BAB I

PENDAHULUAN

Anastesi menjadi salah satu ilmu yang paling berkembang di dunia

kedokteran dalam beberapa waktu kebelakang. Tindakan anastesi pertama kali
ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri yang dipresentasikan pada dunia modern.
Anastesi umum akan mengubah kondisi umum dari fisiologi tubuh. Dimana
keadaan tersebut mempunyai keuntungan dan kerugian. Pemberian obat anastesi
dapat diberikan secara inhalasi, intravena, atau kombinasi keduanya. Pemilihan
teknik anastesi dan pemberian obat anastesi harus bertujuan utama pada keselamatan
pasien dan menghindari komplikasi intra atau pasca bedah. Penggunaan obat dalam
anastesi perlu diketahui farmakologi obat, interaksinya, dan efek sampingnya.
Malignansi hipertermia meski ternyata bukan merupakan komplikasi anastesi.
Keadaan tersebut kerap kali dikatakan sebagai kelainan genetik yang melibatkan
proses intraseluler. Seorang anastesi harus mampu mendeteksi gejala awal dari
hipertemis malignansi sebagai suatu kondisi, dan dapat membedakan dengan keadaan
lain yang serupa.
Hipertermia ganas (MH) atau hiperpireksia ganas [1] adalah kondisi yang
mengancam jiwa langka yang biasanya dipicu oleh paparan obat tertentu yang
digunakan untuk anestesi umum, khususnya agen anestesi volatil dan agen
memblokir neuromuskuler, succinylcholine. Pada individu yang rentan, obat ini dapat
menyebabkan peningkatan drastis dan tidak terkendali dalam metabolisme otot
rangka oksidatif, yang menguasai kapasitas tubuh untuk memasok oksigen,
menghilangkan karbon dioksida, dan mengatur suhu tubuh, akhirnya mengarah ke
peredaran darah dan kematian jika tidak diobati dengan cepat
Hipertermi malgina meski dikatakan bukan merupakan komplikasi dari
anastesi umum, namun sering kali terdeteksi intranastesia. Sekali keadaan ini
terdeteksi pada seorang individu maka seluruh keluarga disekitarnya perlu dipikirkan
menyandang hipertermi malignansi juga. Masih banyak pertanyaan yang belum
terjawab dalam permasalahan hipertermi malignansi ini.

1|Page

BAB II
HIPERTERMIA MALIGNA

Definisi
Hipertermi maligna pertama kali diberikan sebagai definisi dari peningkatan
suhu intra anastesi yang progresif. Namun semakin diketahui bahwa yang dimaksud
dengan hipertermi malgina, gejala peningkatan suhu hanyalah merupakan salah satu
dampak dari hipertermi maligna.1
Hipertermi maligna meruppakan suatu keadaan berat disertai dengan
peningkatan konsumsi dari energy tubuh setelah paparan obat dari obat anastesi.
Adanya riwayat pasien atau keluarga yang meninggal setelah anastesi umum atau
didapatkan keadaan demam tinggi.3,5
Malignan Hipertermi merupakan suatu kelainan genetik yang melibatkan otot
skeletal. Pada serangan dari malgnansi hipertensi atau biasa disebut fase krisis nya.
Seranganya dapat berlangsung kapan saja namun keadaan tersering pada saat
dilakukan analgesi inhalasi.1,5

( Sumber : Malignant hyperthermia, 2005 )

2|Page

Pada pasien dengan keadaan maligna hiperteri penting untuk diberitahukan

kepada dokter yang menangani. Ataupun diinformasikan apabila didapatkan ada
keluarga yang mempunyai riwayat hipertermi maligna. Menggunaka gelang medis
untuk pemantauan lebih baik pada pasien dengan hipertermi maligna. Penggunaan
suksinilkolin dan volatile sebagai agen anastesi sebaiknya dihindari.3

Sejarah
Kejadian hipertermi maligna pertamakali pada 1960, dimana Denbrouhgh dan
Lovel melaporkan sekelompok gejala klinis intra anastesi yang menimpa satu
keluarga di Australia. Secara klinis pada keadaan tersebut peningkatan suhu menjadi
suatu penanda yang khas.1,5
Pada tahun 1988 pembahasan mengenai malignan hipertermia mulai dimuat
diberbagai artikel British Journal Anastesia. Semenjak massa tersebut malignan
hipertermi menjadi suatu kelainan yang sangat mengganggu di dunia anastesi. Pada
saat tersebutlah dimulai berbagai penelitian untuk memahami lebih lanjut mengenai
hipertermi maligna.1,5

