Case Psikiatri

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha
Leona Friyanti Ngadiah / 406148146
UJIAN KASUS
Pembimbing:
dr. Rosmalia Suparso, Sp. KJ
Disusun oleh:
Leona Friyanti Ngadiah (406147148)
KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa RSK Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 30 Oktober 3 Desember 2016 1
1
30 OKTOBER 2016 3 DESEMBER 2016
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. M
Umur
: 42 tahun
Tempat/Tanggal Lahir
: 9 Spril 1974
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl. KH Hasyim Ashari no.2 RT 01/10,

Tangerang Banten
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa Sunda
Pendidikan Terakhir
: SMA
Status Pernikahan
: Belum menikah
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Tanggal Masuk RS
: 11 Juli 2016

2
II.
STATUS PSIKIATRI
AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 24, 25, 26, 28, 30
November 2016 sekitar pukul 09.00-10.00, 13.00-14.00 WIB
bertempat di Rumah Sakit Khusus Dharma Graha (RSK DG), di depan
paviliun Tulip sebelah pendopo.
Alloanamnesa dilakukan menurut rekam medis dan informasi dari
perawat RSK Dharma Graha.
A Keluhan Utama
Autoanamnesa
Pasien mengaku dijemput oleh 5 petugas RSK Dharma Graha di
rumahnya pada malam hari saat pasien sedang tidur. Saat dijemput
pasien memberikan perlawanan karena pasien tidak tahu alasan
mengapa pasien dibawa dan pasien mengaku sempat disuntik obat
penenang di lengan kiri. Menurut pasien, sebelum dibawa ke RSK
Dharma Graha pasien marah-marah dan membanting barang-barang di
rumah seperti piring, mangkok, televisi, dan juga memecahkan kaca
mobil Freed hitam milik saudara pasien karena pasien marah kepada
adik pasien.
Alloanamnesa
Pasien datang ke RSK Dharma Graha dengan dijemput oleh petugas
dengan keluhan pasien mudah marah dan tersinggung, terkadang
bicara dan tertawa sendiri, suka mengurung diri dikamar, sulit tidur
dan gangguan kebersihan diri.

3
B Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa
Pasien mengaku dijemput oleh 5 petugas RSK Dharma Graha di
rumahnya pada malam hari saat pasien sedang tidur. Saat dijemput
pasien memberikan perlawanan karena pasien tidak tahu alasan
mengapa pasien dibawa dan pasien mengaku sempat disuntik obat
penenang di lengan kiri. Menurut pasien, sebelum dibawa ke RSK
Dharma Graha pasien marah-marah dan membanting barang-barang di
rumah seperti piring, mangkok, televisi, dan juga memecahkan kaca
mobil Freed hitam milik saudara pasien karena pasien marah kepada
adik pasien.
Pasien mengaku kesal terhadap adik pasien karena menurut pasien
adik pasien terlalu banyak bertanya mengenai kehidupan pasien
sehingga pasien marah kepada adik pasien. Sebelumnya pasien tidak
pernah marah dan memilih untuk diam saja.
Pasien mengaku pasien sedang berobat jalan di RS Dharma Sakti
pada saat itu. Pasien diantar berobat jalan di Dharma Sakti sejak tahun
2014 karena pasien sering terlihat senyum senyum dan tertawa
sendiri dirumah. Pasien mengatakan bahwa pasien sering tersenyum
dan tertawa sendiri karena pasien mendengar suara suara yang
sedang bercanda dengan pasien. Pasien mengaku sudah mendengar
suara suara seperti suara bising sejak pasien SMA, namun pasien
tidak merasa terganggu. Pasien mulai merasa terganggu dengan suara
suara tersebut ketika pasien berkuliah di Budi Luhur pada saat
semester 1, dimana suara yang didengarkan pasien semakin keras dan
bising seperti suara stadion namun didominasi oleh suara perempuan.
Pada saat pasien semester 2, terjadi kerusuhan di Jakarta karena
lengsernya Soeharto. Kerusuhan yang terjadi cukup besar dan banyak
memakan korban jiwa bahkan pasien mengatakan bahwa mobil pribadi
4
pasien sampai dibakar, namun pasien mengiklaskan dan tidak pernah

