EPILEPSI

By

Dr Budi Wahjono Sp.S
Sub Dep Saraf RSAL Mintohardjo
Pengertian
Kejang :
Manifestasi klinik dari aktivitas
neuron yang berlebihan di dalam
korteks serebral

Epilepsi :
Gangguan SSP yang ditandai
dg
terjadinya bangkitan (seizure, fit,
attack, spell) yang bersifat
spontan
(unprovoked) dan berkala.

Kejadian kejang yang terjadi
berulang (kambuhan)

Manifestasi klinik kejang sangat
bervariasi tergantung dari
daerah
otak fungsional yang terlibat

Epidemiologi
Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun
pertama, menurun sampai umur 50 th, dan
meningkat lagi setelahnya terkait dg
kemungkinan terjadinya penyakit
cerebrovaskular
Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum
umur 18 th
Dampak penyakit
Aspek psikososial (masalah medik,
psikologis, sosial, dan ekonomi
Aspek medik : meningkatnya biaya
perawatan, perlunya tenaga terlatih yang
terampil, fasilitas teknik dan tersedianya
obat antiepilepsi (OAE)
Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan
kerja, meningkatnya pengangguran
Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan
kepercayaan diri
Aspek sosial : stigma negatif tentang
penyakit dan penderita
Prognosis
Prognosis umumnya baik, 70 80% pasien
yang mengalami epilepsy akan sembuh, dan
kurang lebih separo pasien akan bisa lepas
obat
20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi
epilepsi kronis pengobatan semakin sulit
5 % di antaranya akan tergantung pada orang
lain dalam kehidupan sehari-hari
Pasien dg lebih dari satu jenis epilepsi,
mengalami retardasi mental, dan gangguan
psikiatri dan neurologik prognosis jelek
Penderita epilepsi memiliki tingkat kematian yg
lebih tinggi daripada populasi umum
Lanjutan prognosis
Penyebab kematian pada epilepsi :
Penyakit yg mendasarinya dimana
gejalanya berupa epilepsi misal : tumor
otak, stroke
Penyakit yg tidak jelas kaitannya dg
epilepsi yg ada misal : pneumonia
Akibat langsung dari epilepsi : status
epileptikus, kecelakaan sebagai akibat
bangkitan epilepsi dan sudden un-expected
death
Epilepsi mungkin disebabkan oleh:
aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang
mempengaruhi otak
gangguan biokimia atau metabolik dan lesi
mikroskopik di otak akibat trauma otak pada saat lahir
atau cedera lain
pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi
atau hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu
lahir, gangguan metabolik, malformasi congenital pada
otak, atau infeksi
pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah
epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan
karena febril
pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi
idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor
otak (usia 30-50 th), penyakit serebro vaskuler (> 50
th)
Patogenesis
Kejang disebabkan karena ada
ketidakseimbangan antara
pengaruh inhibisi dan
eksitatori pada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadi
karena :
Kurangnya transmisi inhibitori
Contoh: setelah pemberian
antagonis GABA, atau selama
penghentian pemberian agonis
GABA (alkohol, benzodiazepin)
Meningkatnya aksi eksitatori
meningkatnya aksi
glutamat atau aspartat
Central transmitter substances
Profil EEG pada penderita
epilepsi
Diagnosis
Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami
serangan kejang secara berulang
Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari
gejala, diperlukan berbagai alat diagnostik :
EEG
CT-scan
MRI
Lain-lain
A CT or CAT scan (computed
tomography) is a much more
sensitive imaging technique than
X-ray, allowing high definition not
only of the bony structures, but of
the soft tissues.
Klasifikasi epilepsi
Berdasarkan tanda
klinik dan data EEG,
kejang dibagi menjadi :
kejang umum
(generalized seizure)
jika aktivasi terjadi pd
kedua hemisfere otak
secara bersama-sama
kejang parsial/focal
jika dimulai dari daerah
tertentu dari otak
Kejang umum terbagi atas:
Tonic-clonic convulsion = grand mal
merupakan bentuk paling banyak terjadi
pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah,
keluar air liur
bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah
terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,
kebingungan, sakit kepala atau tidur
Abscense attacks = petit mal
jenis yang jarang
umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal
remaja
penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip,
dengan kepala terkulai
kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak
disadari
Myoclonic seizure
biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur
pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba
jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada
pasien normal
Atonic seizure
jarang terjadi
pasien tiba-tiba kehilangan
kekuatan otot jatuh, tapi bisa
segera recovered
Petit mal
Kejang parsial terbagi menjadi :
Simple partial seizures
pasien tidak kehilangan kesadaran
terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari
tubuh
Complex partial seizures
pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali:
gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran
Kejang parsial