Epidemiogi
Insiden episode maligna hipertermi selama anestesi adalah antara 1 : 5.000
dan 1 : 50,000 - 100,000 anesthesias. Meskipun krisis maligna hipertermi dapat
berkembang pada paparan pertama anestesi dengan agen - agen yang dikenal untuk
memicu sebuah episode maligna hipertermi, rata - rata, pasien membutuhkan tiga
anesthesias sebelum memicu serangan. Semua kelompok etnis yang terpengaruh, di
semua bagian dunia. Insiden tertinggi adalah pada orang muda, dengan usia rata-rata
semua reaksi dari 18,3 tahun. Telah ditemukan bahwa anak-anak di bawah usia 15
tahun terdiri 52,1% dari semua reaksi. Meskipun digambarkan pada bayi baru lahir,
reaksi awal dikonfirmasi oleh pengujian adalah usia enam bulan. Yang tertua adalah
78 tahun.4
Genetik pada maligna hipertermi adalah kondisi dominan autosomal, estimasi
prevalensi kelainan genetik mungkin sebagai besar sebagai salah satu dari 3.000
orang (kisaran 1 : 3,000 1 : 8,500 sampai).4

3|Page

Banyak faktor dapat terlibat dalam memicu maligna hipertermi. Seperti usia,
jenis anestesi, suhu lingkungan, obat-obatan mengurangi diberikan secara bersamaan,
dan tingkat stres. Maligna hipertermi krisis berkembang tidak hanya pada manusia
tetapi pada spesies lain, terutama babi, yang telah menjadi sumber berharga untuk
penelitian. Reaksi juga telah dijelaskan pada kuda, anjing dan hewan lainnya.4

Patofisiologi
Hipertermi malignansi hanya timbul apabila didapatkan adanya pemicu
terjadinya keadaan tersebut. Selain dipengaruhi oleh obat obat anastesi, didapatkan
pula pada beberapa kasus keadaan hipertermi malignansi yang dipengaruhi oleh
olahraga dibawah terik matahari dan stress emosional.1
Kelainan genetik yang menyebabkan hipertermi maligna diturunkan secara
autosomal dominan. Sehingga apabila salah satu dari pasangan orang tua mempunyai
kelainan Hipertermi maligna maka seluruh anaknya beresiko mempunyai hipertermi
maligna juga. Kelainan terletak pada kromosom 19q12. 1 13.2, lokus dari reseptor
gen ryanodin berada.1
Pada labolatoriu pajanan dari ryanodin pada sel otot skeletal individu
penyandang maligna hipertensi akan menyebabkan hiperkontraktur. Hal ini
disebabkan oleh perlepasan berlebih dari Ca dari retikulum sitoplasmik ke sitosol.
Pelepasan Ca akan dimulai oleh aktivasi suatu reseptor yang berhubungan dengan
system reticulum sitoplasmik. Padas sel hipertermi maligna pajanan denga ryonadin
akan meningkatkan aktivitas dari reseptor ini dengan peningkatan pelepasan Ca.1
Pada manusia terdapat tiga reseptor ryonadin. RyR1 terletak pada otot skeletal,
RyR2 pada sel jantung, dan RyR3 pada sel otak. Di setiap sel tesebut RyR akan
meningkatkan pelepasan sel Ca dari reticulum sarkoplasmik ke sitoplasma sel. Ca ini
nantinya akan mencetuskan eksitasi kontraksi sel.1
RyR di otot skeletal dalam keadaan normal teraktivsai oleh potensial aksi
yang masuk kedalam sel. Ca yang masuk nantinya akan berikatan dengan aktin dan
myosin dan memulai kontraksi otot. Setelah proses tersebut maka Ca akan dipanggil
pulang kembali ke reticulum sitoplasmik dipanggil oleh Sarcoplasmic Endoplasmic
Retikulum Ca ATPase. Proses tersebut akan mereuptake Ca kembali ke retikulum
setelah proses kontraksi.1

4|Page

Etiologi
I.Anastesi Inhalasi
Semua jenis dari anastesi inhalasi dapat memicu hipertermi maligna, keadaan
tersebut tidak bergantung pada dosis dan lama pemberian. Dalam beberapa kasus
dilaporkan ether dan kloroform memicu terjadinya seranga maligna hipertemi intra
anastesi. Bagi penyandang maligna hipertensi dianggap pemberian obat anastesi
intravena cenderung lebih aman demikian pula dengan obat obatan anastesi lokal.1

