimia pada otonom , neuromuskuler , dan sinapsis pusat .edua % - aminopyridine
dan /,%- ,iaminopyridine ( ,A! ) telah digunakan , tapi % - aminopyridine dianggap kurang
efektif dan hampir dua kali lebih beracun , dengan banyak efek neurologis dilaporkan
;nhibitor acetylcholinesterase biasanya tidak menghasilkan perbaikan dramatis dalam LEMS ,
tetapi mereka mungkin memberikan bantuan dari kelemahan atau mulut kering pada beberapa
pasien !yridostigmine adalah agen disukai dan harus diberikan selama beberapa hari
sebelum menilai respon
Lihat informasi obat penuh
!yridostigmine bromida ( Mestinon , Degonol )

(lok pyridostigmine ACh hidrolisis oleh kolinesterase , sehingga akumulasi Ach pada sinaps
dan meningkatkan stimulasi reseptor kolinergik di persimpangan myoneural
,alam sebagian besar literatur , konsensus tampaknya bah"a monoterapi dengan inhibitor
cholinesterase tidak efektif 3al ini dalam kombinasi dengan obat-obatan seperti /,%-
,iaminopyridine bah"a cholinesterase inhibitor mungkin memiliki beberapa manfaat
sedikit
/,%- ,iaminopyridine ( ,A! )

Selama lebih dari -& tahun , ,A! telah digunakan untuk meningkatkan kekuatan dan fungsi
otonom pada pasien dengan LEMS Efek dimulai sekitar -& menit setelah dosis oral Setiap
dosis berlangsung sekitar % *am , dan efek maksimum dari dosis yang diberikan tidak dapat
diamati selama --/ hari !asien dengan atau tanpa manfaat kanker yang mendasari dari
,A! ,alam pengalaman penulis J , K H& ' pasien dengan LEMS memiliki manfaat klinis
yang signifikan , dalam lebih dari setengah dari ini , perbaikan ditandai
Agen ini tidak disetu*ui untuk penggunaan klinis di Amerika Serikat , tetapi tersedia secara
penuh kasih digunakan untuk setiap pasien !ada kebanyakan pasien , pyridostigmine
meningkatkan dan memperpan*ang durasi ,A! tindakan , memungkinkan dosis yang lebih
rendah
Memperoleh informasi proses aplikasi dari 8acobus !harmaceutical Co , ;nc , !rinceton , 28 ,
5&E-1EE-6615 ( faF)
guanidin 3Cl

$uanidin berpikir untuk bertindak dengan meningkatkan konsentrasi kalsium intraseluler
gratis melalui penghambatan respirasi mitokondria ;ni menghambat respirasi dengan
memblokir saluran kalium dan dengan demikian memperpan*ang saraf potensial aksi terminal
3al ini meningkatkan pelepasan ACh setelah impuls saraf dan dapat menurunkan tingkat
repolarisasi dan depolarisasi membran sel otot ;ni sementara meningkatkan kekuatan pada
banyak pasien dengan LEMS Efek maksimal mungkin memakan "aktu --/ hari Agen ini
terutama dikutip dalam laporan kasus dan belum diteliti dalam percobaan acak
;munosupresan
kelas Summary
8ika terapi sudah di*elaskan tidak efektif , imunoterapi yang lebih agresif dapat
diindikasikan ?erapi dapat mengambil bentuk pertukaran plasma atau dosis tinggi ;7;$ ,
dengan potensi untuk lebih imunosupresi *angka pan*ang , biasanya dengan prednison atau
a<athioprine
Lihat informasi obat penuh
prednisone

!rednison digunakan sebagai imunosupresan dalam pengobatan gangguan autoimun
.ombinasi terapi kortikosteroid dengan a<athioprine mungkin lebih efektif daripada
monoterapi steroid
Lihat informasi obat penuh
A<athioprine ( ;muran , A<asan )

A<athioprine menghambat mitosis dan metabolisme sel dengan antagonis metabolisme purin
dan menghambat sintesis ,2A , D2A , dan protein Efek ini dapat menghambat
pembentukan sel-sel kekebalan tubuh , mungkin mengurangi akti#itas sistem kekebalan
tubuh
produk darah
kelas Summary
Agen dalam kategori ini dapat digunakan untuk memperbaiki aspek klinis dan imunologi dari
LEMS Mereka mungkin menurunkan produksi autoantibody dan meningkatkan kelarutan
dan penghapusan kompleks imun ;7;$ dapat men*adi pengobatan yang efektif untuk LEMS

Lihat informasi obat penuh

;munoglobulin intra#ena ( ;7;$ ) ( $amuneF , $ammagard , Carimune 2G )

Gitur ;7;$ yang mungkin rele#an dengan keberhasilan meliputi netralisasi antibodi beredar
melalui antibodi anti - idiotypic , do"nregulation sitokin proinflamasi , termasuk interferon
gamma , blokade reseptor Gc pada makrofag , penekanan inducer ? dan sel ( dan
pembesaran sel ? penekan L blokade kaskade komplemen , promosi remyelination , dan
kemungkinan peningkatan cairan cerebrospinal ( CSG ) imunoglobulin ( ;g$ )