KUESIONER

MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT



I. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang
dianggap paling benar :
Jawaban0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.



No. PERNYATAAN

A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Jawaban
0 5 10
1. RS melakukan survei awal tentang budaya keselamatan pasien.


2.
RS menyusun strategi pengembangan program keselamatan
pasien berdasarkan hasil survei tersebut.

3.
Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika
terjadiInsidenKeselamatanPasienmencakupKejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC),
KejadianTidakCedera (KTC), KondisiPotensiCedera (KPC)


4.
Ada bukti sosialisasi Sistem dan alur komunikasi kepadaseluruh
staf di RS.

5
Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas
kasus kasus sulit

6. RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan karyawan


7.
RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan
keselamatan pasien, berdasarkan
hasilsurveibudayakeselamatanpasiendan melakukan evaluasi
untuk menilai efektifitasnya


8.
RS melakukan evaluasi berkala terhadap keadaan fasilitas dan
sarana kerja yang tersedia


Jumlah score


B PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

0 5 10
1.
RS menyelenggarakanpendidikan&pelatihan yang
berkelanjutanuntukmeningkatkan&memeliharakompetensistafse
rtamendukungpendekataninterdisiplindalampelayananpasien


2.
RS mengintegrasikantopik Keselamatan Pasien
dalamsetiapkegiatanin-service training

3.
RS melaksanakan program pengembangan dan pelatihan staf
secara konsisten

4.
RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in-
housetraining dan melibatkan Tim KKPRS

5
RS mengirim 2-3 orang staf untuk mengikuti workshop
keselamatan pasien yang diselenggarakan KKPRS- PERSI

6
RS mempunyai program orientasi yang memuat topik
keselamatan pasien bagi Staf yang baru masuk /pindahan/
mahasiswa


7
Staf yang bertugas di unit khusus ( ICU,ICCU,IGD,HD,
NICU,PICU ) mendapat pelatihan keselamatan pasien


Jumlah score


C LEADERSHIP

0 5 10
1
Pimpinan melakukan pencanangan/ deklarasi program
keselamatan pasien di RS


2
RS membentuk Komite/Tim / panitia keselamatan pasien yang
bertugas mengkoordinasikandan melaksanakan program
keselamatan pasien di RS


3
Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara
berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan
pasien


4
Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien (patient
safetywalk around) secara rutin, diikuti berbagai unsur terkait.


5
Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk
mengidentifikasi resiko keselamatan pasien dan debriefing untuk
memonitor resiko tersebut.


6
Pimpinan /Atasan / manajer memberi surat peringatan apabila
ada masalah keselamatan pasien yang terjadi berulang kali


7
Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/
bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program
keselamatan pasien di RS.



Jumlah score


D PELAPORAN
Jawaban
0 5 10
1 Di RS tersedia sistem pelaporan insidenkeselamatanpasien


2
Laporan Insidenkeselamatanpasien dikelola oleh Tim/panitia
keselamatan pasien


3
Semua insidenkeselamatanpasien yang dilaporkan di catat
dalam buku register keselamatan pasien dan dianalisis


4
Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk
pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama


5 Laporan insiden secara rutin di kirim ke KKPRS-PERSI



Jumlah score


E. STANDAR

0 5 10
1.
RS menetapkan kebijakan Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan ( DPJP) bagi setiap pasien dan wajib membuat
rencana pelayanan.


2.
Tersedia bukti pelaksanaan DPJPyang memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang
rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD.


3.
RS mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien


4.
Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program
Keselamatan Pasien.


5.
Tersedia program proaktif untuk meredesain proses
danmengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA


6.
Tersediamekanismeuntukmenanganidan melakukan
analisisrisikosecarareaktifmis. RCA /
Investigasisederhanaterhadap
semuaInsidenKeselamatanPasientermasukKejadian Sentinel
(Sentinel Event) yang dipakai sebagai proses pembelajaran
agar kejadian yang sama tidak terulang kembali.