II.Suksinilkolin
Suksinilkolin termasuk golongan obat yang dapat memicu timbulnya
hipertermi maligna. Suksinil akan memicu pelepasan Ca pada otot skeletal bahkan
pada orang normal. Pada orang dengan penyandang hipertermi maligna keadaan
tersebut menjadi lebih bermakna.1

( Sumber : dailymed.nlm.nih.gov, 2009 )

5|Page

Pada orang dengan penyandang maligna hipertensi bukanlah kelemahan yang

didapat melainkan justru rigiditas. Pelumpuh otot non depol lainya dinilai cenderung
lebih aman pada penyandang maligna hipertermi, kecuali tubokurarin. Hal ini
dikarenakan pada beberapa percobaan invitro tubokurarin mencetuskan depolarisasi
pada serabut otot.1

III.Kafein
Kafein dan inhibitor fosfodiesterase ( PDE ) menyebabkan kontraktur dari
otot, namun hal tersebut pada dosis jauh diatas dosis klinis. Pada penelitian terhadap
enoxamine ( PDE 3 ) menunjukan efek tersebut muncul setelah pemberian 100 kali
dari dosis normal.1
Inhibitor fosfodiesterase menyebabkan tingginya kadar cAMP tinggi karena
lambat untuk di degradasi, sehingga efek dari eksitasi sel dipertahankan lebih lama.
Pada miosit jantung kerja dari cAMP ini akan meningkatkan kontraksi otot jantung.
Sedangkan pada otot skeletal efek ini tidak terlalu nyata. Namun pada penyandang
hipertermi maligna efek yang ditimbulkan cenderung menjadi lebih nyata.1

IV.Fenotiazin
Beberapa laporan menunjukkan serangan hipertemi maligna pada pasien yang
mendapatkan premedikasi fenotiazin untuk premedikasi anastesi inhalasi. Namun
keadaan hipertermi maligna yang disebabkan fenotiazin tidak ada yang menunjukkan
terbukti dengan tes kontraktur. Terdapat kerancuan pada keadaan ini antara
disebabkan oleh hipertermi maligna atau oleh neuroleptic maligna syndrom.1
Fenotiazin merupaka suatu anti kolinergik yang menghambat keluarnya panas
tubuh. Keadaan tersebut terutama pada pasien pasien pediatrik. Pada percobaan in
vitro fenotiazin dapat menyebabkan kontraktur dari sel otot. Namun pada dosis jauh
lebih tinggi daripada dosis klinis. Ada baiknya pada pasien penyandang maligna
hipertermi obat ini dihindari.1

6|Page

V.Obat Anastesi Intravena

Ada kekhawatiran terhadap kemampuan ketamin untuk menginduksi respon
hipertermi maligna, namun takikardia dan hipertensi yang diamati pada babi dan
manusia mungkin merupakan hasil dari respon simpatomimetik biasa. Memang, ada
bukti bahwa ketamin justru akan mengurangi Ca2 + rilis pada otot rangka.5
Saat ini sudah ada pengalaman yang luas dari penggunaan secara aman dan
lebih umum dengan obat anestesi intravena pada pasien yang diketahui rentan
terhadap hipertermi maligna. Ini termasuk tiga agen yang paling umum digunakan
dalam praktek klinis saat ini yaitu, thiopental, etomidate dan propofol.5

VI.Obat Anastesi Lokal

Anestesi lokal golongan Ester khususnya prokain, membentuk bagian dari
rejimen pengobatan terbatas untuk reaksi hipertermi maligna sebelum pengenalan
dantrolene. Anestesi lokal memiliki beberapa keberhasilan dalam maligna hipertermi
yaitu kemampuan untuk mengurangi pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma
otot skelet. Hal ini memungkinkan juga bahwa injeksi langsung ester anestesi lokal
ke dalam otot myotonic dapat meringankan myotonia. Di sisi lain percobaan awal
dengan lidokain, obat anestesi lokal amida menunjukkan bahwa induksi secara in
vitro akan menimbulkan kontraktur di otot skelet. Hal ini menyebabkan anestesi lokal
amida menjadi kontraindikasi pada individu MH - rentan sebagai potensi obat
pemicu.5