Sasaran Terapi
Strategi Terapi

Mengontrol supaya tidak terjadi kejang dan
meminimalisasi adverse effect of drug

Mencegah atau menurunkan lepasnya muatan
listrik
syaraf yang berlebihan melalui perubahan
pada kanal ion atau mengatur ketersediaan
neurotransmitter

Prinsip umum terapi epilepsi:
monoterapi lebih baik mengurangi potensi
adverse effect, meningkatkan kepatuhan pasien,
tidak terbukti bahwa politerapi lebih baik dari
monoterapi dan biasanya kurang efektif karena
interaksi antar obat justru akan mengganggu
efektivitasnya dan akumulasi efek samping dg
politerapi
hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi
sedatif toleransi, efek pada intelegensia, memori,
kemampuan motorik bisa menetap selama
pengobatan
jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-
sedatif, jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi
berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya
Memperhatikan risk-benefit ratio terapi
Penggunaan obat harus sehemat mungkin dan
sedapat mungkin dalam jangka waktu pendek
mulai dengan dosis terkecil dan dapat
ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien
penting : kepatuhan pasien
ada variasi individual terhadap respon obat
antiepilepsi perlu pemantauan ketat dan
penyesuaian dosis
jika suatu obat gagal mencapai terapi yang
diharapkan pelan-pelan dihentikan dan
diganti dengan obat lain (jgn politerapi)
lakukan monitoring kadar obat dalam darah
jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn
melihat juga kondisi klinis pasien

Monitoring kadar obat dalam serum
(TDM = Therapeutic Drug
Monitoring )
Tujuan :
Untuk mengevaluasi kepatuhan penderita
Menilai faktor farmakokinetika dan
farmakodinamika obat menelusuri kemungkinan
apabila terjadi kegagalan terapi
Mengidentifikasi kadar obat yg efektif utk
mengenali perubahan2 yg mungkin dpt
menimbulkan kejang/bangkitan atau efek samping
Menentukan obat apa yg kemungkinan dpt
menimbulkan efek toksik apabila digunakan lebih
dari satu macam obat
Kendala :
Fasilitas & biaya pemeriksaan laboratorium
Pendekatan monoterapi
Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi
dg satu jenis obat
Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling
sesuai utk bangkitan tertentu dan penderita sendiri
Apabila obat pertama jelas2 terbukti tdk efektif,
maka obat jenis kedua harus diberikan
Penghentian obat pertama secara mendadak tidak
dianjurkan karena akan menimbulkan bangkitan
ulang, penurunan dosis dianjurkan 20% dari dosis
total harian setiap 5 kali waktu paroh obat
Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin
sulit diterapkan secara konsisten mengingat perlu
tenaga profesional, fasilitas laboratorium yg
mendukung serta kerja sama yg baik antara
penderita dan keluarga
Tatalaksana terapi
Non farmakologi:
Amati faktor pemicu
Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya
: stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol,
perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.

