Jiwa

SILVANI KRISTANTO S.
- 406117001
PRE-CASE PSIKIATRI
Pembimbing:
dr. Yenny Dewi Purnamawati, Sp.KJ(K)
Disusun oleh :
Silvani Kristanto S
406117001
ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA
GRAHA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa
Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 9 Desember 2013 11 Januari 2014
Page 1
SILVANI KRISTANTO S.- 406117001
9 Desember 2013 11 Januari 2014

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
: Tn. AKA
Tempat / tanggal lahir
: Jakarta, 24 Juni 1964
Umur
: 49 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku bangsa
: Jawa Padang
Anak ke
: 2 dari 4 bersaudara
Warga negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan
: Tidak bekerja (riwayat bekerja di DPU)
Status pernikahan
: Belum menikah
Alamat
: Jl. Cilamaya no. 24, Cideng, Jakarta Pusat
Tanggal masuk RS
: 10 Februari 2013
Riwayat Perawatan :
- Tahun 1996 (lima kali keluar masuk) : RS Islam Pondok Kopi, Jakarta
Timur
- Tahun 1997 (sepuluh kali keluar masuk) : RS Dharma Sakti jalan Kaji,
Jakarta Pusat
- Tahun 2000 (dua kali keluar masuk) : RS Grogol, Jakarta Barat
- Tahun 2000 : RS Polri Kramat Djati
- Tahun 2000 2003 : RS Dharma Graha Ciganjur
- Tahun 2003 2013 (tiga belas kali keluar masuk, dihitung dari RSDG
Ciganjur) : RS
Dharma Graha Serpong
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 dan 18
Desember 2013, dan alloanamnesis pada tanggal 16 Desember 2013
melalui catatan medis dan perawat.
A. Keluhan Utama
Pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha dengan keluhan utama pasien
saat itu adalah melakukan hal yang tidak wajar yaitu telanjang di
depan pembantu.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis
Pasien dibawa ke RSKJ
Dharma
Graha
setelah
ibunya
melaporkan pasien karena telanjang di depan pembantu di

rumahnya. Mulanya pasien membuka baju di kamar ketika akan
Page 2
mandi. Alasannya karena pasien takut jatuh atau tergelincir jika

harus melepas baju saat sudah di dalam kamar mandi. Hal ini
dilakukan pasien sejak mengetahui salah seorang temannya
meninggal karena terpeleset di kamar mandi. Setelah pasien
membuka baju dan celananya, pasien keluar menuju kamar
mandi yang terletak di luar kamarnya. Namun, pembantu yang
sedang mencuci melihatnya sehingga pembantu melaporkan
kejadian ini pada ibu pasien.
Pasien mengaku pernah menikah siri selama empat tahun
dengan tetangganya pada tahun 1992. Pernikahan ini tidak
diketahui oleh keluarga pasien. Karena pasien sering berkunjung
ke rumah istri siri nya itu, maka lama-kelamaan ayah pasien
curiga dan akhirnya pasien ketahuan telah menikah secara diamdiam. Ayah pasien marah dan menyuruhnya untuk bercerai.
Pasien merasa kejadian ini membuatnya terpukul sehingga pasien
sulit tidur dan mulai mendengar suara-suara yang berasal dari
hatinya. Saat ini pasien sudah tidak pernah mendengar suarasuara itu lagi. Suara tersebut mengatakan godain cewek yu,
ngejablai yuk, ayo ngamuk, bunuh orang itu. Pasien
mencoba menolak suara tersebut dengan berkata tidak,
jangan.
Karena
suara
itu
sangat
mengganggu,
akhirnya
perintah-perintah itu dilakukan oleh pasien. Setiap bulan pasien

berhubungan seks dengan PSK dan pergi ke diskotik jika punya
uang. Selain itu pasien sering mengamuk pada pembantunya
karena hal-hal sepele seperti menyiram tanamanan dengan air
yang terlalu banyak padahal hari itu hujan. Orang-orang yang
melihat pasien menilai pasien marahnya cukup keterlaluan dan
tidak wajar.
Pasien sering melakukan hal-hal tidak wajar lainnya seperti
BAB sembarang tempat, suka berjalan-jalan sendirian di malam
hari sambil membawa golok, dan malas memakai sandal. Selain
itu, pasien pernah menusuk seorang sahabat baiknya dari kecil
bernama Pak Chaim karena disuruh oleh suara hati tersebut. Pak
Page 3
Chaim ditusuk pasien dengan menggunakan pisau yang telah