lagi mempermasalahkan apalagi sampai melapor kepolisi. Pasien
percaya bahwa bisikan bisikan yang didengarkan pasien itu mungkin
untuk memperingatkan pasien mengenai kerusuhan tersebut. Pasien
mengaku pada saat itu pasien berdoa kepada Tuhan untuk diberikan
jalan keluar dan petunjuk mengenai suara suara yang didengarnya
tersebut. Lama kelamaan, suara yang didengarnya, yang awalnya
seperti suara bising kemudian menjadi semakin jelas dan mulai
berbicara kepada pasien. Pasien percaya bahwa suara yang
didengarnya tersebut adalah suara gaib, yaitu suara malaikat Tuhan
yang sedang berbicara kepada pasien. Pasien mengaku bahwa pasien
pernah berjumpa dengan malaikat malaikat Tuhan tersebut setelah
pasien meminta dan memohon kepada Tuhan untuk di tunjunjukkan
sosok gib yang selalu berbicara kepada pasien. Pasien mengatakan
bahwa setelah pasien berdoa, pasien kemudian melanjutkan dengan
mengaji dan pada saat pasien membaca Al Quran, pasien melihat
sosok sosok malaika Tuhan berjejer dengan posisi setengah
lingkaran. Pasien melihat sosok sosok tersebut menggunakan
pakaian putih dengan wajah rata, tidak memiliki mata, hidung maupun
mulut. Menurut pasien sosok sosok malaikat tersebut seperti ingin
berkenalan dengan dirinya karena pada wajah pasien yang rata dan
transparan seperti air tersebut, tertulis nama nama malaikat satu oer
satu dengan tulisan seperti kapas atau seperti sinar ultraviolet. Sejak
saat itu, pasien percaya suara suara yang didengarnya itu adalah
suara malaikat Tuhan.
Pasien mengatakan bahwa suara suara tersebut berbicara kepada
pasien sesuai dengan yang ditanyakan oleh pasien. Pernah juga suara
suara tersebut menyuruh pasien untuk pergi ke suatu desa. Pasien
hanya mengikuti suara suara tersebut karena pasien percaya bahwa
suara tersebut bermaksud baik untuk pasien. Suara suara tersebut
5
juga pernah menyuruh pasien untuk minum obat seperti Paracetamol,

Antimo dan Tonicum ketika pasien sedang sakit. Pasien mengatakan
karena adanya suara suara yang berbicara, pasien menjadi senang
dan tidak kesepian bahkan sering terkesan melamun karena keasikan
mendengarkan suara suara terebut, namun pasien juga mengakui jika
pasien sering merasa kesal karena ketika pasien mendengarkan suara
suara tersebut pasien jadi sering tertawa sendiri sehingga seperti
orang gila, sehingga jika suara suara tersebut semakin
mengganggu pasien sering mengalihkan perhatiannya kepada hal lain.
Pasien mengaku telah menikah saat masih bersekolah di tingkat 2
SMA. Pasien mengatakan jika keluarga pasien tidak mengetahui
pernikahan pasien hingga saat ini dan yang mengetahui pernikahannya
tersebut hanyalah keluarga dari pihak perempuan. Pasien mengaku
bahwa istrinya adalah seorang penyiar acara berita di televisi yang
bernama Dana Iswara. Pasien pergi ke KUA bersama istri pasien yang
merupakan teman baik pasien saat SMP. Pernikahan pasien tidak
bertahan lama. Pasien berpisah dengan istrinya sebelum kuliah di Budi
Luhur. Menurut pasien, istrinya merasa kasihan terhadap pasien dan
memilih untuk bercerai agar pasien bisa menikah dengan orang lain.
Pasien memiliki 2 orang anak laki-laki. Pasien mengaku pada saat
sudah menikah, pasien pindah tinggal bersama istrinya di rumah
istrinya di Cianjur, namun sering pulang pergi pada saat kulih. Pernah
suatu saat ketika pasien ingin berangkat untuk menemui istrinya di
Cianjur, pasien mendengar suara istrinya berbicara kepada dirinya dan
melarang pasien untuk datang ke Cianjur. Semenjak itu pasien tidak
pernah lagi datang mengunjungi anak dan istrinya.pasien mengaku
bahwa pasien percaya itu adalah istrinya dan menganggap bahwa
istrinya melarang pasien datang karena istrinya kasihan melihat pasien
kelelahan untuk datang ke Cianjur. Setelah bercerai, pasien pernah
datang ke Cianjur mengunjungi anak anaknya merayakan ulang
6
tahun anak sulung yang berusia 6 tahun. Ketika ditanya mengapa