Manifestasi
Tanda tanda khas :
-

Rigiditas otot
CO2 yang meningkat cepat dan progresif
Suhu yang meningkat dengan cepat dan progresif
Myoglobinuria
Kreatinin fosfat serum akan meningkat dengan cepat dan progresif

7|Page

Tanda tanda tidak khas :

-

Takikardia dan aritmia

Takipneu
Hipertensi atau hipotensi
Acidosis metabolik
Hiperkalemia
Koagulopati

Gejala klinis pertama dapat terdeteksi beberapa menit setelah terpajan zat
anastetik inhalasi. Namun keadaan tersebut dapat pula muncul setelah beberapa menit
hingga beberapa jam. Bahkan pada beberapa kasus dilaporkan serangan hipertemi
maligna setelah pasien di ekstubasi dan setelah pasien berada di ruang pemulihan.1
Seringkali tanda pertama yang ditemui berupa peningkatan tonus simpatis
yaitu takikardia dan peningkatan tekanan darah yang tidak dapat diatasi dengan
pemberian analgesik. Kerap kali laporan yang datang berupa kekakuan otot yang
tidak dapat diatasi dengan pelumpuh otot.1
Hiperkontraktur dari sel sel otot skelet dapat menjalar keseluruh tubuh.
Namun diketahui yang pertama kali terdeteksi adalaha kekakuan pada otot otot
maseter, yang selanjutnya akan diikuti dengan kekakuan dari otot otot skelet yang
lainnya. Pasien kemudian akan tampak kaku seperti kayu. Keadaan tersebut kita sebut
pasie dalam keadaan rigid.1
Otot otot maseter yang pertama kali mengalami rigid dikarenakan banyak
mengandung miofilamen tipe 1. Miofilamen tipe 1 mempunyai afinitas terhadap Ca
daripada tipe II.1
Saat terjadinya serangan hipertermi maligna pertama maka kontraksi
maksimal dari otot skelet akan berlangsung lama dan akan menyebabkan reaksi
metabolism sel yang berlebihan. Hal tersebut akan mengakibatkan konsumsi oksigen
berlebih dan dapat berdampak terjadinya hipoksia apabila asupan oksigen tidak dijaga
dengan baik.1
Metabolisme berlebih akan menghasilkan CO2 yang berlebih pula sebagai
sampah metabolism. Pemantauan dengan kapnograf akan sangat penting karena hal
tersebut menjadi tanda awal dari hipertermi maligna. Periksa pula CO1absorber
8|Page

karena pada keadaan hipertermi maligna maka Co2absorber akan cepat habisnya
disertai cepat panas pada dinding kanisternya.1
Segera diikuti dengan mematikan volatile dan lakukan hiperventilasi O2
tinggi. Setealah ditemukan adanya kedua gejala awal yaitu kekauan otot otot
maseter dan hiperkarbia progresif maka dapat dipastikan pasien dalam serangan
hipertermi maligna.1
Pada peningkatan metabolism secara berlebih maka peningkatan suhu
merupakan suatu hal yang lazim. Namun peningkatan suhu merupakan suatu gejala
yang lambat muncul pada keadaan hipertermi maligna. Hipertermia, ketika itu terjadi,
ditandai dengan kenaikan suhu inti pada tingkat 1 - 2 C setiap lima menit.
Hipertermia parah (suhu inti lebih besar dari 44 C) dapat terjadi, dan menyebabkan
peningkatan yang ditandai dalam konsumsi oksigen, produksi karbon dioksida,
disfungsi organ vital luas, dan disseminated intravascular coagulation ( DIC )1,4
Akibat dari peningkatan metabolisme juga dapat diperoleh peningkatan laktat
secara berlebih. Selain itu akan diikuti pula oleh beberapa keadaan seperti hipertensi,
takikardi, dan juga aritmia yang dipicu oleh sistem simpatis.1
Hipermetabolisme tidak terkontrol menyebabkan hipoksia seluler yang
dimanifestasikan oleh asidosis metabolik progresif dan memperburuk keadaan pasien.
Jika tidak diobati, kematian miosit akan berlangsung menerus dan berujung pada
rhabdomyolysis dalam hiperkalemia yang mengancam jiwa, myoglobinuria dapat
menyebabkan gagal ginjal akut. Komplikasi tambahan yang mengancam jiwa
meliputi DIC, gagal jantung kongestif, iskemia usus, dan sindrom kompartemen
anggota badan sekunder untuk otot yang bengkak, dan gagal ginjal dari
rhabdomyolysis. Memang, ketika suhu tubuh melebihi sekitar 41 C, DIC adalah
penyebab kematian yang biasa terjadi.4
Manifestasi Post Operasi
Terjadinya malignan hipertermi bervariasi dalam kecepatan. Dalam beberapa
kasus, stimulasi metabolisme akan jelas secara klinis dalam 10 menit dari
administrasi inhalasi anestesi kuat, pada orang lain, beberapa jam mungkin berlalu.
Masuk akal bahwa kecepatan onset mencerminkan tingkat kenaikan intraseluler Ca2
konsentrasi, yang akan tergantung pada obat tertentu yang digunakan, konsentrasi
obat dalam otot dan sejumlah variabel fisiologis akan menentukan efisiensi proses