Farmakologi : menggunakan obat-obat
antiepilepsi
Obat-obat anti epilepsi
Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na
+:
Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf
untuk menghantarkan muatan listrik
Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin,
okskarbazepin, valproat
Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori
GABAergik:
agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi
inhibitori dg mengaktifkan kerja reseptor GABA
contoh: benzodiazepin, barbiturat
menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA
meningkat contoh: Vigabatrin
menghambat GABA transporter memperlama aksi
GABA contoh: Tiagabin
meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan
cerebrospinal pasien mungkin dg menstimulasi
pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh:
Gabapentin
Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang
parsial
Kejang Umum (generalized seizures)
Tonic-clonic Abscense Myoclonic,
atonic
Drug of
choice
Karbamazepi
n
Fenitoin
Valproat
Valproat
Karbamaze
pin
Fenitoin
Etosuksimi
d
Valproat
Valproat
Alternativ
es
Lamotrigin
Gabapentin
Topiramat
Tiagabin
Primidon
Fenobarbital
Lamotrigin
Topiramat
Primidon
Fenobarbita
l
Clonazepa
m
Lamotrigin
Klonazepa
m
Lamotrigin
Topiramat
Felbamat
Diagnosa positif
Mulai pengobatan dg satu AED
Pilih berdasar klasifikasi kejang
dan efek samping
Sembuh ? Ya
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tidak Ya
Turunkan dosis Kualitas hidup
optimal ?
Ya Tidak
Lanjutka
n
terapi
Tidak
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tingkatkan dosis
Turunkan dosis
Tambah AED 2
Tidak Ya
Sembuh?
Hentikan
AED1
Tetap gunakan
AED2
Pertimbangkan,
Atasi dg tepat
Ya
Tidak
lanjut
lanjut
ALGORITMA
TATALAKSANA
EPILEPSI
lanjutan
Lanjutka
n
terapi
Tidak sembuh
Tidak kambuh
Selama > 2 th ?
ya tidak
Hentikan
pengobatan
Kembali ke
Assesment
awal
Efek samping dapat ditoleransi ?
Ya Tidak
Hentikan AED yang tdk
efektif,
Tambahkan AED2 yang lain
Tingkatkan dosis
AED2, cek interaksi,
Cek kepatuhan
Sembuh ?
Tidak Y
a
Lanjutkan
terapi
Rekonfirmasi diagnosis,
Pertimbangkan pembedahan
Atau AED lain
Status epileptikus
= kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau
lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa
pemulihan kesadaran di antara dua kejadian
tersebut

Merupakan kondisi darurat yg memerlukan
pengobatan yang tepat untuk meminimalkan
kerusakan neurologik permanen maupun kematian
Etiologi
Tipe 1
(tidak ada lesi
struktural)
Infeksi
Infeksi CNS
Gangguan
metabolik
Turunnya level AED
Alkohol
Idiopatik
Tipe 2
( Ada lesi struktural)
Anoksia/hipoksia
Tumor CNS
CVA
Overdose obat
Hemoragi
Trauma
T e r a p i ?
Non-
Farmakologi
Tanda-tanda vital dipantau
Pelihara ventilasi
Berikan oksigen
Cek gas darah utk
memantau asidosis
respiratory atau metabolik
Kadang terjadi hipoglikemi
berikan glukosa
Farmakologi
Dengan obat-
obatan
Algoritma tatalaksana pada status epileptikus
Profil Obat




Dimetabolisme di liver
carbamazepin 10, 11 epoxide
(metabolit aktif)
Antikonvulsan
Neurotoksisitas ES : mual,
bingung, mengantuk, pandangan
kabur, ataksia
ES jarang : agranulositosis
Kons serum meningkat linier dg
dosis (beda dg fenitoin)

Karbamazepin
(carbamazepin)

Profil Obat


Terhidroksilasi di liver mell sistem
penjenuhan enzim,
kec metab bervariasi antar individu
Diperlukan sampai 20 hari u
mencapai kadar level stabil sesudah
perub dosis shg perlu dicegah dosis
secara gradual atau sampai tjd tanda
gangg serebral (nistagmus, ataksia,
pergerakan involuntar)
Perlu monitoring kons serum scr ketat
dosis kecil menghasilkan kadar
toksik obat dlm serum
ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit
berlemak, gambaran muka kasar dan
hirsutism