pasien tidak pernah lagi mengunjungi istri dan anak anaknya, pasien
mengakui bahwa pasien merasa malu karena saat ini pasien tidak
memiliki apa apa untuk di bawa kepada anak anaknya.
Pasien mengatakan bahwa pasien merasa bahwa istri pasien
kemungkinan besar mengetahui bahwa pasien sekarang sedang dirawat
di RSJ Dharma Graha. Pasien merasa bahwa istri pasien seperti selalu
mengawasi pasien karena pernah satu waktu pada saat pasien diundang
ke pernikahan teman SMA pasien, pasien pernah bertemu dengan
istrinya disana padahal tidak ada yang memberitahu istrinya bahwa
pasien ada disana seta pada saat pasien pergi kerumah temannya pasien
pernah melihat istri pasien lewat menggunakan mobil padahal pasien
kesana tidak memberitahu siapa siapa dan hanya sekedar ingin
mengunjugi teman lama.
Alloanamnesa
Berdasarkan data dari rekam medis, pasien dijemput oleh
petugas RSK Dharma Graha dirumahnya dengan keluhan mudah
marah, suka mengurung diri dikamar, gangguan tidur dan gangguan
kebersihan diri. Keluhan ini mulai muncul sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien pernah berobat jalan ke dokter Michael 17 tahun yang lalu
(saat dewasa) dengan gejala yang sama. Gejala timbul lagi sejak 3
bulan yang lalu, pasien cenderung mengurung diri di kamar, mudah
tersinggung, cepat marah, terdapat halusinasi, terkadang berbicara
sendiri, tertawa sendiri, gangguan pola tidur serta gangguan
kebersihan diri.
Riwayat Penyakit Dahulu

7
Menurut pengakuan pasien, pasien mulai mendengar suara

suara pada saat pasien SMA namun mulai merasa terganggu pada awal
kuliah di Budi Luhur. Pasien juga menyangkal adanya hipertensi,
diabetes melitus, asma dan penyakit jantung. Namun pasien suka
merasa pusing terutama ketika cuaca sedang panas terik dan berdiri
setelah jongkok atau duduk terlalu lama.
Menurut rekam medis, tidak terdapat hipertensi serta diabetes
melitus.
Riwayat Pengobatan
Pasien pernah memeriksakan diri ke Psikiater di Grogol karena
sakit kepala yang dialami pasien. Pasien mengaku ingin mengetahui
kondisi badannya. Pasien kemudian dirujuk ke dokter umum dan
diberikan obat.
Pada tahun 2014 pasien kemudian dibawa oleh keluarga untuk
memeriksaan diri di RS Dharma Sakti dan berobat jalan di dr. Michael
Barja, Sp. KJ dan teratur minum obat serta kotrol tiap 2 3 minggu
sekali. Pasien mengaku sampai sebelum pasien dijemput oleh petugas
RSK Dharma Graha, pasien masih berobat jalan.
Menurut rekam medis, pasien pernah berobat jalan ke dokter
Michael 17 tahun yang lalu (saat dewasa) dengan gejala yang sama,
yaitu suka berbicara dan tertawa sendiri serta suka mengurung diri
dikamar. Gejala timbul lagi sejak 3 bulan yang lalu, pasien cenderung
untuk mengurung diri di kamar, mudah tersinggung, terdapat
halusinasi dan cepat marah, terkadang berbicara sendiri, tertawa
sendiri, gangguan pola tidur serta gangguan kebersihan diri.
Riwayat Kebiasaan
8
Pasien mulai merokok sejak kelas 6 SD karena ikut-ikutan teman

dan berlanjut hingga sekarang. Semenjak pasien bekerja membawa
mobil angkutan umum, pasien merokok satu setengah hingga tiga
bungkus perhari. Sekarang pasien hanya merokok 2 batang per hari
karena dibatasi di RSK Dharma Graha. Di RSK Dharma Graha pasien
mengkonsumsi 1 gelas kopi setiap harinya. Pasien menyangkal adanya
penggunaan obat-obatan terlarang.
Selama ini pasien memiliki insomnia dan sulit tidur dan sampai
saat ini masih sering merasa susah tidur
Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak keenam dari delapan bersaudara. Ayah pasien
bekerja di bengkel dan ibu memiliki kios kecil-kecilan yang
disewakan. Ayah dan ibu pasien bercerai ketika pasien kuliah di Budi
Luhur tinggat 2. Saat ayah dan ibu bercerai, pasien merasa sedih tetapi
tidak mau ikut campur dalam masalah mereka. Menurut pasien, alasan
mereka bercerai karena ketidakcocokan. 2 tahun setelah berpisah,
ayah pasien menikah lagi dengan wanita lain dan memiliki 1 anak
perempuan. Beberapa tahun setelah ayah pasien memiliki anak, ayah
pasien meninggal secara tiba tiba dan tidak diketahui penyebabnya.
Pada saat ayah pasien meninggal pasien merasa sedih namun pasien
sudah mengikhlaskan kepergian ayah pasien.
Kakak pasien yang
bernama Damkholid meninggal saat umur 6 tahun akibat terpeleset

dan jatuh ke dalam tong minyak tanah di rumah saat bermain dengan
pasien.

