1

FORMULIR PESERTA
KONGRES NASIONAL III DAN PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN 2014
HIMPUNAN SEMINAT FARMASI RUMAH SAKIT INDONESIA

Nama Lengkap :
Nama Institusi :
Alamat :

Kota : Kode Pos
Telepon / Fax : HP.
Email :

SPONSOR
Nama Perusahaan :
Contact Person :
Telepon / Fax : HP.
Email :

Metode Pembayaran :
Tunai
Transfer :
Bank : Sulselbar
Atas nama : Hisfarsi Sulsel
No. Rek. : 130-202-000050018-5
(Biaya transfer ditanggung peserta)


Pendaftaran dapat dilakukan dengan :
- Scan formulir ini dan email ke :
kn3pit2014@gmail.com
- Unduh formulir di www.hisfarsisulsel.org

Tanggal : .



TTD dan Nama Jelas

2

FORMULIR RESERVASI HOTEL
KONGRES NASIONAL III DAN PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN 2014
HIMPUNAN SEMINAT FARMASI RUMAH SAKIT INDONESIA
Nama Lengkap :
Nama Institusi :
Alamat :

Kota : Kode Pos
Telepon / Fax : HP.
Email :

HOTEL/Jarak ke lokasi
acara
Tipe
kamar
Harga
Check In
(Tanggal)
Check Out
(Tanggal)
Total
Hari Biaya
Sahid Jaya (lokasi) Standard 650.000
Prima, 75 m Executive 550.000
Deluxe 450.000
Grand Celino, 150 m Executive 550.000
Deluxe 500.000
Superior 450.000
Tune Hotel, 400 m Standard 350.000
Ultima Horison, 400 m Deluxe 685.000
Superior 635.000
Metode Pembayaran :
Tunai
Transfer :
Bank : Sulselbar
Atas nama : Hisfarsi Sulsel
No. Rek. : 130-202-000050018-5
(Biaya transfer ditanggung peserta)
Pendaftaran dapat dilakukan dengan :
- Scan formulir dan email ke : kn3pit2014@gmail.com
- Unduh formulir di www.hisfarsisulsel.org
- Contact Person : Abdul Rakhmat Muzakkir, S.Si., Apt Hp. 0812 4122 7766

Tanggal : .



TTD dan Nama Jelas