FM-03-013

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN BARU

PT FIRST MEDIA Tbk
Statement letter new subscriber of PT FIRST MEDIA Tbk
Dengan ini, saya yang bertandatangan di bawah ini:
Herewith, I undersigned below

Nama

FAIZAMALI

Name

Alamat

JL.KI BAGUS RANGIN NO.13 RT 016 RW 003

Address

DS/KEC.SUSUKAN KAB.CIREBON
No. KTP

3209271006900001

ID number

Nomor Telepon

Phone number

Nomor HP

085797000057 / 081318469996

Cellular Number

Menyatakan bahwa saya adalah penghuni baru di alamat tersebut di atas dan tidak
memiliki hubungan keluarga maupun kekerabatan dengan penghuni sebelumnya.
Declare that I am a new customer at the above address and has no relationship with previous First Medias
subscriber at the above address.

Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan yang saya berikan adalah tidak
benar, saya bersedia dikenakan sanksi berupa:
Declare that the above information is true and agree to below sanctions if otherwise proven as false in the
future :

1. Membayar lunas seluruh tunggakan tagihan First Media penghuni sebelumnya

(apabila ada).
Pay the outstanding balance (if any) of previous First Medias subscriber

2. Pemutusan layanan TV HomeCable dan Internet (apabila ada) hingga seluruh

permasalahan diselesaikan.
Disconnection of HomeCable and internet service (if any) until the problem is solved

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
This statement letter is true and to be used as necessary.

Jakarta, 5 juni 2013

Meterai Rp 6.000,Stamp duty Rp 6.000,-

(FAIZ AMALI)
Surat Pernyataan ini dibuat dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris. Apabila terdapat hal-hal yang tidak konsisten atau tidak jelas
dalam penafsirannya, maka arti yang tercakup dalam bahasa Indonesia yang akan berlaku.
Statement Letter is provided for with the Indonesian and English Language. Where inconsistencies, the meaning of the Indonesian
language shall prevail.

Revision No.: 2
Date: 20 July 2007