Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. AK

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Pria

Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 26 Juni 1964

Alamat

: Jalan Cilamaya no.24, Jakarta Pusat

Warna negara

: Indonesia, Jawa-Padang

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: tidak bekerja

Pernikahan

: Belum menikah

Tanggal masuk RS

: 30 Mei 2000 (RS Dharma Graha)

Riwayat Perawatan

Pasien sudah sakit 10 tahun lalu sebelum pertama kali masuk ke RS Dharma Graha (30 mei
2000) dan pasien telah beberapa kali keluar masuk RS Dharma Graha.

RS Psikiatri Islam 3 tahun (tahun 1990an)

RS Darmasakti 5 tahun
Ke Swedia setengah bulan, perbaikan (-)
RS Grogol 1 bulan, perbaikan (+)
RS Polri: karena menusuk orang
RS Dharma Graha tahun 2000 sekarang

1990 - 2000

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

AUTO dan ALLO ANAMNESA

Autoanamnesa:

Tanggal 5 Mei 2014, pukul 09.45 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong
Tanggal 6 Mei 2014, pukul 08.45 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong
Tanggal 15 Mei 2014, pukul 10.00 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong
Tanggal 16 Mei 2014, pukul 10.00 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong

Alloanamnesa:

Tanggal 5 Mei 2014 , pukul 12.00 WIB melalui catatan medis dan keterangan perawat
Tanggal 16 Mei 2014 , pukul 13.00 WIB melalui catatan medis dan keterangan perawat

A. Keluhan utama dan keluhan tambahan:

Keluhan utama

: Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha dengan

alasan agresif.
Keluhan tambahan: Mudah tersinggung, susah tidur, histeris, tingkah laku tidak
wajar, mendengar suara - suara.

B. Riwayat penyakit sekarang

Autoanamnesa:
Pasien pertama kali diantar ke Dharma Graha pada Mei 2000. Pasien mengaku diantar
oleh kakaknya bersama polisi dan teman pasien karena karena telah menusuk salah satu
tetangganya. Menurut pasien saat sebelum kejadian dia mendengar suara - suara hati yang
diyakini oleh pasien berasal dari suara setan. Saat ditanyakan mengapa dia
melakukannya, pasien menyebutkan tergerak oleh suara itu yang menyuruh si pasien
untuk membasmi perjudian - perjudian di sekitar tempat tinggal pasien, dan menyuruh
pasien untuk tidak sholat serta berzinah. Pasien menyangkal melihat adanya sesuatu yang
aneh. Sebelum masuk ke RS Dharma Graha pasien pernah mendapat perawatan di
beberapa rumah sakit dan awalnya pada tahun 1990an saat itu pasien mengatakan dia
dibawa ke RS Psikiatri Islam, disana pasien mendapatkan terapi ECT (Electroconvulsive
teraphy) sebanyak tiga kali, terapi ini menyebabkan tanggalnya beberapa gigi pasien.
Pasien mengaku dikatakan aneh oleh keluarganya karena menikah sirih yang
menyebabkan pasien dibawa ke rumah sakit. Istri pasien merupakan tetangga pasien
bernama Farida Maulani. Pernikahannya dilakukan dengan menghadirkan satu orang

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

penghulu, dan dua saksi pada tahun 1990 tanpa dihadiri oleh orang tua pasien. Pasien
mengetahui cara menikah sirih tahun 1980an dari Keenan Nasution yang adalah seorang
penyanyi dan merupakan seorang guru besar menurut pasien bersama Debby Nasution.
Pernikahannya bertahan selama empat tahun, seletah satu tahun menikah orang tua pasien
mengetahui pernikahannya dan menyuruh pasien untuk menceraikan istrinya. Setelah itu
pasien mengatakan mendapat tekanan dan merasa stres. Pasien akhirnya bercerai dengan
istrinya.
Saat masih duduk di bangku kelas 2 SMA pasien pernah belajar ilmu dalam yang
diperkenalkan oleh pamannya, waktu itu teman temannya menyebut dia aneh. Ilmu
dalamnya diakui pasien dicabut atau menghilang setelah minum air yang berasal dari
kyai. Pasien pernah berkuliah jurusan managemen setahun di ASMI Indonesia tetapi
pindah jurusan karena merasa tidak cocok setelah itu pasien mengambil jurusan teknik
sipil di UI (universitas Indonesia), di UI pasien berkuliah selama tujuh setengah tahun
yang kemudian di drop out karena tidak mampu menyelesaikan studinya. Pasien mengaku
tidak sanggup untuk belajar. Saat ditanya apakah ada kesulitan memperhatikan pelajaran
pasien menyangkal, hanya menyebutkan bahwa otak dia tidak mampu. Pasien pernah
bekerja beberapa kali, pertama pasien bekerja di lippogroup selama 3,5 bulan dibagian
administrasi yang kemudian di berhentikan karena sering bergurau menurut pengakuan
pasien. Setelah itu pasien bekerja di PEMDA golongan 2A dibagian administrasi selama 5
tahun 3 bulan dan juga berhenti karena di phk dengan alasan sering bertingkah aneh. Pada
tahun 2012 pasien mengaku mengalami hal hal gaib berupa mendengar suara suara
wanita dari langit kamar mandi di rumah pasien, melihat tuyul. Terakhir masuk Dharma
Graha tanggal 10 februari 2013, karena pasien telanjang didepan kamar mandi katanya
pasien takut tergelincir jadi membuka baju sebelum masuk kamar mandi yang saat itu di
dalam ada seorang pembantu. Sekarang pasien dalam keadaan stabil tidak terlihat adanya
perilaku yang kacau, dan kadang terlihat menyendiri di pendopo. Pasien aktif mengikuti
kegiatan - kegiatan di pendopo serta kooperatif, juga sudah tidak mendengar suara suara
hati.
Alloanamnesa:
Tanggal 16 mei 2014 oleh perawat - perawat Dharma Graha dan rekam medis
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