9|Page

homeostatis Ca dalam individu. Dipertimbangkan bersama dengan rangkaian lengkap

durasi prosedur bedah.5
Variabilitas ini dalam waktu onset dan laju perkembangan maligna hipertermi
menyatakan bahwa prosedur dapat menyimpulkan sebelum gejala maligna hipertermi
menjadi jelas. Dalam situasi ini, reaksi akan berlangsung sementara konsentrasi obat
pemicu dalam otot tetap berada di atas nilai ambang batas. Ada kemungkinan bahwa
konsentrasi yang lebih rendah dari obat pemicu dibutuhkan untuk menjaga reaksi
daripada memulainya. Hal ini dikarenakan peningkatan konsentrasi Ca2 intraseluler
akan merangsang retikulum sarkoplasma Ca2 rilis melalui mekanisme yang dikenal
sebagai Ca2 + -induced Ca2 + release. Demikian pula, jika Ca2 intraseluler sangat
tinggi, Ca2 + yang diinduksi Ca2 + pembebasan dapat mempertahankan reaksi
hipertermi maligna bahkan ketika obat pemicu telah dieliminasi. Terutama jika
penyerapan Ca2 + terganggu oleh berkurangnya kemampuan untuk memproduksi
ATP.5
Reaksi maligna hiprtermi yang dapat muncul sebelum atau setelah
berakhirnya operasi. Bagaimanapun manifestasi yang muncul akan serupa dengan
reaksi intraoperatif. Hal ini penting karena itu berarti bahwa demam pasca operasi,
tanpa adanya dokumentasi takipnea. Peningkatan tekanan parsial end-tidal karbon
dioksida dan takikardia tidak menunjukkan suatu maligna hipertermi.5
Penting untuk menekankan bahwa maligna hipertermi tidak dapat diabaikan
sebagai penyebab demam pasca operasi jika catatan anestesi dan periode pasca
operasi mengindikasikan suatu hipermetabolisme. Terkadang terdapat fitur
metabolism maligna hipertermi selama periode perioperatif.5

Diagnosa
Diagnosa klinis serangan dari hipertermi maligna berupa gejala gejala yang
telah disebutkan. Diagnosis secara pasti dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
fisiologin in vitro dan pemeriksaan kromosom.1
Gold standard untuk diagnosis maligna hipertermi saat in vitro contracture test
( IVCT ) , yang didasarkan pada kontarktur dari serat otot dengan paparan halotan
atau kafein . Dua bentuk tes ini telah dikembangkan, pertama oleh European
Malignant Hyperthermia Group ( EMHG ) dan yang lainnya oleh North American