karatan di bagian punggung hingga dilarikan ke rumah sakit.
Akibat kejadian tersebut, pasien dibawa ke kantor polisi untuk
diadili. Namun hanya beberapa minggu di penjara, pasien sudah
boleh pulang kembali ke rumah.
Pasien seringkali mengamuk dan tidak dapat mengontrol
dirinya jika sudah marah-marah. Pasien pernah berkelahi dengan
ayahnya karena pasien meminta gunting saat ingin memasak mi
instant. Karena tidak ada gunting, maka ayah pasien dimarahi.
Kejadian-kejadian ini membuat ibu pasien mengancam akan
memanggil polisi atau dimasukan ke rumah sakit jiwa sehingga
pasien merasa takut dan tidak nyaman berada di rumah.
Pasien mengaku sehari-harinya dihabiskan dengan menonton
tivi, ngobrol dengan tetangga, dan kadang melamun. Pasien
sangat hobi merokok sejak usia 30 an, sehari menghabiskan
sebungkus kotak rokok. Pasien mengaggap bahwa merokok
ataupun tidak itu sama saja. Ayah pasien yang tidak merokok
meninggal di usia 75 tahun, sedangkan paman pasien yang
merokok meninggal pada usia 82 tahun. Jadi pasien merasa lebih
baik merokok saja karena usia lebih panjang jika merokok.
Pasien mengaku pernah kuliah di Universitas Indonesia
dengan jurusan teknik sipil, namun didrop-out karena pasien tidak
dapat mengerjakan tugas-tugas
dari
kampus
dengan baik.
Akibatnya pasien menilai dirinya sangat bodoh karena di-DO.

Setelah keluar dari universitas, pasien mencoba menggunakan
ijasah SMA-nya untuk bekerja di Dinas Pekerjaan Umum Daerah
Khusus Ibukota Jakarta (DPU DKI) sebagai staff tidak tetap. Namun
pasien tidak lulus seleksi pra-jabatan sebagai pegawai tetap,
sehingga
pasien
dipecat
dari
pekerjaannya.
Pasien
hanya
menganggur di rumah sejak saat itu. Pasien merasa semakin

tidak berguna. Pasien menganggap dirinya seperti anak-anak
karena tidak bisa hidup mandiri dan mencari uang sendiri.

Page 4
Pasien mengaku rumah sakit tempat pasien berobat saat itu

(RS Dharma Sakti) bekerja sama dengan Swedia, maka pasien
dibawa
berobat
ke
sana
tahun
1997.
Di
Swedia,
pasien
dikraniotomi. Pasien mengaku bahwa alasan otaknya dibedah

adalah karena sudah konslet sehingga tak dapat diobati lagi,
maka harus dilakukan operasi. Biaya pengobatan dan operasi ini
adalah sebesar 30.000 dolar, saat itu 1 dolar sama dengan 3000
rupiah.
Karena
biaya
yang
besar
ini,
keluarga
pasien
menghabiskan uang tabungannya dan menjual barang-barang di

rumahnya. Operasi ini dianggap pasien sia-sia karena tidak dapat
menyembuhkan dirinya. Selain itu, pasien juga pernah dilakukan
ECT sebanyak dua kali di RS Grogol, namun lagi-lagi, hal ini tidak
membuahkan hasil. Pasien tetap saja merasa dirinya sakit.
Pasien mengaku keluarganya tidak ada yang sakit seperti
dirinya. Pasien mengaku kedua orang tua pasien saat ini sudah
meninggal. Ayah pasien meninggal tahun 2007 karena stroke di
usia 75 tahun, sedangkan ibunya meninggal bulan April 2013 di
usia 76 tahun. Pasien rutin dijenguk ibunya sebulan sekali, namun
karena sekarang ibunya sudah tidak ada, pasien dijenguk oleh
kerabat lainnya.
Pasien mengaku sadar bahwa dirinya menderita gangguan
jiwa bernama skizofrenia dan saat ini rutin mengkonsumsi obatobatan dari dokter yang merawatnya. Sejak mengkonsumsi obat
tersebut, pasien merasa lebih sehat dari sebelumnya. Pasien
pernah dirawat di rumah sakit lain dan diberi obat CPZ namun
tidak cocok karena pasien jadi sulit tidur di malam hari.
Saat ini yang ada di pikiran pasien hanyalah ingin pulang ke
rumah karena merasa jika di rumah sakit, segala keinginan pasien
dibatasi.
Sekarang
rumahnya
hanya
dijaga
oleh
seorang
pembantu sejak ibunya meninggal.

