BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Hari / tanggal : Selasa, 19 November 2013
Waktu : Pukul 19.15 WIB
Tempat : Bangsal Bougenville
Oleh :
1. Rifaldi Zulkarnaen
2. Isnu Safitriana
3. Vinda Astri Permatasari
Sumber Data : Klien, keluarga klien, catatan medis dan keperawatan, tim
kesehatan lain
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas
a. Klien
Nama : Ny. S
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Josutan, Karangsari, Kulonprogo
No. CM : 324616
Tanggal Masuk : 18 November 2013
b. Penanggung jawab
Nama : Bp. S
Umur : 63 tahun
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Josutan, Karangsari, Kulonprogo
Hubungan dg klien : Ayah kandung
c. Diagnosis Medis : Anemia

2. Riwayat kesehatan
Kesehatan pasien
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama
Pasien merasakan tubuhnya lemas, pusing, sesak nafas dan
mudah lelah apabila melakukan aktivitas.
2) Alasan masuk rumah sakit
Saat di rumah, 3 hari sebelum pasien masuk rumah sakit ,
klien mengeluh merasakan tubuhnya tiba-tiba lemas,
keluarga kemudian mengantar pasien ke RSUD Wates pada
tanggal 18 November 2013 untuk mendapatkan pengobatan
dan perawatan lebih lanjut. Ternyata hemoglobinnya
menunjukkan angka yang rendah, sehingga pasien harus
menjalani rawat jalan. Selama 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit pasien mengeluh menstruasi tidak kunjung
berhenti. Dalam sehari, pasien bisa mengganti pembalut 2-3
kali.
3) Upaya pengobatan
Sebelumnya, sudah pernah USG kandungan, hasilnya
normal.
b. Riwayat kesehatan lalu
Sejak lahir, pasien menyatakan sudah menderita penyakit katup
jantung. Dulu pasien mengaku hanya mengerjakan aktivitas yang
ringan-ringan saja, karena pasien merasa lemas dan lelah. Dulu,
pasien juga pernah menjalani operasi penggantian katup jantung di
RSUP Dr. Sardjito pada tahun 2007. Semenjak itu, pasien mampu
untuk mengerjakan beberapa pekerjaan rumah tangga.
c. Kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular maupun menurun.
3. Pola kebiasaan pasien
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu makan 3x sehari. Makanan
kesukaan pasien adalah sayur bayam dan sawi. Pasien
sering memakan buah pisang dan salak. Pasien juga
mengaku tetap mengkonsumsi garam secukupnya. Pasien
tidak mengkonsumsi kopi, hanya mengkonsumsi teh dan air
putih.
Selama sakit
Pasien selalu makan 3x sehari, setiap porsi yang disajikan
rumah sakit selalu habis. Pasien terpasang infus NaCl 16
tpm di tangan kanannya sejak 18 November 2013 dengan
kondisi tidak ada kemerahan tidak ada tanda-tanda infeksi
dan tidak ada lesi.
2) Pola eliminasi
Sebelum sakit
Pasien mengaku BAB 4 hari sekali dengan konsistensi lunak
dan berwarna coklat. Pasien mengaku tidak pernah
mengkonsumsi obat pencahar. Pasien manyatakan BAK 7x
sehari jika minum obat yang diresepkan. Pasien mangatakan
tidak pernah menahan BAK.
Selama sakit
Terakhir BAB sebelum masuk rumah sakit. Semenjak masuk
rumah sakit (satu hari sebelumnya), pasien menyatakan
belum BAB. Pasien menyatakan semenjak masuk rumah
sakit hanya BAK 3x sehari. Pasien mengatakan tidak pernah
menahan BAK.
3) Pola aktivitas istirahat tidur
Sebelum sakit
Sewaktu di rumah, pasien mengatakan setiap harinya dia
selalu mengantarkan anaknya untuk pergi ke sekolah. Jarak
antara rumah pasien dan sekolahan anaknya 20 menit
pulang pergi. Pasien tidur selama 7 jam, dari pukul 22.00
sampai pukul 05.00. Pasien mengaku kadang-kadang tidur
siang.
Selama sakit
Pasien menyatakan susah untuk memulai tidur karena