10 | P a g e

Malignant Hyperthermia Group ( NAMHG ). Tampak adanya perbedaan yang

signifikan antara dua pengembangan tersebut.4,6
Menggunakan protokol EMHG , seorang individu dianggap rentan terhadap
maligna hipertermi sindrom ( MHS ) ketika kedua kafein dan hasil tes halotan positif
.Diagnosis maligna hipertermi normal ( MHN ) diperoleh ketika kedua tes negatif.
Diagnosis ketiga , maligna hipertermi samar-samar ( MHE ) , diperoleh ketika hanya
salah satu halotan atau tes kafein positif. Menggunakan protokol NAMHG , seorang
individu didiagnosis sebagai MHS ketika salah satu dari halotan atau kafein tes
positif , dan MNH ketika kedua tes negatif. Protokol EMHG dapat mengurangi
kemungkinan hasil positif dan negatif palsu jika dibandingkan dengan protokol
NAMHG namun didapatkan hasil yang sama secara keseluruhan.4
Sensitivitas 99 % dan spesifisitas 94 % diperoleh dengan protokol EMHG,
sedangkan angka sensitivitas 97 % dan 78 % spesifisitas dilaporkan untuk NAMHG
tersebut. Sensitivitas yang baik dari protokol dapat dipengaruhi oleh gangguan
neuromuskuler yang berhubungan dengan pasien hipertermi yang memiliki
peningkatan terkait dalam konsentrasi kalsium myoplasmik.4,6
Namun IVCT dinilai mahal dan terbatas pada pusat-pusat pengujian khusus ,
memerlukan prosedur pembedahan dan dapat menghasilkan hasil positif dan negatif
palsu. Modifikasi protokol EMHG termasuk penggunaan ryanodine (yang mengikat
secara selektif dengan saluran pelepasan kalsium ) atau 4 - kloro - m- kresol namun
sampai saat ini agen ini belum termasuk dalam protokol standar. Pasokan masa depan
halotan mungkin terbatas. Seorang agen penguji alternatif yang mungkin adalah eter
fluorinated dan sevofluran.4,6
Analisis DNA, bagaimanapun menawarkan alternatif untuk IVCT, Pada
pemeriksaan DNA yang dibutuhkan hanya spesimen darah, yang dapat dikirim ke
laboratorium diagnostik terakreditasi. Tes DNA untuk maligna hipertermi pertama
kali diusulkan pada tahun 1990, ketika sebuah mutasi dalam gen reseptor ryanodin
otot skelet diidentifikasi. Sejak itu, sekitar 50 % dari MH telah dikaitkan dengan
RYR1 dengan lebih dari 100 mutasi yang berhubungan dengan maligna hipertermi,
diidentifikasi dalam gen ini.4
Dikatakan suatu maligna hipertermi apabila kelainan genetik heterogen
dengan setidaknya lima lokus kerentanan teridentifikasi. Di antara lokus ini, mutasi
dengan hubungan yang jelas dengan maligna hipertermi telah diidentifikasi dalam

11 | P a g e

satu gen. Skrining lengkap seluruh daerah pengkode RYR1, mengungkapkan bahwa
mutasi terjadi di hampir seluruh wilayah gen.4
Berbagai tes diagnostik invasif minimal dalam pembangunan saat ini . Satu
menggunakan spektroskopi resonansi magnetik nuklir untuk mengevaluasi deplesi
ATP selama latihan bergradasi in vivo. Pasien maligna hipertermi memiliki gangguan
yang lebih besar pada ATP dan kreatin fosfat, serta peningkatan kandungan asam.
Tes memerlukan peralatan yang mahal dan canggih dan tim fasih dalam menafsirkan
penelusuran resultan dari puncak ATP dan fosfat anorganik. Pemasangan kateter
microdialysis ke otot dengan injeksi sejumlah kecil kafein akan menimbulkan sebuah
pelepasan yang disempurnakan karbon dioksida dari jaringan otot. Penilaian dapat
diukur dengan capnography.4

Tatalaksana
Beberapa langkah yang perlu diambil secara simultan :
-

Hentikan zat anastesi inhalasi

Minta pertolongan
Naikkan ventilasi semenit untuk menurunkan ETCO2
Berikan dantrolen sodium, dengan dosis inisial 2,5 mg / Kg BB
Mulai dinginkan pasien sampai 38,5 0C lalu stop
Atasi aritmia dengan algoritma, jangan gunakan Ca chanel bloker
Periksa gula darah, elektrolit, CK, darah, dan urin
Hiperkalemia diatasi dengan hiperventilasi, insulin, dan glukosa
Periksa koagulasi lengkap setiap 6 12 jam. DIC dapat teradi jika suhu
melampaui 41 0 C

Terapi setelah krisis teratasi :

-

Lanjutkan pemberian dantrolen 1 mg / KgBB setiap 4 8 jam. Pemberian

diberikan selama 24 48 jam. Hal ini ditujukan untuk mencegah timbulnya
serangan lagi.
Usahakan produksi urin 2 ml / Kg / jam. Bila perlu dengan bantua manitol
atau furosemide dengan pemberian cairan yang apropiat
Evaluasi diperlukannya pemantauan invasif dan ventilator mekanik
Observasi di ICU hingga 36 jam