Alloanamnesis
Berdasarkan catatan medik, pasien sering keluar masuk
RSDG, yang terakhir adalah bulan Februari lalu. Sebab utama
pasien dibawa ke RS adalah telanjang di depan pembantu serta
Page 5
melakukan hal-hal tidak wajar yang membuat keluarga sudah

tidak bisa lagi menangani pasien. Berdasarkan catatan medik
saat itu, pada pasien terdapat halusinasi, waham, tingkah laku
aneh, marah-marah, mengamuk, insomnia, personal hygiene
buruk. Pasien mulai mengalami gangguan jiwa sejak sekitar
tahun 1996, yaitu setelah pasien disuruh bercerai dengan istri siri
nya. Sejak saat itu, pasien keluar masuk rumah sakit jiwa dan
kantor polisi.
Menurut perawat, saat ini pasien sudah jauh lebih baik
dibandingkan ketika datang ke Dharma Graha bulan Febuari lalu.
Emosi pasien sudah stabil. Namun, beberapa kali perawat
mendapati
pasien
masih
berbicara
sendiri.
Pasien
kurang
memiliki motivasi, lambat dalam berpikir dan kurang inisiatif.

Pasien terkadang terlihat meminta makanan dan rokok orang
lain. Pasien rajin mengikuti kegiatan yang diadakan RS Dharma
Graha.
Perawatan diri pasien masih kurang baik karena meskipun
pasien mengenakan baju yang serasi, namun kadang pasien
tidak memakai alas kaki (sandal) dengan alasan tertinggal di
suatu tempat atau karena sandalnya lengket.
Perawat membenarkan bahwa pasien pernah dioperasi di
Swedia berdasarkan informasi dari keluarga pasien.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Psikiatri
- Tahun 1996 : RS Islam Pondok Kopi, Jakarta Timur
Setelah pasien bercerai dengan istrinya di tahun 1996, pasien
mulai sulit tidur, mendengar suara-suara yang berasal dari hati,
menyuruhnya melakukan hal-hal jahat. Pasien mulai keluar
masuk rumah sakit jiwa. Di RSI, pasien dirawat oleh dokter H.
Pertama
kali
masuk
RSI
karena
pasien
mengamuk
dan
keluarganya sering melihat pasien bicara sendiri. Pasien dirawat

kurang lebih lima kali keluar masuk rumah sakit.
- Tahun 1997 : RS Dharma Sakti jalan Kaji, Jakarta Pusat
Page 6
Perawatan pasien berlanjut hingga pasien dipindahkan ke rumah

sakit Dharma
Sakti. Di sini pasien dirawat kurang lebih sepuluh
kali keluar masuk rumah sakit. Pasien di-kraniotomi di Swedia

tahun 1997. Operasi ini tidak membawa kesembuhan untuk
pasien.
- Tahun 2000 : RS Grogol, Jakarta Barat
Pasien kembali masuk rumah sakit jiwa karena berkelahi dengan
ayahnya. Pasien mengeluh sulit tidur, suka melamun, hanya
bermalas-malasan di rumah. Selain itu, pasien sering jalan-jalan
keluar rumah tanpa alas kaki tengah malam sambil membawa
golok. Orang-orang di sekitar rumahnya merasa terganggu atas
perbuatan pasien ini, maka keluarga membawa pasien ke rumah
sakit jiwa Grogol. Pasien dirawat oleh dokter W. Di sini pasien
keluar masuk rumah sakit
sebanyak dua kali. Yang pertama
selama tiga minggu, dan yang kedua adalah seminggu. Pasien diECT sebanyak dua kali, namun tidak ada perubahan signifikan
pada pasien.
- Tahun 2000 : RS Polri Kramat Djati
Pasien kembali mengganggu lingkungan dengan menusuk teman
baiknya sejak kecil setelah mendengar suara hatinya yang
memberi perintah untuk menusuk orang. Pasien dibawa ke
kantor polisi, lalu dirawat di rumah sakit Polri bagian kesehatan
jiwa selama tiga minggu.
- Tahun 2000 - 2003 : RS Dharma Graha Ciganjur
Selang beberapa waktu sejak dirawat di RS Polri, pasien
dipindahkan ke rumah
sakit Dharma Graha Ciganjur untuk
mendapat pengobatan lebih lanjut. Saat itu pasien mengalami

kemajuan, merasa lebih sehat, walaupun terkadang masih sulit
mengendalikan emosinya.
- Tahun 2003 2013 : RS Dharma Graha Serpong
Pasien selanjutnya pindah ke rumah sakit Dharma Graha
Serpong. Pertama kali
Page 7
adalah tahun 2003. Pasien keluar masuk rumah sakit Dharma