Fenitoin

Profil Obat
Dapat digunakan dlm btk tunggal,
spt fenitoin dg ES <
ES : pandangan kabur, bingung,
mengantuk
Reaksi kulit serius terutama pd
anak kecil
Lamotrigin

Profil Obat
Kmk sama efektifnya dg karbamazepin
& fenitoin pd pengobatan kejang tonik-
klonik dan parsial, ttp ES sedatif >
Toleransi tjd pd pemakaian jangka
panjang dan withdrawl scr tiba2 yg dpt
memicu status epileptikus.
ES : simptom serebral (sedasi, ataksia,
nistagmus), mengantuk (pd dws), dan
hiperkinesia pd anak2
Primidon dimetab mjd metabolit aktif
antikonvulsan, salah satunya adl
fenobarbital
Fenobarbital

Profil Obat

Digunakan sbg : add-on drugs pd
penderita epilepsi yg tdk mencapai efek
baik dg obat antiepilepsi lain
Vigabatrin sedikit / jarang digunakan
krn dpt mengurangi daerah pandang
(visual fields) sampai 1/3 penderita
Gabapentin & karbamazepin juga
digunakan utk mengobati nyeri
neuropatik (shooting & stabbing) yg krg
berespon thdp analgesik konvensional
Vigabatrin,
gabapentin, dan
topiramat

Profil Obat
Hanya efektif pd pengobatan
kejang mioklonik (tanpa efek
kehilangan kesadaran)
Ethosuximide

Profil Obat

Keuntungan : risiko sedatif <,
spektrum aktivitas luas & ES
mual, peningkatan BB,
perdarahan & rambut rontok
relatif kecil
Kerugian utama : kdg2 respon
idiosinkratik menyebabkan
toksisitas hepatik parah / fatal
Valproat

Profil Obat
Antikonvulsan poten, efektif pd
absences, tonic-clonic seizures &
myoclonic seizures
Bersifat sedatif dan toleransi kuat
dimana tjd pada pemberian oral
yg lama
Benzodiazepin :
Clonazepam

Profil Obat
Antikonvulsan poten, efektif pd
absences, tonic-clonic seizures &
myoclonic seizures
Bersifat sedatif dan toleransi kuat
dimana tjd pada pemberian oral
yg lama
Benzodiazepin :
Clonazepam

Pemberian obat antiepilepsi
pada anak
Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan
epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada
usia dini, sering mengalami bangkitan, dan obat
antiepilepsi
Pengaruh beberapa obat antiepilepsi :
Fenobarbital hiperaktif
Fenitoin (dosis tinggi)enselofati progresif,
retardasi mental dan penurunan kemampuan
membaca
Karbamazepin dan asam valproat gangguan
kognitif ringan
Valproat (dosis tinggi)mengganggu fungsi
motorik
Efek obat antiepilepsi pada
anak
Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2
antiepilepsi (asam valproat,
carbamazepin, oxcarbazepin) dapat
menurunkan densitas tulang pada anak.
Perlu monitoring pemakaian jangka
panjang pada anak, di samping perlu
dipertimbangkan pemberian suplemen utk
tulang.
Penatalaksanaan epilepsi pada lanjut
usia
Perlu pertimbangan : penyakit lain yg menyertai,
polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat,
perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan
protein, metabolisme dan eliminasi obat)
Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali
sehari, tidak ada efek samping atau minimal,
tidak ada interaksi obat atau minimal, ikatan
protein rendah, farmakokinetik linier, tidak
berpotensi reaksi alergi atau idiosinkrasi, dan
ada ketersediaan dlm bentuk parenteral
Pertimbangan pemakaian pd
wanita
Estrogen menghambat reseptor GABA,
mempotensiasi aktivitas glutaminergik
Progesteron efeknya berlawanan dg estrogen
dan mempotensiasi aktivitas reseptor GABA &
mengurangi kec neuronal discharge
Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim
metab hepatik juga pengaruhi hormon dg
peningkatan metab hormon steroid &
menginduksi produksi hormon seks terikat
globulin shg menyebabkan penurunan fraksi
hormon steroid yg tak terikat (unbond)
mengurangi efikasi hormon