9
GENOGRAM
Sudah meninggal
Laki-laki
Perempuan
Pasien
G Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dalam kondisi sehat, cukup bulan dan lahir
spontan di Rumah Sakit.
2. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)
Berdasarkan alloanamnesa, selama masa kanak-kanak, pasien
tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal.
10
3. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan
usianya.Menurut cerita pasien, pasien sekolah di TK Santa
Ursula di Jakarta Timur.Sejak TK pasien tinggal bersama
kedua orang tua, kakak dan adik-adiknya.Pasien memiliki
hubungan yang baik dengan kedua orang tua dan adiknya.
Ketika SD pasien bersekolah di SD Cipondoh 2, pasien
memiliki pergaulan yang luas dan hubungannya baik dengan
orang-orang sekitar.Pasien suka bermain kelereng besama
teman-temannya.Saat kelas 6 SD, pasien mulai belajar
merokok karena ikut-ikutan teman.Pasien merokok tanpa
diketahui kedua orang tuanya.Pasien juga sering membolos
kelas.
4. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir (pubertas sampai remaja)

Ketika SMP, pasien bersekolah di SMPN 7 Tangerang.
Pasien memiliki pergaulan yang luas dan hubungannya baik
dengan orang-orang sekitar.Pasien menyukai kegiatan olahraga
seperti badminton dan sepak bola, sedangkan pelajaran yang
paling tidak disukai yaitu pelajaran matematika.
Setelah lulus dari SMP pasien melanjutkan studi di SMEA 1
tahun, tp pasien merasa kurang cocok, kemudian pasien pindah
ke SMA Cikokol. Namun karena merasa kurang cocok lagi
kemudian pasien pindah ke SMA 72 Jakarta. Disini pasien
bertemu dengan istrinya yang kemudian dinikahinya. Setelah
itu pasien kemudian pindah ke STM PGRI dibagian listrik da
nbersekolah selama 3 tahun disana.
11
Pasien memiliki banyak teman dan hubungannya baik

dengan orang-orang sekitar. Dari pagi hingga siang pasien
belajar teori didalam kelas dan dari siang hingga sore pasien
melakukan praktek kerja.
Setelah pasien menyelesaikan studinya di STM, pasien
mengatakan bahwa pasien sempat mendaftar kuliah di berbagai
universitas, yaitu Universitas Trisakti dan Universitas Budi
Luhur. Pada akhirnya pasien memilih kuliah di Universitas
Budi Luhur mengambil jurusan manajemen dan teknik
informasi. Pasien tidak pernah menyelesaikan studi kuliah
tersebut. Menurut pengakuan pasien, hingga sekarang pasien
masih berkuliah di Budi Luhur memasuki tahun ke-3 namun
sekarang pasien sedang cuti. Pasien cuti dikarenakan ketika
pasien sedang kuliah terdapat kerusuhan sejabotabek. Akibat
dari rusuh tersebut, mobil pribadi pasien juga dibakar, namun
pasien mengiklaskan dan tidak pernah lagi mempermasalahkan
apalagi sampai melapor kepolisi. Banyak korban jiwa akibat
dari kerusuhan ini. Menurut pasien, kerusuhan tersebut sangat
hebat hingga diberitakan di koran dan diliput di televisi.
Menurut
rekam
medis,
pasien
hanya
pendidikannya hingga SMA.
5. Riwayat Masa Dewasa

a)
Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah:
TK Santa Ursula
SD Cipondoh 2
SMPN 7 Tangerang

12
melanjutkan
b)
SMEA
SMA Cikokol
SMA 72 Jakarta
STM PGRI
Pekerjaan
Menurut pengakuan pasien, pasien sempat bekerja sebagai
supir angkot dan satpam. Pasien bekerja sebagai satpam cukup
lama, yaitu sekitar 4 5 tahun. Pasien berhenti dari
pekerjaanya setelah sebelumnya terluka terkena senjata tajam
akibat berkelahi dengan pereman.
Menurut rekam medis, pasien tidak bekerja.
c)
Perkawinan
Pasien mengaku telah menikah saat masih bersekolah di
tingkat 2 SMA. Pasien mengatakan jika keluarga pasien tidak
mengetahui pernikahan pasien hingga saat ini dan yang
mengetahui pernikahannya tersebut hanyalah keluarga dari
pihak perempuan. Pasien mengaku bahwa istrinya adalah
seorang penyiar acara berita di televisi yang bernama Dana
Iswara. Pasien pergi ke KUA bersama istri pasien yang
merupakan teman baik pasien saat SMP. Pernikahan pasien
tidak bertahan lama. Pasien berpisah dengan istrinya sebelum
kuliah di Budi Luhur. Menurut pasien, istrinya merasa kasihan
terhadap pasien dan memilih untuk bercerai agar pasien bisa
menikah dengan orang lain. Pasien memiliki 2 orang anak lakilaki. Pasien mengaku pada saat sudah menikah, pasien pindah
tinggal bersama istrinya di rumah istrinya di Cianjur, namun