12 | P a g e

Rekomendasikan pasien dan keluarga untuk menjalani tes kontraktur dan /

atau dengan pemeriksaan kromosom

Dantrolen
Dantrolen merupakan turunan dari hidantoin. Obay ini digolongkan sebagai
muscle relaxant. Namun struktur dan farmakologinya sama sekali berbeda dengan
muscle relaxant lainnya.1

( Sumber : www.dantrolene.ca, 2009 )

Mekanisme Kerja
Dantrolen menyebabkan relaksasi dari otot rangka dengan cara menghambat
pelepasan ion Ca dari retikulum sarkoplasmik. Kekuatan kontraksi otot dapat
diturunkan 75 80 %. Dalam pemberian dosis terapi maka obat ini tidak akan
mempengaruhi saraf, otot jantung, maupun otot polos. Dantrolen juga tidak
mempunya pengaruh terhadap GABA.2
Dosis Pemberian
Dosis inisial ketika timbul hipertermi maligna adalah 2,5 mg / Kg. Pemberian
secara bolus cepat intravena. Dosis berikutnya diberikan secara titrasi bergantung

13 | P a g e

pada kadar CO2 darah. Dosis maksimal 10 mg / Kg, namun jika diperlukan dapat
lebih dari ini.
-

Setiap vial dantrolen mengandung 20 mg bubuk dantrolen berwarna orange.

Encerkan bubuk obat dalam vial dengan paling sedikit 60 ml water for
injection steril.
Pemberian dengan dextrose 5 % karena NaCl tidak kompeten dengan bubuk
dantrolen.
Kocok selama 20 detik atau hingga bubuk obat benar benar larut semua.
Beri 2,5 mg / Kg secara bolus cepat intravena.

Farmakokinetik
Absorpsi oral lebih dari 70 %, dan kadar puncak akan dicapai setelah 1 4
jam. Metabolit utamanya berupa 5 hidroksidantrolen. Aktif namun lemah
disbanding dantrolen sendiri. Waktu paruh dantrolen 6 9 jam sedangkan waktu
paruhnya 5 hidroksidantrolen 15,5 jam. Kadarnya meningkat dengan peningkatan
dosis sampai 200 mg / hari. Tetapi tidak dengan 400 mg sehari. Tidak tampak adanya
hubungan yang berarti antara banyaknya obat di dalam darah dengan perbaikan
klinik.2

Efek Samping dan Kontraindikasi

Dantrolen potensial bersifat hepatotoksik. Gangguan fungsi hepar dilaporkan
terjadi pada penggunaan yang lama atau dengan dosis lebih dari 400 mg / hari.
Hepatotoksisitas juga akan meningkat pada pemberian dengan obat lain yang
mempengaruhi funsi hepar.1
Setelah 45 hari penggunaan maka dantrolen harus dihentikan, diikuti dengan
pemeriksaan hati. Hepatotoksisitas dilaporkan lebih tinggi pada wanita yang
mendapatkan terapi estrogen.1
Pemberian dantrolen dawat melewati sawar darah plasenta. Pada wanita hamil
yang akan melahirkan kelemahan otot bayi saat dilahirkan harus sudah dapat
diantisipasi. Obat ini jangan diberikan pada wanita yang menyusui.1

14 | P a g e

Keamanan penggunaan dantrolen jangka panjang memang belum jelas benar.

Pada hewan percobaan pemberian jangka panjang hingga 18 bulan meningkatkan
insiden tumor payudara. Sedangkan pada dosis yang lebih besar terjadi insidensi
limfangioma hepatik dan angiosarkoma hepatik.1
Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelemahan otot, hal ini
karena dapat memperburuk keadaan tersebut. Efek samping lainya yang paling sering
muncul berupa kelemahan otot, mengantuk, pusing, malaise, dan diare.2

Pencegahan
Tindakan preventif meliputi riwayat anestesi menyeluruh untuk menentukan
kemungkinan pasien atau anggota keluarga setelah mengalami episode maligna
hipertermi. Ketika kecurigaan maligna hipertermi ada, anggota keluarga tidak boleh
diberikan agen anestesi yang dapat memicu, yaitu kuat agen anestesi volatil seperti
halotan, sevofluran, desfluran, enflurane, isoflurane dan succinylcholine.4
Pasien dengan bentuk myotonia seharusnya tidak menerima succinylcholine.
Pasien dengan kelumpuhan periodik hipokalemia, CCD, duchenne atau distrofi otot
becker, paramyotonia, atau myotonia fluktuans seharusnya tidak menerima agen
pemicu. Semua pasien yang menerima lebih dari anestesi umum singkat harus
memiliki suhu inti mereka dipantau.4
Pasien muda (di bawah usia 12 kurang-lebih) seharusnya tidak menerima
succinylcholine untuk prosedur elektif, untuk menghindari kemungkinan respon
hyperkalemi pada pasien dengan distrofi otot terdiagnosis. Pasien yang rentan
maligna hipertermi harus berhati - hati kemungkinan heat stroke dalam lingkungan di
mana terdapat paparan panas tinggi dan kelembaban.4