Graha sebanyak
tiga belas kali (dihitung sejak dari RS Dharma
Graha Ciganjur). Perawatan yang terakhir adalah pasien masuk

tanggal 10 Februari 2013. Pasien telanjang di depan pembantu
dan suka marah-marah. Pasien dirawat oleh dokter Y. Pasien
merasa rumah sakit inilah yang paling cocok dan cukup berhasil
membuatnya merasa lebih sehat.
2. Riwayat Penggunaan Narkotika dan Zat Psikoaktif

Pasien merokok 1 bungkus per hari sejak pasien bekerja.
Pasien pernah mengkonsumsi alkohol saat SMA 3-4 gelas sehari,
tetapi
tidak
ada
riwayat
ketergantungan
alkohol.
Tidak
ditemukan riwayat penggunaan narkotika dan zat psikoaktif

lainnya.
3. Kondisi Medis Umum
Tidak ada keluhan organik yang cukup bermakna sehingga
mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit. Riwayat trauma
kepala dan epilepsi disangkal oleh pasien.
Page 8
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat masa prenatal dan perinatal
Data tidak didapatkan.
b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Data tidak didapatkan.
c. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.
Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai
dengan usianya. Pasien dapat bergaul dengan teman sebayanya
dengan baik.
d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja)
Pasien memiliki cukup banyak teman di sekolah dan sering bermain
dengan teman sebayanya. Pasien mengaku sering meminum alkohol
bersama teman-temannya 3-4 gelas sehari, kadang ke diskotik.
e. Riwayat masa dewasa
1. Riwayat pendidikan
Pasien menempuh pendidikan D3 teknik di Universitas Indonesia.
Namun
pasien
di
DO
karena
ketidakmampuan
mengikuti
pelajaran.
2. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di DPU DKI dan berpenghasilan cukup,
namun dipecat karena tidak lulus seleksi pra-jabatan sebagai
pegawai tetap .
3. Riwayat perkawinan dan psikosesksual
Pasien tidak menikah. Pasien sering melakukan hubungan
seksual dengan PSK dan ke diskotik sebulan sekali jika punya
uang. Pasien mengaku pernah menikah siri, kemudian bercerai
setelah 4 tahun.
4. Riwayat keagamaan
Pasien beragama Islam dan rajin menjalankan ibadah.
5. Riwayat aktivitas sosial
Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial. Kegiatan yang diikuti
biasanya adalah kerja bakti di sekitar rumah. Sosialisasi pasien
dengan keluarga dan teman-teman baik.
6. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ke dua dari empat bersaudara.
Tidak ditemukan gangguan jiwa pada keluarga pasien.

Page 9
Jawa,
PNS,
75 th,
meninggal
2007
Padang,
Ibu rumah
tangga,
76 th,
meninggal 2013
S1 Trisakti, S2
IPWI,
Kabag Utilitas
Balai Kota
Jakarta, 50 th,
menikah, tidak
punya anak
DO D3 Teknik
Sipil UI, pernah
bekerja di DPU
DKI Jakarta,
tidak menikah,
49 tahun
S1 Teknik Elektro
UI, Kepala Seksi
Mechanical
Electricity Dinas
Tata Bangunan,
46 th, menikah, 3
putera
S1 Ekonomi
Trisakti,
Accounting
Texmacco, 38
th, menikah, 2
puteri
Genogram pasien
7. Riwayat situasi hidup sekarang

Kondisi pasien sekarang sudah jauh lebih baik dari sejak pertama
pasien masuk. Pasien rajin mengikuti kegiatan yang diadakan di
RS, pasien aktif bersosialisasi dengan teman-temannya.
8. Persepsi tentang diri sendiri dan kehidupan
Pasien merasa dirinya saat ini sudah jauh lebih sehat dari
sebelumnya dan ingin segera pulang ke rumah

Pasien ingin bertemu dengan kakak serta adiknya
Pasien memiliki impian untuk menikah dan punya anak.
Ingin hidup mandiri sekaligus menghidupi keluarganya kelak.
Dorongan kehendak: ingin pulang
Hal-hal yang seringkali menjadi sumber kejengkelan: tidak
suka
dengan
petugas
rumah
sakit
jiwa
yang
terlalu
membatasi keinginan pasien; tidak suka dengan polisi karena