13
sering pulang pergi pada saat kulih. Pernah suatu saat ketika
pasien ingin berangkat untuk menemui istrinya di Cianjur,
pasien mendengar suara istrinya berbicara kepada dirinya dan
melarang pasien untuk datang ke Cianjur. Semenjak itu pasien
tidak pernah lagi datang mengunjungi anak dan istrinya.pasien
mengaku bahwa pasien percaya itu adalah istrinya dan
menganggap bahwa istrinya melarang pasien datang karena
istrinya kasihan melihat pasien kelelahan untuk datang ke
Cianjur. Setelah bercerai, pasien pernah datang ke Cianjur
mengunjungi anak anaknya merayakan ulang tahun anak
sulung yang berusia 6 tahun. Ketika ditanya mengapa pasien
tidak pernah lagi mengunjungi istri dan anak anaknya, pasien
mengakui bahwa pasien merasa malu karena saat ini pasien
tidak memiliki apa apa untuk di bawa kepada anak
anaknya.
Pasien mengatakan bahwa pasien merasa bahwa istri
pasien kemungkinan besar mengetahui bahwa pasien sekarang
sedang dirawat di RSJ Dharma Graha. Pasien merasa bahwa
istri pasien seperti selalu mengawasi pasien karena pernah
satu waktu pada saat pasien diundang ke pernikahan teman
SMA pasien, pasien pernah bertemu dengan istrinya disana
padahal tidak ada yang memberitahu istrinya bahwa pasien ada
disana seta pada saat pasien pergi kerumah temannya pasien
pernah melihat istri pasien lewat menggunakan mobil padahal
pasien kesana tidak memberitahu siapa siapa dan hanya
sekedar ingin mengunjugi teman lama.
d)
Agama/Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan mengaku masih sering shalat.

14
e)
Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran
hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.
f)
Aktivitas Sosial
Pasien mengaku memiliki banyak teman dan aktif
mengikuti kegiatan olahraga.
Selama pasien dirawat di RSK Dharma Graha, pasien
berteman dengan semuanya. Pasien aktif mengikuti kegiatan
yang ada di rumah sakit
g)
Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupan

Pasien menyadari bahwa dirinya sedang dirawat di Rumah
Sakit Khusus Dharma Graha karena kesulitannya dalam
mengendalikan emosi. Pasien merasa keadaannya sudah jauh
membaik sejak dirawat di Rumah Sakit Khusus Dharma
Graha. Pasien merasa keadaannya sekarang baik-baik saja dan
ingin agar dapat segera pulang karena ia sangat rindu dengan
keluarganya.
h)
Mimpi dan khayalan

Saat ini pasien ingin segera pulang dan keluar dari RSK
Dharma Graha. Pasien mengaku setelah keluar, pasien ingin
mempererat dan mendekatkan diri kepada keluarga.
.

15
III.
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
a Kesadaran
Kesadaran compos mentis, kesiagaan ckup baik namun pasien
terlihat
membutuhkan
usaha
lebih
untuk
memusatkan
dan
mempertahankan perhatian selama wawancara..

b
Penampilan
Pasien seorang pasien berusia 42 tahun dengan penampilan sesuai
dengan usianya, berperawakan sedang, rambut pendek berwarna hitam,
gigi lengkap berwarna putih kekuningan, kulit sawo matang. Pasien
mengenakan baju kaos, bercelana pendek, dan mengenakan sandal
jepit.
Perilaku dan Aktivitas Motorik

16
Selama wawancara pasien bersikap sopan dan duduk cukup tenang,

terdapat kontak mata, dan aktivitas motorik dalam batas normal. Tidak
terdapat perlambatan psikomotor dan aktivitas tanpa tujuan.
Sikap terhadap Pemeriksa

