KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA PERDIM : 14

VANCOUVER, KANADA


FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN
PASPOR/SPLP/PERPANJANGAN/PENGGANTIAN
BAGI
WARGA NEGARA INDONESIA


Permohonan Untuk Mendapatkan/Melaporkan
1. Paspor
2. Surat Perjalanan Laksana Paspor
3. Pengganti Paspor
4. Perpanjangan














































Nama Lengkap :
Alias :
Tempat & tanggal lahir :
Alamat
a. Di Kanada :
Kota : Provinsi : Kode Pos :
Telepon : E-mail :
b. Di Indonesia :
Kode Pos : Telepon :
Tanda Pengenal (SIM/IC/dll) No. : Tanggal :
Pekerjaan :
Nama & Alamat Kantor/Sekolah :
Status Sipil 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Cerai Mati 4. Cerai Hidup




DATA PEMOHON
Apakah pemohon pernah memiliki paspor : Ya Tidak
Nomor Paspor lama : Nomor Registrasi :
Tempat pengeluaran : Tanggal pengeluaran :
Surat bukti kewarganegaraan :
Surat ganti nama :
Surat lahir :
Surat kawin/cerai :

DATA AYAH
Nama / Kewarganegaraan : /
Tempat & tanggal lahir :
Alamat :

DATA IBU
Nama / Kewarganegaraan : /
Tempat & tanggal lahir :
Alamat :

















































PENYELESAIAN & CATATAN PETUGAS

Bila terjadi sesuatu harap hubungi :
a. Di Kanada
Nama :
Alamat :
No. Telepon :

b. Di Indonesia
Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Permohonan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan mengingat ketentuan yang berlaku sesuai dengan
UU No. 9 Tahun 1992, tentang Keimigrasian.


Vancouver, .
Pemohon




(. ........ .................................. .......... .........)




Pasfoto
4 x 6 cm
Pemberian Paspor / SPLP

Nomor : Kel/Per
No. Registrasi :
Tanggal Pemberian :
Berlaku s/d :

Penggantian Paspor karena :
1. Penuh
2. Habis berlaku
3. Rusak
4. Hilang
5. Lain-lain
Pemberian Perpanjangan

Tanggal Pemberian :
Diperpanjangan s/d :
No. Registrasi :


Vancouver, .
A.n. KONSUL JENDERAL R.I.




( )