Page 10
sering dijadikan ancaman jika pasien tidak dapat diatur oleh

keluarganya.
9. Persepsi keluarga terhadap pasien
Keluarga ingin pasien untuk sementara dititipkan di RSKJ Dharma
Graha. Bila pasien sulit diatur, keluarga sering mengancam
pasien akan dikembalikan lagi ke RSKJ Dharma Graha atau
dibawa ke polisi. Hal ini dilakukan karena pasien tidak bisa
tunduk dengan cara lain.
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pria, 49 tahun, tidak sesuai usianya, perawakan sedang, postur
tidak tegap, perut buncit, kulit berwarna sawo matang, rambut
pendek, kadang memakai kacamata, jenggot dicukur. Pasien
mengenakan kaos lengan pendek, celana pendek, dan kadang
tanpa alas kaki. Secara umum perawatan diri kurang baik.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara pasien bersikap sopan dan duduk tenang,
kadang menatap pemeriksa, kadang ada kontak mata, tidak
tampak
tanda-tanda
kecemasan
dan
tidak
ditemukan
hiperaktivitas.
Gaya berjalan pasien yaitu dengan langkah kecil-kecil.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan cukup terbuka dalam memberikan
jawaban atas pertanyaan pemeriksa. Pasien tidak menunjukkan
sikap curiga terhadap pemeriksa.
B. Mood dan afek
1. Mood
: euthymic
2. Afek
: tumpul
3. Keserasian
: tidak serasi (inappropriate)
C. Bicara
Pasien dapat berbicara spontan. Kadang bicara terlalu cepat,
intonasi buruk (datar), artikulasi kurang jelas, volume suara kurang.
Hal ini membuat pembicaraan pasien kadang sulit dimengerti
pemeriksa, sehingga meminta pasien untuk mengulangi apa yang
Page 11
diucapkannya. Pasien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan

pemeriksa.
D. Gangguan persepsi
Halusinasi auditorik
riwayat
halusinasi
auditorik
(halusinasi commanding : pasien mendengar suara-suara

yang berasal dari hati menyuruh pasien untuk berbuat jahat
dan mengganggu orang lain). pasien terkadang terlihat
berbicara sendiri
Halusinasi visual
Ilusi
Derealisasi
Depersonalisasi
:
:
:
:
E. Pikiran
1. Proses pikir
Produktivitas: cukup, pasien tidak terlalu banyak bicara,
dapat menceritakan sedikit demi sedikit dan kurang detail.

Kontinuitas pikiran: baik terdapat kesinambungan jawaban-
jawaban pasien.
Hendaya bahasa: tidak ada
Proses pikir formal : disorganisasi
2. Isi pikir
Waham
: Gagasan bunuh diri / membunuh : Phobia
: Kemiskinan isi
: Ideas of reference : Obsesi dan kompulsi : Preokupasi
: + (pulang)
3. Bentuk pikir
Asosiasi longgar
: Flight of ideas : Inkoherensi
: Tangensialitas : Sirkumstansialitas : Ekolalia
: Verbigerasi
: Preseverasi
: Ambivalensi : Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa
Page 12
F. KESADARAN DAN KOGNITIF

1. Taraf kesadaran dan kesiagaan
Kesadaran compos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat
memusatkan,
mengalihkan
dan
mempertahankan
perhatian
dengan cukup baik.

2. Orientasi
Waktu: baik, pasien dapat menyebutkan tanggal hari itu
dengan baik
Tempat: baik, pasien mengetahui dirinya berada di RSKJ
Dharma Graha
Orang: baik, pasien dapat mengenali pemeriksa dan dokter
yang menangani pasien

3. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang (remote)
Baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan
tepat
Daya ingat jangka sedang (recent past)
Baik, pasien dapat mengingat ibu pasien meninggal di
rumah pada tanggal 6 April 2013.
Daya ingat jangka pendek (recent)
Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi kemarin.
Daya ingat segera (immediate)
Baik, pasien dapat mengulang 6 angka (765489) secara
berurutan setelah diucapkan pemeriksa.

4. Konsentrasi dan perhatian
Baik, pasien dapat melakukan pengurangan 100 dengan 5
(hingga 5 kali pengurangan), serta pasien dapat mengeja hurufhuruf pada kata DUNIA dan AMERIKA dengan tepat.
5. Kemampuan membaca dan menulis
Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditulis pemeriksa
(JAKARTA) dan dapat menuliskan namanya sendiri (ADITYA
KARMA ACHSON) sesuai instruksi pemeriksa.
6. Kemampuan visuospasial
Kemampuan clock drawing pasien baik.
Pasien
dapat
menggambarkan jam bulat, dan menggambarkan jam 9.15,