7.
RS memiliki proses pendidikan danpelatihan,sertaorientasibagi
pegawai baru/ mahasiswa mencakupketerkaitanjabatandengan
Keselamatan Pasiensecarajelas.


8.
Tersedia anggaranuntukmerencanakandanmendesain proses
manajemenuntukmemperoleh data daninformasitentanghal-
halterkaitdengan Keselamatan Pasien.



Jumlah score


F. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN
( PATIENT SAFETY GOALS )

1) IDENTIFIKASI PASIEN
Jawaban
0 5 10
1
Di RS tersedia Kebijakan dan prosedur yang mengarahkan
pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi


2
Pasien diidentifikasi menggunakan duaidentitas pasien,
tidak boleh menggunakannomor kamar atau lokasi pasien

3 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau
produk darah dan tindakan / prosedur.


4
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darahdan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis


5. Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi
pasiendenganmencantumkanNamalengkap, No RM
dantanggallahir




Jumlah score


2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
Jawaban
0 5 10
1
Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaanverifikasi keakuratan komunikasi lisan atau
melaluitelepon secara konsisten . Di RS tersedia SPO
Komunikasi efektif~ menggunakan format SBAR


2
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan
yang melaluitelepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secaralengkap oleh penerima perintah


3
Tersediamekanisme atau prosedur buktibahwa perintah
lengkap lisan dan telepon atau hasilpemeriksaanditulisdan
dibacakan kembali secara lengkapoleh penerima perintah
(write down andread back).


4. Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai


5.
Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga
antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter
dan antara dokter dengan dokter


6
Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah
terima


7
Di RS tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan
yang mempunyai nilai kritisdandaftarhasilpemeriksaanpenunjang
yang kritismis lab, radiologi)


8
Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil
pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis



Jumlah score


3) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI
Jawaban
0 5 10
1
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan
agar memuat proses identifikasi, menetapkanl
lokasi,pemberian label, dan penyimpanan
elektrolitkonsentrat.


2
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di
unitpelayanan pasien


3
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di
unitpelayanan pasien diberi label yang jelas, dandisimpan
pada area yang dibatasi ketat (restricted)misICU, IGD atau
OK


4
Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan
benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar waktu
,benar obat, bekerja sesuai SPO)


5
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian
obat dengan benar~Read back&Teach back


6 Tersediadaftarobat yang perludiwaspadai / high alert



Jumlah score


4) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN
Jawaban
0 5 10
1
Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur yang dikembangkan
guna mendukung keseragaman proses untuk memastikan :
tepat lokasi, tepatprosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi


2
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan
dapatdimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasiendi dalam proses penandaan, serta
diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi.


3 Rumah sakit menggunakansurgical patient safetychecklist


:
untukmemverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukantersedia, tepat, dan fungsional.
4
Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi
(instrumen, kasa )


5
Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi



Jumlah score


5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
Jawaban
0 5 10
1
Rumah sakitmengadopsi ataumengadaptasi pedoman hand
hygieneterbaru (6 langkah)yang diterbitkan dan sudah
diterimasecara umum ( WHO Patient Safety).


2
Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur
dikembangkanuntuk mengarahkan pengurangan
secaraberkelanjutan risiko infeksi yang terkaitpelayanan
kesehatan


3 Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai


4
Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan
cuci tangan 5 ( lima ) moment



Jumlah score




6) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH
Jawaban
0 5 10
1
Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang
dikembangkan untukmengarahkan Pengurangan Risiko
Berkelanjutan ;pasien cedera akibat jatuh.


2
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awalrisiko
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulangbila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatandll.


3
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangirisiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien
yang pada hasil asesmendianggap berisiko jatuh( diberikan
penandaan pada pasien yang dianggap berisiko jatuh)


4
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor
hasilnya, baikkeberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dandampak dari kejadian tidak
diharapkan



Jumlah score



Jumlah keselurujumlah score keseluruhan