Sepanjang dilakukannya wawancara, pasien bersikap kooperatif
dan tidak menunjukkan sikap curiga terhadap pemeriksa namun pasien
terlihat sangat berhati hati dalam bercerita kepada pemeriksa.
Mood dan Afek

a Mood
: Eutimik
b Afek
: Kisaran normal
c Keserasian : Serasi
Bicara
Pasien berbicara secara spontan, mampu menjawab pertanyaan dengan
baik namun pasien terkadang membutuhkan waktu untuk mencerna maksud

dari
pertanyaan pemeriksa, dan tidak mengalami disartria. Volume suara
pasien cukup, artikulasi jelas, kecepatan berbicara baik dengan intonasi baik.
4
Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik
Ada (pasien mendengar adanya malaikat malaikat Tuhan yang berbicara
kepadanya)
Halusinasi visual
Ada (pasien melihat adanya malaikat malaikat yang berdiri membentuk
posisi setengah lingkaran pada saat pasien membaca Al Quran. Malaikat
Tuhan tersebut berjumlah 11, dengan wajah bening seperti air tanpa ada

17
mata, mulut atau hidung dan pada wajah masing masing malaikat tertulis
namanya masing masing dengan tulisan seperti sinar ultraviolet)
Ilusi
Tidak ada
Depersonalisasi
Tidak ada
Derealisasi
Tidak ada
Pikiran
Proses Pikir
a. Produktivitas
: Cukup
b. Kontinuitas pikiran
: Cukup
c. Hendaya bahasa
: Tidak ada
Bentuk Pikir
a
b
c
d
e
f
g
h
Asosiasi longgar
Ambivalensi
Ekolalia
Flight of ideas
Inkoherensi
Verbigerasi
Perseverasi
Blocking
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada (Ketika wawancara pasien sering
terdiam dan melamun)

18
Isi Pikir
a
Waham
: Waham Agama (pasien merasa pasien
mendengar suara malaikat Tuhan berbicara kepada dirinya),

Waham Kebesaran (pasien menganggap pasien pernah menikah
dengan penyiar radio Dana Iswara dan memiliki anak 2), Waham
Kejar (pasien merasa istriny mengetahui semua gerak gerik
b
c
d
e
f
g
h
pasien)
Gagasan bunuh diri : Tidak ada
Gagasan membunuh : Tidak ada
Fobia
: Tidak ada
Obsesi dan kompulsi : Tidak ada
Preokupasi
: Tidak ada
Kemiskinan isi
: Tidak ada
Ideas of reference
: Tidak ada
Fungsi Intelektual
Fungsi Kognitif
a
Orientasi
Waktu
Baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam serta
mengetahui hari, tanggal, bulan, dan tahun dengan baik.
Tempat
Baik, pasien dapat menyebutkan tempat di mana pasien berada dan
dirawat.
Orang
Baik, pasien dapat mengenali pasien pasien lain, perawat dan
pegawai rumah sakit, pemeriksa.

19
Daya Ingat
Daya Ingat Segera
Baik, pasien dapat mengulangi secara berurutan 6 angka yang baru
saja diberikan oleh pemeriksa dengan benar.
Daya Ingat Jangka Pendek

Baik, pasien dapat mengingat sarapannya tadi pagi.
Daya Ingat Jangka Sedang

Baik, pasien dapat mengingat nama koas yang periode sebelumnya
Daya Ingat Jangka Panjang

Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir, masa kanak-kanak, dan
nama-nama anggota keluarga serta riwayat hidup keluarganya.
Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi
dan
perhatian
baik,
pasien
dapat
melakukan
pengurangan 100 dikurangi 7 dan seterusnya sebanyak 4 kali

pengurangan (100, 93, 86, 79....) serta pasien dapat mengeja hurufhuruf dari nama pasien sendiri. Namun selama wawancara pasien
terlihat membutuhkan usaha lebh untuk memusatkan perhatian kepada
pemeriksa dan
d
Kemampuan Membaca dan Menulis

20
Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat membaca

tulisan yang tertera di buku dan dapat menuliskan apa yang diminta
pemeriksa, seperti nama pasien.
e
Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam seperti yang diminta oleh
pemeriksa dengan arah jarum panjang dan pendek yang benar.
Pikiran Abstrak
Pasien dapat mengartikan peribahasa yang diberikan oleh
pemeriksa seperti buah jatuh tidak jauh dari pohonnya, tong kosong
nyaring bunyinya.
Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Baik, pasien dapat menyebutkan nama presiden RI saat ini, nama
gubernur DKI Jakarta saat ini, dan tanggal kemerdekaan RI
Kemampuan Pengendalian Impuls

Selama wawancara, pasien bersikap tenang, bersahabat, dan tidak
berperilaku agresif yang membahayakan diri maupun orang lain.