kondisi lingkungan yang panas dan banyak nyamuk. Setiap
kali tertidur, pasien mangatakan selalu cepat terbangun
kembali sehingga tidurnya tidak nyenyak. Pasien
mengatakan tidak mengalami gangguan pernapasan.
4) Pola kebersihan diri
Sebelum sakit
Setiap hari, pasien selalu mandi 2x sehari. Pasien
menyatakan selalu mencuci rambutnya 2 hari sekali dengan
menggunakan shampo secara rutin. Pasien mengatakan
rambutnya rontok dikarenakan minum obat jenis simarc. Kulit
kepala pasien tidak berketombe.
Selama sakit
Setiap pagi dan sore, pasien selalu mandi dengan dibantu
keluarga di tempat tidur. Pasien manyatakan belum mencuci
rambutnya semenjak masuk rumah sakit.
b. Aspek mental intelektual sosial spiritual
Pasien mempunyai penyakit jantung bawaan sejak lahir dengan
kelainan katup. Pasien juga mengetahui jenis-jenis obat yang
diminumnya dan juga efek sampingnya. Namun, pasien tidak
mengetahui penyebab ia lemas pada hari hari terakhir sebelum
masuk rumah sakit. Pasien selalu ditunggu keluarganya, terakhir kali
anak, ayah dan ibu pasien datang untuk menunggu pasien di rumah
sakit. Selama dikaji, pasien terlihat kooperatif menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Status gizi
TB : 153 cm
BB : 55 kg
IMT : 25,6 kg/m
2
(pre-obese)
Tanda tanda vital
TD : 130/70 mmHg
S : 36,4 C
HR : 106 x/menit
RR : 20 x/menit
b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Kaudal)
1) Kepala : Rambut hitam, rambut mudah rontok bila
disisir, tidak ada lesi, tidak ada ketombe.
2) Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva pucat
3) Hidung : Tidak ada lesi, tidak ada sekret yang keluar,
tidak ada pernapasan cuping hidung
4) Telinga : Simetris, masih bisa mendengar dengan jelas,
tidak ada cairan yang keluar
5) Mulut : Pasien mampu berbicara secara normal
simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada
sariawan.
6) Gigi : Gigi bersih, lengkap
7) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
8) Dada
a) Inspeksi : Warna putih pucat, simetris, tidak ada lesi
b) Palpasi : Pergerakan diding dada simetris, tidak ada
nyeri tekan
c) Perkusi :
Interkosta 1-3 paru kiri terdengan suara resonan
Interkosta 4-6 paru kiri terdengar suara redup
Interkosta 1-6 paru kanan terdengar sara resonan
Interkosta 6 paru kanan terdengar suara redup
d) Auskultasi : Pada trakhea terdengar suara trakheal,
bronkus terdengar suara bronkheal dan
bronkeolus terdengar suara bronkovesikuler.
Suara jantung tidak dikaji.
9) Abdomen
a) Inspeksi : Warna putih pucat, tidak terlihat lesi dan
benjolan
b) Auskultasi: Tidak terkaji
c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : Timpani, redup pada kuadran kiri bawah
10) Genetalia : Tidak terkaji
11) Ekstremitas
a) Atas : Simetris, tangan masih lengkap, tidak cacat,
dapat digerakkan, capillary refill time (CRT) 3
detik, tidak ada oedema, pada tangan kanan
terpasang infus NaCl 0,9% 16 tpm sejak 18
November 2013 dengan kondisi tidak ada
kemerahan tidak ada tanda-tanda infeksi dan
tidak ada lesi. Balutan infus terlihat bersih.
b) Bawah : Simetris, kaki masih lengkap, dapat
digerakkan, tidak ada cacat tidak ada lesi, tidak
ada oedema, tidak ada nyeri tekan.
5. Pengobatan yang didapat saat ini
a. Infus NaCl 0,9 % 16 tpm terpasang di tangan kanan pasien
b. Transfusi PRC (biasa) 2 kolf, golongan darah O
No Nama obat Dosis Rute Jenis
1 Digoxin 1x 0,125 mg Oral Digitalis
2 Simarc 2 1x 2 mg Oral Antikoagulan
3 Furosemide 1x 40 mg Oral Diuretik
4 KSR (KCl) 1x600 mg Oral Elektrolit
5 Kalnex 3x250 mg IV Antiperdarahan
6 Primolut 2x5 mg (selama 2
minggu)
Oral Antiperdarahan

6. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya
a. Hasil pemeriksaan PTT/ APTT (18 11 2013)
NO PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
1 Plasma
Protrombin
Time
(PPT)
INR








KONTROL
26,4



2,65








13,7
Detik












DETIK
11 15



Orang sehat 0,8 1,2
Profilaksis Trombosis Vena Dalam 1,5
2,0
Bedah ortopedi 2,0 3,0
Trombosis Vena Dalam 2,0 3,0
Peventif emboli pasien dengan fibrilasi
atrial 2,0 3,0
Emboli pulmo 3,0 4,0
Profilaksis katup buatan 2,5 3,5
11,5 15,5
2 APTT
KONTROL
50,9
33,3
Detik
DETIK
25,0 40,0
26 36


b. Hasil pemeriksaan laboratorium darah (18 11 2013)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MPV
(Mean Platelet Volume)
PDW

7,4
27,6
8,33
342
4,81
8,7

15,4

14,00 18,00
42,00 52,00
4,0 10,5
150 450
4,50 6,00
6,5 12,00

9,0 17,00

g/dL
%
10^3/uL
10^3/uL
10^6/uL
fL


(Platelet Distribution Width)
PCT
(Platerecrit)

0,3

0,108 0,282

%
INDEX
MCV
MCH
MCHC

57,3
15,4
26,8

80,0 97,0
27,0 32,0
32,0 38,0

fL
pg
g/dL
HITUNG JENIS
Neutrofil%
Limfosit%
Monosit%
Eosinofil%
Basofil%
Neutrofil#
Limfosit#
Monosit#
Eosinofil#
Basofil#

61,9
29,8
4,9
3,0
0,4
5,16
2,48
0,41
0,25
0,03

50,0 70,0
25,0 40,0
3,0 9,0
0,5 5,0
0,0 1,0
2,00 7,00
1,25 4,00
0,30 1,00
0,02 0,50
0,0 10,0

%
%
%
%
%
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL

B. Analisa data
Data Masalah Etiologi
DO :
1. Konjungtiva pucat
2. Hasil pemeriksaan lab :
- Hemoglobin : 7,4 g/dL
- Hematokrit : 27,6 %
3. Capillary refill time (CRT) 3
Gangguan perfusi
jaringan perifer


Penurunan konsentrasi
hemoglobin
detik
4. Tanda- tanda vital
- TD : 130/70 mmHg
- N : 106 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,4 C
DS :
1. Pasien mengatakan sebelum
dibawa ke rumah sakit ia
merasa lemas
2. Pasien juga mengatakan
bahwa selama 2 bulan ia
menstruasi tidak berhenti
DO :
1. Pasien terlihat sesak
2. Pasien terlihat lemah dan letih
3. Tanda tanda vital :
- TD : 130/70 mmHg
- N : 106x /menit
DS
1. Pasien menyatakan tubuhnya
terasa lemas
2. Pasien menyatakan sesak
napas dan mudah lelah
apabila melakukan aktivitas
Intoleransi aktivitas

Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
DO :
1. Pasien terlihat lemas
Gangguan pola tidur

Suhu lingkungan sekitar
2. Penurunan pola tidur dari
sehari 7 jam, menjadi tidak
bisa tidur nyenyak
DS :
1. Pasien menyatakan tidurnya
kurang, tidak seperti biasanya
2. Pasien menyatakan tidurnya
tidak nyenyak karena sering
terbangun
3. Pasien mengeluh sulit untuk
memulai tidur karena
lingkungan yang panas dan
banyak nyamuk

C. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin ditandai dengan konjungtiva pucat, hasil
pemeriksaan laboratorium hemoglobin : 7,4 g/dL, hematokrit : 27,6 %,
capillary refill time (CRT) 3 detik, tanda- tanda vital TD : 130/70 mmHg, N :
106 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36,4 C, pasien mengatakan sebelum
dibawa ke rumah sakit ia merasa lemas, pasien juga mengatakan bahwa
selama 2 bulan ia menstruasi tidak berhenti.
2. Intoleran aktivitas berhungungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien terlihat sesak, pasien
terlihat lemah dan letih, tanda tanda vital TD : 130/70 mmHg, N : 106x
/menit, pasien menyatakan tubuhnya terasa lemas, pasien menyatakan
sesak nafas dan mudah lelah apabila melakukan aktivitas
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu lingkungan sekitar ditandai
dengan pasien terlihat lemas, penurunan pola tidur dari sehari 7 jam
menjadi tidak bisa tidur nyenyak, pasien menyatakan tidurnya kurang, tidak
seperti biasanya, pasien menyatakan tidurnya tidak nyenyak karena sering
terbangun, pasien mengeluh sulit untuk memulai tidur karena lingkungan
yang panas dan banyak nyamuk
D. Perencanaan keperawatan
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN RENCANA
TINDAKAN
RASIONAL
Gangguan perfusi
jaringan perifer
berhubungan
dengan penurunan
konsentrasi
hemoglobin ditandai
dengan
DO :
1. Konjungtiva
pucat
2. Hasil
pemeriksaan
laboratorium :
- Hemoglobin :
7,4 g/dL
- Hematokrit :
27,6 %
3. Capillary refill
time (CRT) 3
detik
Selama
dilakukan
tindakan
keperawatan
gangguan
perfusi
jaringan
perifer pasien
teratasi
dengan
kriteria hasil :
1. Hb > atau
sama
dengan 10
g/dL
2. Konjungtiva
tidak pucat
3. Capillary
refill time
(CRT) <
3detik
4. Tanda
1. Observasi tanda
tanda vital







