BORANG PENDAFTARAN KOLEJ KEDIAMAN

SESI JUN 2015 (SENIOR)

MSK

JPKK

LEP.L.I

TAWARAN

GAMBAR
PASPORT
TERKINI
*wajib

NO.TAWARAN

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PENGHUNI

Nama Penuh
No.Kad Pengenalan
No. Pendaftaran
No. Bilik
No. Telefon (h/p)

Semester
Jantina
L / P
No. Resit Yuran Asrama
Bilik Terdahulu
Kaum
Agama

Penyakit (jika ada)

Status

Bujang

Kahwin

Alamat Kediaman

BAHAGIAN B : MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

Nama Bapa /
Penjaga
Pekerjaan

Nama Ibu /
Penjaga
Pekerjaan

No. Telefon
Hubungan

No. Telefon
(jika penjaga)

Hubungan

(jika penjaga)

BAHAGIAN C : SAUDARA TERDEKAT YANG BOLEH DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN

Nama
No. Telefon

Hubungan

Alamat
BAHAGIAN D : PENGAKUAN PENGHUNI KOLEJ KEDIAMAN
Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku dan bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan
undang-undang KOLEJ KEDIAMAN selama saya menjadi penghuni di sini dan sanggup menerima sebarang hukuman
yang berkaitan termasuk yang tersenarai di bawah. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya tanpa desakan atau
paksaan dari mana-mana pihak.
Kesalahan-kesalahan serius seperti yang tercatat di dalam Buku Panduan dan Peraturan Am Pelajar Politeknik,
Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan Akta 174, Akta Institusi-Institusi Pelajaran 1976 Bahagian III, (Tatatertib
Asrama).
.
(Tandatangan Pelajar)

..
(Tarikh)