Pasien dapat menunjukkan jarum pendek dan panjang pada
gambar tersebut.
Page 13
7. Pikiran abstrak
Pasien dapat mengartikan peribahasa besar pasak daripada
tiang, air susu dibalas dengan air tuba dan kiasan panjang
tangan.
8. Intelegensia dan kemampuan informasi
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan: siapa penemu benua
amerika? apa ibukota Malaysia?, siapa gubernur Jakarta
sekarang?, apa ibukota propinsi Banten?.
G. Kemampuan mengendalikan impuls
Baik, selama wawancara, pasien terlihat tenang dan berperilaku
sopan serta dari hasil observasi sehari-hari diketahui pasien dapat
mengendalikan dirinya dengan cukup baik
H. Daya nilai
Realita
o
:
Discriminative insight
: baik
(mampu mendeskripsikan dirinya dan
penyakitnya)
o
Discriminative judgement
: baik
(mampu memberikan pendapat tentang
gambaran situasi / keadaan yang ada dengan baik
o
Sosial
dan rinci)
Kesadaran
: compos mentis
: baik
Tilikan
: Insight baik, derajat VI, pasien sadar
bahwa dirinya sakit,

sehingga dirawat di Rumah Sakit Dharma Graha
dan
mempunyai motivasi untuk sembuh.
I. Reliabilitas
Secara umum pasien dapat dipercaya.
Page 14
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. Status internis
Keadaan umum : baik
Kesadaran
: compos mentis
Berat badan
: 71 kg
Tinggi badan
: 165 cm
Status gizi
: IMT = 26,08 (overweight)
Tek. darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 84 kali/menit
Frekuensi napas : 16 kali / menit
Suhu
: 36,8 oC
Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil
bentuk bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya (+/+),
arcus senilis (-/-)

Kepala
: bentuk
terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut

THT : dalam batas normal, sekret (-), serumen(-)
Mulut dan gigi : bibir tidak kering, tidak ada sariawan, missing
gigi 1.1, 2.1, 2.2

Toraks
: dalam batas normal, simetris dalam stabil dan
dinamis
Abdomen: dalam batas normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: dalam batas normal, deformitas (-), edema (-),
fraktur (-)
Kulit : berwarna sawo matang, dalam batas normal
dan
ukuran
normal,
rambut
hitam
2. Status neurologis
Tanda rangsang meningeal : Tanda peningkatan TIK : Nervus kranialis
: dalam batas normal
Tanda efek ekstrapiramidal : Motorik
: baik, pergerakan baik, kekuatan 5
Sensorik
: baik
Refleks fisiologis
:+
Refleks patologis
:VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien, Tn.A, laki-laki, 49 tahun, agama Islam, belum menikah,
beralamat di Jl. Cilamaya, Cideng, Jakarta Pusat, dengan pendidikan
terakhir SMA. Pasien pernah melanjutkan ke bangku kuliah di UI,
Page 15
namun drop out. Pasien menikah siri tahun 1992 selama 4 tahun,
namun bercerai. Sejak itu, pasien mulai sulit tidur, mudah marah, suka
mengamuk, mendengar suara-suara dari hati, melakukan perbuatan
jahat dan mengganggu lingkungan (menusuk orang, membawa golok
berkeliaran tengah malam), serta tidak dapat merawat diri dengan
baik. Pasien pernah bekerja di DPU DKI Jakarta namun dipecat. Pasien
sering
keluar
masuk
rumah
sakit
jiwa
dan
kantor
polisi
atas
perbuatannya, antara lain RS Islam di tahun 1996, RS Dharma Sakti

tahun 1997, RS Grogol, RS Polri, RS Dharma Graha Ciganjur, semua
tahun 2000, dan yang terakhir adalah RS Dharma Graha Serpong.
Dirawat di RSKJ Dharma Graha pertama kali tahun 2003, lalu keluar
masuk berkali-kali. Terakhir masuk tanggal 10 Februari 2013. Sebab
utama pasien dirawat karena melakukan hal yang tidak wajar yaitu
telanjang di depan pembantu dan sulit mengendalikan emosinya.
Dari hasil pemeriksaan status mental pasien, didapatkan
deskripsi umum penampilan pasien adalah seorang pria, 49 tahun,
tidak sesuai usianya, perawakan sedang, postur tidak tegap, perut
buncit, kulit berwarna sawo matang, rambut pendek, kadang memakai
kacamata, dan kadang tanpa alas kaki. Secara umum perawatan diri
kurang baik. Selama wawancara, pasien bersikap sopan dan duduk
tenang, kadang ada kontak mata, tidak tampak tanda-tanda cemas,
kooperatif. Mood euthymic, afek tumpul, tidak serasi / inappropriate.
Pasien dapat berbicara spontan. Kadang bicara terlalu cepat, intonasi
buruk (datar), artikulasi kurang jelas, volume suara kurang, kadang
sulit dimengerti.
Pada pasien ditemukan riwayat halusinasi auditorik
commanding (mendengar suara-suara yang berasal dari hati menyuruh
pasien untuk berbuat jahat dan mengganggu orang lain), penurunan
produkivitas proses pikir, preokupasi ingin pulang, tilikan derajat VI,
kemampuan visuospasial pasien melalui clock drawing baik. Dari
pemeriksaan fisik terdapat missing beberapa gigi pasien dan pada
pemeriksaan neurologis tidak ada penemuan bermakna
Page 16
VII.
FORMULA DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau
psikologik yang secara klinik bermakna dan secara khas berkaitan

dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan dan
hendaya dalam perkerjaan dan kehidupan social pasien. Dengan
demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan status mental, dan
pemeriksaan fisik, dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat
disimpulkan bahwa:
AKSIS I
Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari anamnesis,

didapatkan 2 psikopatologi gejala minor:
Gejala negatif (bicara jarang, respon emosional menumpul
atau tidak wajar, menurunnya kinerja sosial, perawatan diri
buruk)
Terdapat halusinasi menetap dari panca indera
Perubahan yang konsisten dan bermakna dalam keseluruhan
dari beberapa aspek perilaku perorangan (hilangnya minat,
tak bertujuan, larut dalam diri sendiri, penarikan diri secara
sosial)
Telah berlangsung lebih dari 1 bulan
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA
Berdasarkan hal berikut

Telah memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat
diramalkan,
kecenderungan
untuk
menyendiri,
perilaku
menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan

Afek pasien dangkal dan tidak wajar

Page 17
Proses pikir mengalami disorganisasi dan terdapat asosiasi

longgar pada pembicaraan penderita.
Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan

proses pikir menonjol. Terdapat halusinasi yang tidak menonjol.
Perilaku penderita yang memperlihatkan tanpa tujuan dan tanpa
maksud.
HEBEFRENIK
Berdasarkan hal berikut

Telah memenuhi kriteria skizofrenia
Telah memenuhi kriteria skizofrenia hebefrenik
Pengurangan gejala baru nampak sekitar 10 bulan, sehingga
belum melalui kurun waktu 1 tahun sejak onset awal fase
aktif gejala yang memenuhi kriteria skizofrenia hebefrenik
HEBEFRENIK PERIODE PENGAMATAN KURANG DARI 1 TAHUN
DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia hebefrenik remisi tidak sempurna

- Pasien memiliki riwayat skizofrenia hebefrenik
- 1 tahun setelah fase akut skizofrenia pasien memenuhi
satu atau dua kriteria untuk skizofrenia hebefrenik, namun
tidak semua kriteria terpenuhi pada pasien pengamatan
belum mencapai 1 tahun sejak onset awal fase aktif gejala

Skizofrenia hebefrenik residual
- Gejala negatif skizofrenia yang menonjol (perlambatan
psikomotor, aktifitas yang menurun, afek yang menumpul,
-
perawatan diri buruk)

Terdapat riwayat episode psikotik yang jelas di masa
lampau yang memenuhi kriteria skizofrenia (skizofrenia
hebefrenik)
Belum melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas
dan frekuensi gejala yang nyata telah sangat berkurang

Page 18
dan telah timbul gejala negatif skizofrenia pada pasien

pengamatan belum mencapai 1 tahun sejak awal fase aktif
gejala.
Gangguan skizoafektif
- Adanya peningkatan suasana perasaan yang tak begitu
-
mencolok dan iritabilitas yang meningkat

Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (perawatan diri
kurang baik, kurangnya minat dan perhatian, afek tumpul)
AKSIS II
Berdasarkan autoanamnesis tidak ditemukan data secara klinis yang
cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena
itu tidak ditemukan diagnosis untuk aksis II.
AKSIS III
Berdasarkan pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan
yang bermakna.
AKSIS IV
Berdasarkan anamnesis didapatkan masalah pada keluarga, pendidikan,
dan pekerjaan.
AKSIS V
Penilaian status fungsional menggunakan skala GAF (Global Assessment
of Functioning), dalam enam bulan terakhir didapatkan GAF dengan skor
70 61 yaitu gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
VIII.
DAFTAR MASALAH

Page 19
1. Organobiologik: missing gigi 1.1, 2.1, 2.2

2. Psikologik
Afek : tumpul
Bicara : artikulasi dan intonasi buruk
Gangguan persepsi: halusinasi auditorik
Preokupasi : ingin pulang
3. Lingkungan dan sosioekonomi
Pasien tidak selesai kuliah
Pasien
memiliki
masalah
dengan
keluarga
Pasien dipecat dari pekerjaannya
IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

