Malang, 16 September 2014

Lampiran
Perihal

: 1 Bendel
: Ajuan

Kepad
a
Yth.
Dekan Fakultas
Kedokteran
Universitas Islam Malang
Di
tempat
Assalamualaikum
Wr.Wb.
Dengan
hormat,
Yang bertanda
bawah ini ;

tangan

di

Nama

: AKHMAD FERRO AVISENA

NIM

: 2101210011

Semester

: 9 (sembilan)

Judul Penelitian : EFEK KOMBINASI EKSTRAK DAUN PEGAGAN, AKAR ALANGALANG DAN
DAUN KUMIS KUCING TERHADAP KADAR SOD DAN MDA SERUM
TIKUS MODEL HIPERTENSI
Telah
melaksanakan
Penelitian pada ;

Ujian

Hari

: SENIN

Tanggal

: 21 JULI 2014

Pukul

: 13.00

Proposal

Oleh karena itu kami mengajukan permohonan untuk dapat di berikan dana bantuan
Penelitian dari IOM (Ikatan Orang Tua Mahasiswa) sebesar Rp 2.000.000,- (Dua Juta
Rupiah) demi kelancaran proses penelitian kami. Berikut kami lampirkan lembar
persetujuan ujian dan berkas Proposal Penelitian.
Demikian surat Ajuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya, kami mengucapkan
banyak terima kasih.
Wassalamualaikum
Wr.Wb.
Mengetah
ui,
Dosen Pembimbing I
yang mengajukan,

(Dr. dr Doti Wahyuningsih, M.Kes)

Mahasiswa

(Akhmad

Ferro

Avisena)

NIP.131276250
2101210011

NIM.

LEMBAR DISPOSISI DEKAN

Tanggal terima

MEMO :

: Ajuan Pencairan Dana

Penelitian Mahasiswa
Perihal

Dari (Nama MHS)

1.
2.
3.
Disposisi*

4.
5.

Mengetahui
Dekan,

6.
7.
(*) Di Isi

dr.H.R.M.Hardadi
Airlangga,Sp.PD.

Malang, 16 September 2014

Nomor
:
/
I.13/U.
/ Lampiran
: 1 Bendel
Perihal
: Ajuan Pencairan Dana Penelitian Mahasiswa
Kepad
a
Yth.
Ketua Ikatan Orang Tua
Mahasiswa
Fakultas Kedokteran
UNISMA
Di
tempat
Assalamualaikum
Wr.Wb.
Dengan
hormat,
Sehubungan dengan telah
tersebut di bawah ini ;

disetujuinya

penelitian

Nama

: AKHMAD FERRO AVISENA

NIM

: 2101210011

Semester

: 9 (sembilan)

mahasiswa

Judul Penelitian : EFEK KOMBINASI EKSTRAK DAUN PEGAGAN, AKAR ALANG-ALANG

DAN
DAUN KUMIS KUCING TERHADAP KADAR SOD DAN MDA SERUM
TIKUS MODEL HIPERTENSI
Maka bersama ini kami mengajukan surat permohonan untuk dapat direalisasikan
dana bantuan dari IOM (Ikatan Orang Tua Mahasiswa) untuk kelancaran penelitian
mahasiswa tersebut di atas sebesar Rp
2.000.000,- (Dua Juta
Rupiah).
Berikut kami lampirkan Proposal, Lembar Persetujuan Ujian Proposal / Berita
acara ujian skripsi mahasiswa tersebut.
Demikian surat Ajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terealisasinya dana
tersebut, kami ucapkan banyak terima kasih.
Wassalamualaikum
Wr.Wb.

Malang,
Mengetah
ui,
Dekan,
Pendidikan Dokter

Sekretaris Program Studi

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang

Islam Malang

dr.H.R.M.Hardadi Airlangga,Sp.PD.
Damayanti,M.Kes.
NPP. 208.02.00001

Fakultas Kedokteran Universitas

dr.Dini Sri
NPP. 205.02.00006

LEMBAR DISPOSISI KETUA IOM

Tanggal terima

MEMO :
: Ajuan Pencairan Dana

Perihal

Penelitian Mahasiswa
Dari
: Sekretaris Program Studi
Pendidikan Dokter
1.
2.
3.
Disposisi*

4.
Mengetahui Ketua
IOM,

5.
6.
7.

dr.Hj.Farida
R,M.Kes.MARS.,Dpl.DK.

(*) Di Isi
`

BERITA
ACARA
EVALUASI KEMAJUAN
PENULISAN SKRIPSI
MAHASISWA SARJANA
KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ISLAM MALANG
Diterangkan bahwa pada ;
Hari
:

Tanggal
:

Telah dilakukan Evaluasi terhadap kemajuan penyelesaian penulisan skripsi

mahasiswa ; Nama
NIM
Judul Skripsi
ALANG DAN

: AKHMAD FERRO AVISENA

: 2101210011
: EFEK KOMBINASI EKSTRAK DAUN PEGAGAN, AKAR ALANGDAUN KUMIS KUCING TERHADAP KADAR SOD DAN MDA SERUM
TIKUS MODEL HIPERTENSI

Adapun Hasil Evaluasi tersebut adalah sebagai berikut ;

.
`

Malang,
Mengetahui,
Dekan,
Pendidikan Dokter

Sekretaris Program Studi

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang

Islam Malang

dr.H.R.M.Hardadi Airlangga,Sp.PD.
Damayanti,M.Kes.
NPP. 208.02.00001

Fakultas Kedokteran Universitas

dr.Dini Sri
NPP. 205.02.00006

ALUR PENGAJUAN DANA BANTUAN PENELITIAN

MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNISMA

Mahasis
wa

(yang Telah Menyelesaikan Tahap Ujian

Proposal
dan Mendapatkan Persetujuan
Untuk Proses
Penelitia
n)

Ka.Prodi / Sek.Prodi
Membuatkan Surat Ajuan
Tertulis Kepada Ketua IOM
(Format Surat di Kesekretariatan Prodi)

Ketua IOM Melakukan

Validasi
Dokum
en
(Dengan Memberikan Disposisi
Tertulis yang
Ditandatangani oleh Ketua
IOM)

Sek.Prodi Melakukan
Evaluasi Kemajuan Penulisan
Skripsi Mahasiswa (Format di
Kesekretariatan Prodi)

Sek.Prodi Melakukan

Mengajukan Dana Bantuan

Penelitian
Kepada
Dekan
(Secara Tertulis Kepada Dekan,
Format Surat di
Kesekretariatan
Prodi)

Dekan Memberikan
Wewenang Kepada
Ka.Pro
di
(Dengan Memberikan Disposisi
Tertulis yang
Ditandatangani oleh
Dekan)

Mahasiswa Menerima Dana

Bantuan IOM dan
Menandatangani Kontrak
Kesepakatan dengan IOM
(Berkas Kontrak di Sekretaris /
Bendahara IOM)

Dokumen Kesepakatan /
Kontrak di
Foto
Copy
(Ditembuskan Kepada Sek.Prodi
dan Unit
Kemahasiswa
an)

Evaluasi Kemajuan Penulisan

Skripsi Mahasiswa

(Format Berita
Acara Proses Evaluasi
di Kesekretariatan
Prodi)

Mahasiswa Menyelesaikan
Ujian Komprehensif,
kemudian Meyerahkan Hard
Copy Skripsi ke IOM
(Diberikan ke Admin
IOM)

PROSES SELESAI