Contoh aplikasi klinis
Obat2 antiepilepsi gol enzym inducer
misal topiramat menyebabkan
kegagalan oral kontrasepsi pd wanita
shg perlu dosis oral kontrasepsi yg
tinggi ( 50 g)
Sedang valproat, BZ dan sebag besar
antiepilepsi baru yg non enzyme inducer
tidak punya efek tsb
Pd sebag besar wanita epilepsi kecenderungan
kejang meningkat pd masa menstruasi
(catamenial seizures) dan saat ovulasi hal ini
berhub dg progesteron withdrawl & perub rasio
estrogen progesteron, pada kondisi ini lebih
baik dg obat antiepilepsi konvensional
Pada kehamilan
Akibat epilepsi pd kehamilan :
Kejang maternal 25 30%
penderita
Komplikasi kehamilan
ES pd fetus meliputi penyakit dan obat
antiepilepsi
Kejang maternal akibat efek lgs pd
seizures threshold dan penurunan kons
obat antiepilepsi dlm serum terkait dg
peningkatan klirens obat, protein binding,
disposisi obat dll pd kehamilan

Efek obat antiepilepsi pd kehamilan
malformasi kongenital
Barbiturat & fenitoin congenital heart
malformation, orofacial clefts & malformasi lain
Valproat & carbamazepin spina bifida (neural
tube defect) & hypospadias
ES pd kehamilan yg bukan akibat obat
antiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor,
retardasi mental, BBLR (Berat Bayi Lahir
Rendah)


KIE pada wanita epilepsi yg
hamil
Intake asam folat (~0,4 1 mg/hari) pd
prenatalmencegah efek teratogenik
Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis
serendah mgk mengurangi efek
teratogenik
Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek
teratogenik <
Pemberian vit K pd bulan terakhir
kehamilan dg dosis 10 mg oral setiap hari
mencegah koagulopati

KIE pada ibu menyusui
Meski distribusi obat antiepilepsi
dilaporkan rendah pada air susu, namun
perlu diperhatikan efek pada bayi (sedasi,
iritabilitas, poor feeding) terutama pada
pemakaian barbiturat & benzodiazepin
Bagaimana pada wanita
perimenopause
Berpengaruh pd keparahan epilepsi
kmk krn fluktuasi hormon seks
(terutama yg memiliki riwayat
catamenial seizures)
Efek HRT juga belum jelas pd
pengontrolan kejang, namun perlu
monitoring timbulnya kejang pd
pemberian suplemen estrogen
Penghentian pengobatan
epilepsi
Tergantung jenis bangkitan / kejang dan
prognosis epilepsi
Jenis bangkitan untuk memperkirakan
tingkat kekambuhan, misalnya :
Epilepsi absence atau petit mal tingkat
kekambuhan rendah
Berturut-turut makin tinggi tingkat
kekambuhan : klonik atau mioklonik, kejang
tonik-klonik, parsial sederhana dan parsial
kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri
dari lebih dari satu jenis
Jika terapi farmakologi gagal,
bagaimana ?
Perlu dipertimbangkan terapi operatif
(terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan)
Yang paling aman & efektif : reseksi lobus
temporal bagian anterior, jenis yang lain :
reseksi korteks otak, hemisferektomi,
pembedahan korpus kalosum, reseksi
multilobar pada bayi
Lebih kurang 70-80% penderita yg
mengalami operasi terbebas dari bangkitan,
walaupun beberapa diantaranya harus
tetap minum obat
Sekian dan Terima
Kasih