8
Daya Nilai dan Tilikan
Daya Nilai
a
Daya Nilai Realita

Discriminitive insight
: Terganggu
Discriminitive judgement : Baik

Kesadaran
: Compos mentis

21
Daya Nilai Sosial

Cukup
Tilikan
Tilikan derajat I, pasien tidak menyadari bahwa pasien mempunyai gejalagejala psikiatri dan pasien merasa bahwa pasien tidak sakit
9
Reliabilitas
Secara umum perkataan pasien kurang dapat dipercaya
2. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A
Status Internus
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Pernapasan
: 19 x/menit
Nadi
: 90 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu:
: 36,3 C
Keadaan Gizi
Berat badan
: 68 kg
Tinggi badan
: 155 cm
Pemeriksaan Fisik
Kepala
:Bentuk normal,rambuthitam
pendek
Mata : Sklera ikterik (-), konjungtiva
anemis
(-),
pupil
bulat, isokor,diameter3mm/3mm,
reflex
cahaya+/+
Hidung
:Bentuk
normal,
tidakadasekret
Telinga
:Bentuk
normal,

22
tidak
terdapat sekret
Mulut
Uvuladi
tengah,mukosa
merah muda, mukosa tidak kering, lidah

tidak berselaput, tidak ada luka dan
sariawan
Jantung
Inspeksi
Palpasi
: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat
angkat
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-),

murmur (-)
Paru-paru
Inspeksi
:simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi
:stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
Perkusi
:sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
:vesikuler, ronkhi-/-, wheezing-/-
Abdomen
Inspeksi
: Tampak sedikit buncit,tidak tampak luka
Palpasi
: Flat, supel, nyeri tekan (-), hepar dan

lient idak teraba pembesaran
Perkusi
:Timpani pada ke empat kuadran abdomen
Auskultasi
: Bising usus dalam batasn ormal
Ekstremitas
: Akral hangat

23
Kulit
: Dalam batas normal
Status Neurologi
Rangsang meningeal
: (-)
Peningkatan TIK
: (-)
Tanda efek ekstrapiramidal
: (-)
Nervus cranpasienlis
: Dalam batas normal
Pupil
:Bulat,isokor,
diameter
3mm/3mm,
reflex cahaya langsung dan tidak

langsung +/+
Motorik
:Baik
Sensorik
:Baik
Fungsi serebelum & koordinasi: Baik
II
Refleks Fisiologis
: +/+
Refleks Patologis
:-/-
Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki, berumur 42 tahun, agama
Islam, suku Jawa-Sunda, belum menikah, pendidikan terakhir SMA
dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong sejak 11 Juni

24
2016 dijemput oleh petugas. Berdasarkan alloanamnesa pasien dirawat

karena keluhan mudah marah, halusinasi, suka mengurung diri, gangguan
tidur dan gangguan kebersihan diri.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan status mental didapatkan:
o Pasien seorang pasien berusia 42 tahun dengan penampilan sesuai dengan
usianya, berperawakan sedang, rambut pendek berwarna hitam, gigi
lengkap berwarna putih kekuningan, kulit sawo matang. Pasien
mengenakan baju kaos, bercelana pendek, dan mengenakan sandal jepit.
Secara umu kebersihan diri pasien baik.
o Selama wawancara pasien bersikap sopan, duduk dengan tenang, terdapat
kontak mata dan cukup kooperatif.
o Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan kecepatan bicara dengan baik
dan spontan namun terkadang pasien terlihat membutuhkan usaha lebih
untuk memusatkan dan mempertahankan perhatian selama wawancara,
volume suara cukup, dan artikulasi jelas.
o Mood eutimik, afek kisaran normal dan terdapat keserasian antara mood
dan afek.
o Pada bentuk pikir didapatkan adanya blocking
o Terdapat halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar adanya malaikat
malaikat Tuhan yang berbicara kepadanya dan halusinasi visual yaitu
pasien melihat malaikat malaikat Tuhan pada saaat pasien membaca Al Quran
o Terdapat Waham Agama (pasien merasa pasien mendengar suara malaikat
Tuhan berbicara kepada dirinya), Waham Kebesaran (pasien menganggap
pasien pernah menikah dengan penyiar radio Dana Iswara dan memiliki
anak 2) dan Waham Kejar (pasien merasa istriny mengetahui semua gerak
gerik pasien)

25
o Tilikan derajat I, pasien tidak menyadari bahwa pasien mempunyai gejalagejala psikiatri dan pasien merasa bahwa pasien tidak sakit
o Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik dan
neurologis.
III
Formula Diagnosis
Pada pasien ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan
psikologik yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan
dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial.
Kriteria diagnosis pasien berdasarkan PPDGJ-III:
a
Axis I
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat
cedera kepala, tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain
yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi
fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan
kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak.
Pasien
tidak
memiliki
gangguan
yang
bermakna
yang
menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental

organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis, tidak ditemukan adanya riwayat
penggunaan zat terlarang maupun konsumsi alkohol sehingga
gangguan perilaku akibat penggunaan alkohol (F10-F19) dapat
disingkirkan.
Berdasarkan penemuan bermakna dari auto dan allo
anamnesa, didapatkan: halusinasi auditorik dan halusinasi visual,
serta adanya waham agama, waham kebesaran dan waham kejar.

