Jakarta, 1 November 2013

No
: 001/XI/KPI/2013
Hal
: Surat Keterangan Persetujuan Asuransi Kesehatan
Lamp : Dokumen Perusahaan
Kepada Yth.
PT. AXA Financial Indonesia (AFl)
AXA Tower, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18
Kuningan City, Jakarta
Indonesia
Dengan Hormat,
Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Nicholas Blake
Jabatan
: Direktur Utama
Alamat Perusahaan
: Gedung Arva Lt 3. Jl. Cikini Raya No 60. Jakarta Pusat
Menerangkan bahwa:
1. Kami setuju mengikuti program Asuransi (program Maestro Hospital Plan yang di
selenggarakan oleh AXA Financial Indonesia yang bertujuan untuk perlindungan
kesehatan) untuk karyawan PT Key Personnel Improvement
2. Santunan Uang Duka, dibayarkan 100% kepada termaslahat
3. Pembayaran manfaat pengembalian 70% dari premi dibayarkan kepada PT Key Personnel
Improvement
4. Status polis pada saat tertanggung berhenti bekerja diperusahaan akan ditentukan
kemudian.
5. Terlampir data karyawan yang pembayaran premi nya ditanggung oleh PT. Key Personnel
Improvement
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,

Nicholas Blake

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
: Nicholas Blake
Jabatan
: Direktur Utama
Nama pada rekening : PT Key Personnel Improvement
Acoount
: 1230006191888
Nama Bank dan cabang
: Bank Mandiri Cab . Jakarta- Cikini
Bersedia bahwa rekening saya diatas akan di debet setiap bulannya oleh AXA untuk pembayaran Asuransi
karyawan terdaftar di PT Key Personnel Improvement

NO

NAMA KARYAWAN

TGL LAHIR

USIA

PREMI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

TOTAL PREMI YANG HARUS DIBAYARKAN

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 1 November 2013
Hormat Saya,

(Nicholas Blake)