Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.

KHADIJAH
KABUPATEN PINRANG
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 924990 Kab. Pinrang Sulawesi Selatan
e-mail: rsa.stkhadijah@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 132/RSA-PDA/XI/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur Rumah Sakit Aisyiyah ST. Khadijah Pinrang
menerangkan bahwa :
Nama

: Tn. H. SUHARDI

Umur

: 41 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Anggrek No. 25 Pinrang

Penderita tersebut dirawat di Rumah Sakit Aisyiyah ST. Khadijah Pinrang sejak :
Hari

: Ahad s.d. Rabu

Tanggal

: 9 s.d. 19 November 2014

Benar telah meninggal dunia di Rumah Sakit Aisyiyah ST. Khadijah Pinrang pada :
Hari

: Rabu

Tanggal

: 19 November 2014

Jam

: 18.45 wita

Dokter yang merawat

: dr. RASMITHASARI DEWI MASNAH

Diagnosa

: Varicella Zozter + Anoreksia Kronik

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya
Pinrang, 19 NOpember 2014
DOKTER YANG MERAWAT

dr. RASMITHASARI DEWI MASNAH

Anda mungkin juga menyukai