26
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita: F20.00

Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan
b Axis II
Dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tidak ditemukan secara
klinis yang cukup bermakna yang mengarah ke gangguan kepribadian
c
Axis III
Tidak didapatkan gangguan medis umum
d Axis IV
Dari autoanamnesa, kemungkinan stressor berasal dari masalah
dengan primary support group/ keluarga Dari autoanamnesa,
Kemungkinan stressor adalah perceraian kedua orang tua dan
anggota keluarga yang selalu ikut campur masalah pribadi pasien
e
Axis V
Penilaian status fungsional menggunakan skala Global Assessment
of Functioning dalam 2 tahun terakhir didapatkan skor 60-51, yaitu
gejala sedang dan disabilitas sedang.
IV
Evaluasi Multiaxial
Aksis I
: F20.00 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan
Aksis II
: Tidak ada
Aksis III : Tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan

fisik maupun neurologis.
Aksis IV : perceraian kedua orang tua dan anggota keluarga yang
selalu ikut campur masalah pribadi pasien
27
Aksis V
: GAF 60-51, yaitu gejala sedang dan disabilitas sedang
Daftar Masalah
Psikologik :
1. Gangguan persepsi
2. Isi piker
: Halusinasi auditorik dan halusinasi visual

: Waham agama, waham kebesaran dan
waham kejar
3. Tilikan
: Derajat I
Lingkungan dan Sosial Ekonomi:

a. Pasien aktif dalam kegiatan dan mampu bersosialisasi dengan
orang di sekitarnya.
b. Profil keluarga secara ekonomi cukup dan sampai sekarang pasien
masih dibiayai oleh orang tuanya.
VI
Rencana Terapi
Psikofarmakologi:
Clozapine 2 x 25mg
Psikoterapi:
1
Terapi Suportif
Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur

Memotivasi pasien agar lebih taat beribadah, dan mendekatkan
diri kepada Tuhan Yang Maha Esa

Mengajak pasien untuk lebih aktif dalam mengikuti kegiatan,
berkomunikasi dan berinteraksi dengan orang lain (pasien
lainnya atau perawat).
Terapi Psikososial

28
Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga

pasien tentang penyakit yang diderita pasien dan pentingnya
dukungan serta motivasi dalam penyembuhan pasien.
Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan

rekreasi yang diadakan.
Terapi Perilaku
a
Pasien diajak untuk mengikuti segala kegiatan di RSK

Dharma Graha.
Anjuran pemeriksaan lain:

-
VII
Pemeriksaan darah rutin (setiap 6 bulan sekali)

Monitoring berat badan secara rutin
Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad malam

29

Case Psikiatri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Psikiatri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

30 OKTOBER 2016 3 DESEMBER 2016

: Jl. KH Hasyim Ashari no.2 RT 01/10,

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa RSK Dharma Graha

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa RSK Dharma Graha

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

B Riwayat Penyakit Sekarang

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

pasien sampai dibakar, namun pasien mengiklaskan dan tidak pernah

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

juga pernah menyuruh pasien untuk minum obat seperti Paracetamol,

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

tahun anak sulung yang berusia 6 tahun. Ketika ditanya mengapa

Riwayat Penyakit Dahulu

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa RSK Dharma Graha

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

Menurut pengakuan pasien, pasien mulai mendengar suara

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

Pasien mulai merokok sejak kelas 6 SD karena ikut-ikutan teman

Kakak pasien yang

bernama Damkholid meninggal saat umur 6 tahun akibat terpeleset

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa RSK Dharma Graha

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

G Riwayat Kehidupan Pribadi

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

3. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

4. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir (pubertas sampai remaja)

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Pasien memiliki banyak teman dan hubungannya baik

pendidikannya hingga SMA.

5. Riwayat Masa Dewasa

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa RSK Dharma Graha

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa RSK Dharma Graha

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa RSK Dharma Graha

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupan

Mimpi dan khayalan

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa RSK Dharma Graha

Laporan Ujian Kasus RSK Dharma Graha

Leona Friyanti Ngadiah / 406148146

mempertahankan perhatian selama wawancara..