- Aksis I: F20.19 skizofrenia hebefrenik periode pengamatan kurang
-
dari 1 tahun
Aksis II: tidak didapatkan diagnosa
Aksis III: tidak didapatkan diagnosa
Aksis IV: terdapat masalah keluarga, pendidikan, dan pekerjaan.
Aksis V: GAF 70 61 (gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.)
X. RENCANA TERAPI
i. Psikofarmaka
Clozapine 3 x 100 mg
ii. Non psikofarmaka
1. Terapi suportif:
o Memastikan obat sudah diminum secara rutin oleh pasien
o Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur
demi kesembuhannya
o Memotivasi pasien untuk lebih memperhatikan perawatan
dirinya
2. Terapi psikososial
-
Counseling Pasien : memberikan edukasi dan informasi
mengenai penyakitnya serta rencana terapi yang akan dilakukan,

serta menasehati pasien agar merawat dirinya lebih baik,
Page 20
mengurangi rokok, menjaga pola makan, rajin berolahraga, dan

bergaul dengan pasien lain.
-
Counseling
informasi
yang
Keluarga
benar
tentang
memberikan
penyakit
edukasi
pasien
dan
sehingga
diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan mendukung ke

arah penyembuhan serta menciptakan lingkungan yang harmonis
dan nyaman bagi pasien, keluarga juga diharapkan mampu
mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol dan minum obat.
-
Recreation Therapy : mengikutsertakan pasien dalam
kegiatan rekreasi dan kesenian yang diadakan di rumah sakit.

iii. Rencana tatalaksana lain
Anjuran pemeriksaan:
Pemeriksaan laboratorium darah
o Fungsi ginjal (ureum, kreatinin), fungsi hati (SGOT, SGPT),
Profil lipid, darah rutin, kadar glukosa darah (GDP ,GD2PP)

Pemeriksaan gigi
XI. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam

Page 21

Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SILVANI KRISTANTO S.

ILMU KEDOKTERAN JIWA

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

9 Desember 2013 11 Januari 2014

melaporkan pasien karena telanjang di depan pembantu di

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

mandi. Alasannya karena pasien takut jatuh atau tergelincir jika

perintah-perintah itu dilakukan oleh pasien. Setiap bulan pasien

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

Chaim ditusuk pasien dengan menggunakan pisau yang telah

Akibatnya pasien menilai dirinya sangat bodoh karena di-DO.

menganggur di rumah sejak saat itu. Pasien merasa semakin

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

Pasien mengaku rumah sakit tempat pasien berobat saat itu

dikraniotomi. Pasien mengaku bahwa alasan otaknya dibedah

menghabiskan uang tabungannya dan menjual barang-barang di

pembantu sejak ibunya meninggal.

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

melakukan hal-hal tidak wajar yang membuat keluarga sudah

memiliki motivasi, lambat dalam berpikir dan kurang inisiatif.

keluarganya sering melihat pasien bicara sendiri. Pasien dirawat

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

Perawatan pasien berlanjut hingga pasien dipindahkan ke rumah

Sakti. Di sini pasien dirawat kurang lebih sepuluh

kali keluar masuk rumah sakit. Pasien di-kraniotomi di Swedia

sebanyak dua kali. Yang pertama

sakit Dharma Graha Ciganjur untuk

mendapat pengobatan lebih lanjut. Saat itu pasien mengalami

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

adalah tahun 2003. Pasien keluar masuk rumah sakit Dharma

tiga belas kali (dihitung sejak dari RS Dharma

Graha Ciganjur). Perawatan yang terakhir adalah pasien masuk

2. Riwayat Penggunaan Narkotika dan Zat Psikoaktif

ditemukan riwayat penggunaan narkotika dan zat psikoaktif

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

7. Riwayat situasi hidup sekarang

sebelumnya dan ingin segera pulang ke rumah

membatasi keinginan pasien; tidak suka dengan polisi karena

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

sering dijadikan ancaman jika pasien tidak dapat diatur oleh

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

diucapkannya. Pasien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan

(halusinasi commanding : pasien mendengar suara-suara

dapat menceritakan sedikit demi sedikit dan kurang detail.

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

F. KESADARAN DAN KOGNITIF

dengan cukup baik.

yang menangani pasien

berurutan setelah diucapkan pemeriksa.

menggambarkan jam bulat, dan menggambarkan jam 9.15,

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

: Insight baik, derajat VI, pasien sadar

bahwa dirinya sakit,

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

arcus senilis (-/-)

terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut

gigi 1.1, 2.1, 2.2

SILVANI KRISTANTO S.- 406117001