2. Tinggikan kepala
tempat tidur
sesuai toleransi





3. Kelola pemberian
transfusi PRC
(biasa) 2 kolf,
golongan darah
O
1. Perubahan
tanda-tanda
vital
kemungkinan
terjadi akibat
adanya
perdarahan
yang cukup
hebat.
2. Meningkatkan
ekspansi paru
dan
memaksimalk
an oksigenasi
untuk
kebutuhan
seluler
3. Sebagai terapi
utama dalam
peningkatan
hemoglobin

4. Tanda- tanda
vital
- TD:130/70 mmHg
- N : 106 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,4 C

DS :
1. Pasien
mengatakan
sebelum dibawa
ke rumah sakit ia
merasa lemas
2. Pasien juga
mengatakan
bahwa selama 2
bulan ia
menstruasi tidak
berhenti
Vinda
tanda vital
dalam
batas
normal
Vinda
4. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
oksigen
tambahan sesuai
indikasi
Vinda





4. Memaksimalk
an transport
oksigen ke
jaringan
Vinda
Intoleran aktivitas
berhungungan
dengan
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
ditandai dengan
DO :
1. Pasien terlihat
sesak
2. Pasien terlihat
lemah dan letih
3. Tanda tanda vital:
- TD : 130/70 mmHg
- N : 106 x/menit
- RR : 20 x/menit
DS
1. Pasien
menyatakan
tubuhnya terasa
lemas
2. Pasien
menyatakan sesak
nafas dan mudah
lelah apabila
melakukan
aktivitas
Vinda
Selama
dilakukan
tindakan
keperawatan
pasien dapat
meningkatkan
toleransi
aktivitas
dengan kriteria
hasil :
1. Tanda
tanda vital
dalam batas
normal
2. Pasien tidak
menunjukkan
tanda sesak,
lemah dan
lemas
Vinda
1. Observasi tanda-
tanda vital
sebelum dan
sesudah
aktivitas.



2. Berikan
lingkungan
tenang, batasi
pengunjung, dan
kurangi suara
bising,
pertahankan tirah
baring bila di
indikasikan.

3. Gunakan teknik
menghemat
energi

4. Anjurkan pasien
melakukan
aktivitas
semampunya
(tanpa
memaksakan
diri).
Vinda

1. Manifestasi
kardiopulmonal
dari upaya
jantung dan
paru untuk
membawa
jumlah oksigen
adekuat ke
jaringan.
2. Meningkatkan
istirahat untuk
menurunkan
kebutuhan
oksigen tubuh
dan
menurunkan
regangan
jantung dan
paru.
3. Meningkatkan
aktivitas secara
bertahap
sampai normal
4. Menurunkan
kebutuhan
oksigen tubuh

Vinda
Gangguan pola tidur
berhubungan suhu
lingkungan sekitar
ditandai dengan
DO :
1. Pasien terlihat
lemas
2. Penurunan pola
tidur dari sehari 7
jam, menjadi tidak
bisa tidur nyenyak
DS :
1. Pasien
menyatakan
tidurnya kurang,
tidak seperti
biasanya
2. Pasien
menyatakan
tidurnya tidak
nyenyak karena
sering terbangun
3. Pasien mengeluh
sulit untuk
memulai tidur
karena lingkungan
yang panas dan
banyak nyamuk
Vinda
Selama
dilakukan
tindakan
keperawatan
gangguan pola
tidur pasien
teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Jumlah jam
tidur dalam
batas
normal = 7-
8 jam
perhari
2. Mampu
mengidentifi
kasi hal-hal
yang
meningkatk
an tidur
Vinda
1. Ciptakan
lingkungan yang
nyaman dan
aman, misal
hidupkan kipas
angin,
menhidupkan
obat nyamuk
elektrik
2. Batasi
pengunjung

3. Jelaskan
pentingnya tidur
yang adekuat

4. Kolaborasi
dengan dokter :
pemberian obat
tidur sesuai
indikasi
5. Kolaborasi
dengan ahli
kesehatan
lingkungan :
pemberantasan
nyamuk yang
aman dan
nyaman bagi
pasien
Vinda
1. Mendukung
klien untuk
dapat memulai
tidurnya





2. Memberi waktu
bagi pasien
untuk istirahat
3. Klien mengerti
manfaat tidur
sehingga dapat
memotivasi
klien
4. Obat tidur dapat
membuat
pasien memulai
tidurnya
5. Pemberantasan
nyamuk dapat
mengurangi dan
membunuh
nyamuk,
sehingga
pasien dapat
memulai
tidurnya
Vinda