PERATURAN DIREKTUR

RSI Sultan Agung

NOMOR /2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Menimbang :
a.

Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban

memberi pelayanan kesehatan yang

aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan

pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
b.

Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

c.

Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

d. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam
Sultan Agung dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah
Sakit Islam Sultan Agung sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan
yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan d perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok
Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
6. Keputusan MENKES RI No: HK. 03.05/I/513/2011 Tentang Penetapan kelas Rumah
Sakit Islam Sultan Agung

7. SK Dirjen Yannmed Depkes RI Nomor: YM.02.3.5.846 tentang Ijin Penyelenggaraan

Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
8. Surat
Keputusan
direktur
Rumah
Sakit
Islam
Sultan
Agung
No.
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan
Agung Semarang.
9. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung No.090/SK/YBWSA/XII/2009 tentang pengangkatan direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA)
masa bakti 2009-2013
M E M U T U S K AN :
Menetapkan :
Pertama

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Kedua

Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Islam

Sultan Agung sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini ini.

Ketiga

Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,monitoring, dan

pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keempat

:Pemilik Rumah sakit

Bertanggung jawab penuh

terhadap mutu dan

keselamatan pasien
Ke lima

Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah

Sakit Islam Sultan Agung dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Keenam

Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal ditetapkannya, di

evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal ................ 2014
Direktur
Rumah Sakit Islam Sultan Agung,

dr.H. Masyudi, AM

lampiran
peraturan direktur no RSI Sultan Agung no /2014 tentang kebijakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit Islam Sultan agung semarang

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah
sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis
,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya
tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan Khusus
1.
Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
lima area yaitu rawat jalan,rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan
Sasaran keselamatan pasien
2. Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator mutu
pelayanan terdiri atas

: Indikator Area Klinis, Indikator ,Area manajerial ,

Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran

dan Indikator JCI library of measure
3.
Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator ,

Kamus Profil Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi

indikator mutu, Validasi.,

Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat

pimpinan, Benchmarking ,Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut

(monitoring dan evaluasi) indikator mutu.

Dan Pelaporan ke direksi dan

yayasan
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu
dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebi jakan

dan SPO

mutu dan keselamatan dalam menjalankan n program mutu dan keselamatan pasien

5.

Rumah sakit
Yayasan menyetujuai

rencana mutu dan keselamatan pasien

dan secara regular

menerima dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu

dan keselamatan pasien

6.

Hasil pelaksanaan target indicator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari
suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic, kepustakaan
d.
e.
f.
g.
h.
i.

7.

ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik

Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system

Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.

8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang

berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite
keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan estndar keselamatan pasien
15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja
berdasarka estndar yang yang berlaku
16. Rumah sakit membuat report incidence

meliputi

kejadian

insiden

,KPC,KNC,KTD,KTC DAN , sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.

17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya
Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien

kegiatan

19. Model dari

mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien us

diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN

20. Dukungan sistem informasi
mutu dan keselamatan pasien
bersifat
Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang
dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data
21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa sumberdaya
manusia dan alat teknologi support.
22. . Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di
review dan diperbaiki setiap tahun nya.
23. .Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media
komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara
tertulis, pamflet/madding/banner, dll
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action )
26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan
akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Direktur,
Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Dr.H.MASYHUDI AM,.M.Kes