Diagnosa Banding
I.Malignant Hyperthermia Like Syndrome
Beberapa gejala klinis seperti malignant hipertermi. Pasien pasien dengan
kelainan musculoskeletal apabila terpajan dengan dengan anastesi inhalasi akan
menunjukkan gejala yang sama denga hipertermi malignant. Hal ini ditujukan pada

15 | P a g e

penyandang hipertermi maligna tidak ditemukan bukti mutasi genetiknya. Hal serupa
juga dijumpai pada keadaan heat sroke.1
Walaupu menunjukkan gejala yang mirip namun dapat dibedakan dari gejala
dan kriteria yang tidak lengkap. Kondisi tersebut seringkali dikatakan sebagai
malignant hyperthermia like syndrome.1

II.Neuroleptic Malignant syndrome

Merupakan syndrome yang terjadi pada pasien yang mendapatkan pengobatan
antipsikosis dan neurologic tertentu. Dipercaya bahwa pada hambatan pada reseptor
dopamin merupakan pemicunya. Patofisiologinya adalah melalui hambatan heat loss
pathway di hypothalamus anterior atau melalui peningkatan produksi panas sebagai
akibat rigiditas ekstrapiramidal. Pada tingkat seluler jelas terlihat turunnya aktivitas
dopamin baik untuk blokade maupun withdrawal terapi dopaminergik.1
Gambaran klinis neuroleptik malignant syndrome mirip dengan hipertemi
malignant yaitu peningkatan suhu diatas 38 0 C, agitasi / perubahan kesadaran,
diforesis / keringat berlebih, rigiditas, dan disfungsi otonom.2
Penangan neuroleptik malignant sindrom hampir sama dengan malignan
hipertermi. Meliputi pengobatan simptomatik seperti penurunan suhu, bantuan
ventilasi mekanik, dan lain lain. Disertai dengan pemberian dantrolen atau
bromkriptin.1

III.Serotonin Syndrome
Merupakan suatu akibat dari peningkatan serotonin. Hal ini dapat disebabkan
overdosis obat atau interaksi antar obat yang berifat sinergis. Keadaan ini sering pula
disebut sebagai toksisitas serotonin.1
Beberapa obat yang mempengaruhi diantaranya :
-

Agonis 5HT
Antidepresan
Opioid
Stimulan otak

16 | P a g e

Halusinogen
Obat obat herbal
Obat kolinergik
Antagonis 5HT

Gejala yang muncul mirip dengan malignant hipertermi maligna yaitu agitasi /
keringat berlebih, peningkatan tonus simpatis, hipermetabolisme dengan segala
akibatnya. Berbeda dengan maligna hipertermi yang menimbulkan rigiditas otot pada
serotonin terjadi tremor, hiperflexia, atau myoklonus.1
Terapi serotonin sindrom adalah dengan pemberian antagonis serotonin
seperti siproheptadin atau klorpromazin. Terapi lainya bersifat siptomatik untuk
mengatasi agitasi, menurunkan suhu tubuh, mengatasi takikardia, serta manajeme
ventilasi dan oksigenasi.1

IV.Thyroid Storm
Suatu keadaan hipermertabolisme yang dilepaskan berlebih dari hormon tiroid
pada pasien tirotoksikosis. Perbedaanya dengan malignant hipertermi adalah tampak
berlebihnya tonus simpatis. Pasien akan tampak mengalami hipertensi, takikardia,
gangguan neurologi, gangguan saluran cerna, serta peningkatan suhu tubuh.1
Krisis tirotoksik ini seringkali terjadi pada pasien hipertiroid tanpa terapi
optimal yang mengalami stress fisiologik. Keadaan yang kerap kali menyebabkan
krisis adalah pembedahan terutama pembedahan tehadap kelenjar tirod tersebut. Oleh
karena itu karena terjadi pada intra operaatif maka kerap kali dikira sebagai malignant
hipertermi.1

17 | P a g e