SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJANGAN KEMATIAN Yang tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Tempat Tinggal / Kedudukan

: : : Nurbaidah Ibu Rumah Tangga Jl. Banding V D.9 / 13 Pengayoman RT. 06 RW.08 Sukasari Tanggerang. Menerangkan dengan sesungguhnya dengan tidak bersyarat : A. 1. Bahwa ia kawin sah dengan almarhum Sjafrizal Pegawai Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Bea dan Cukai Jawa Timur II Malang, yang meninggal dunia dikarenakan sakit. Ketika hidupnya menjabat menjadi Kepala Seksi pada Sub Bagian KITE. 2. Bahwa Almarhum itu pencari nafkanya : B. Dibuat dengan sesungguhnya Malang, September 2009

Nurbaidah

VISUM
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan Unit Kerja : : : : : Halim Murdowo 060051585 Pembina / IV.a Kepala Bagian Umum dan Kepatuhan Internal Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Bea dan Cukai Jawa Timur II Malang Menerangkan bahwa tanda tangan di atas itu dikenalnya dan bahwa isi surat keterangan di atas ini telah dibacakan dan dijelaskan kepada yang membuat keterangan ini dan kemudian dibubuhi tanda tangan didepannya. Kepala Bagian Umum Dan Kepatuhan Internal

Halim Murdowo NIP 060051585

KETERANGAN DARI PEMBUAT DAFTAR GAJI Untuk Almarhum Syafrizal NIP 060040864, telah dibayarkan gaji dan sebagainya s.d bulan September 2009. Dengan perincian sebagai berikut : Gaji Pokok Tunjangan Isteri Tunjangan Anak Tunjangan Jabatan Tunjangan Beras Tunjangan Pajak Penghasilan Pembulatan Jumlah Kotor Jumlah Kotor x 3 Pembulatan Jumlah : : : : : : : : : : : Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 2.569.900,256.990,0,540.000,84.600,0,10,3.451.500,10.354.500,0,10.354.500,-

Malang, September 2009 Pembuat Daftar Gaji

Eka Melany NIP 060107404

PERINGATAN Yang menandatangani surat ini diperingatkan dengan sungguh-sungguh, bahwa bilamana keterangan yang diberikan ini ternyata tidak benar, maka akibatnya tidak hanya jumlah yang dibayarkan dipungut kembali akan tetapi ia dapat dituntut dimuka Hakim berdasarkan Kitab UndangUndang Hukum Pidana. A. Diisi oleh isteri/suami yang ditinggalkan dan penghidupannya bergantung kepada almarhum itu. B. Diisi jika tidak ada isteri/suami yang ditinggalkan dan uang bantuan itu dibayarkan kepada anaknya ataupun jika almarhum itu tidak meninggalkan anak, kepada keluarga yang lain yang penghidupannya bergantung kepada pegawai negeri yang meninggal dunia itu. 1. Nama dan nama kecil 2. Keterangan pertalian dengan kaum keluarga yang sedarah atau keluarga atau perkawinan. 3. Nama dan nama kecil keluarga yang sedarah atau keluarga atau perkawinan. 4. Tempat tinggal dengan keterangan kampong, jalan dan nomor rumah. 5. Tempat tinggal yang membuat keterangan ini. 6. Nama dan pangkat Kepala Jawatan/Kantor atau pegawai pamong praja serendahrendahnya Asisten Wedena. 7. Diisi demikian ia kenal kepada yang membuat tanda tangan di atas ataupun pembuat tanda tangan (tanda tangan di atas itu dikenalnya).