Pasien awalnya diantar oleh kakaknya karena telah menusuk tetangganya, dan saat itu
pasien dibawa ke polri dan sempat masuk ke rs polri sebelum masuk ke Dharma Graha.
Dikatakan juga pasien memiliki tingkah laku yang kacau, angresif, mudah tersinggung,
susah tidur, menggangu lingkungan. Kalau dirumah suka bertingkah tidak wajar seperti
suka telanjang, main main air di bak mandi sampai habis. Sebelum dirawat di Dharma
Graha pasien pernah melakukan pengobatan di beberapa rumah sakit. Pasien juga sempat
keluar masuk dharma graha dari tahun 2000 sampai sekarang terakhir awal masuk juni
2013 karena berperilaku tidak wajar. Pasien sering terlihat menyendiri di pendopo,
terlihat tenang, dan kooperatif. Sering mondar mandir ke wc. Gejalanya dimulai saat
pasien masih SMA dan bertambah parah setelah lulus SMA. Pasien tidak pernah bekerja
ataupun menikah, karena seusai SMA pasien langusng mendapatkan pengobatan.

C. Riwayat penyakit sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik
RS Psikiatri Islam 3 tahun (tahun 1990an)
Ke Swedia setengah bulan, perbaikan (-)
RS Darmasakti 5 tahun
RS Grogol 1 bulan, perbaikan (+): karena marah marah, agresif
RS Polri: karena menusuk orang
RS Dharma Graha tahun 2000 sekarang (keluar masuk), terakhir masuk tanggal 10
februari 2013 sampai sekarang

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Menurut auto-anamnesa, pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.
Waktu SMA kadang minum miras kalau ada pesta. Saat ini pasien sering terlihat
merokok. Pasien dapat menghisap 5 batang rokok per hari.
3. Riwayat Medis Umum
Tidak ada keluhan organik yang cukup bermakna sehingga mengharuskan pasien
dirawat di rumah sakit. Terdapat riwayat alergi sehingga pasien menderita polip yang
mengharuskan pasien melakukan operasi. Riwayat trauma kepala dan epilepsi disangkal
oleh pasien. Pasein pernah mendapat operasi kepala di swedia oleh rujukan dr. Michael

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

Barjo untuk pengobatan penyakit mentalnya. Pasien menderita miopi -8 dioptri.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat masa kecil
a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.
Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya.Selama kehamilan ibu pasien
dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan di rumah sakit.
b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara
normal. Tidak ada riwayat penyakit yang berat.
c. Masa kanak-kanak pertangahan (4-11 tahun).
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan,
perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pasien dapat bergaul
dengan teman seusianya secara normal.

d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).

Pasien mengaku memiliki banyak teman di sekolah. Saat SMA pasien tidak pernah
melakukan kenakalan kenakalan remaja (pergaulan bebas maupun penggunaan zat zat
terlarang). Kadang berkelahi, saat kelas 2 SMA belajar ilmu dalam yang dikatakan aneh
oleh teman temannya.
2. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
TK di Rosmalia Jakarta Pusat (1970 1971)
SD di Cilamaya 2 Pagi Jakarta Pusat (1971 1977)
SMP di Gambir Jakarta (1977 1980)
SMA di Negeri 24 Senayan Jakarta (1980 1983)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja
c. Riwayat psikoseksual/perkawinan
Pasien belum menikah. Sering masturbasi.
d. Riwayat keagamaan
Pasien memeluk agama Islam sejak lahir.
e. Riwayat aktivitas sosial
Pasien jarang melakukan interaksi dengan tetangga. Tidak ada masalah di lingkungan
tempat tinggal sampai saat pasien mengalami gejala.
f. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang
Sosioekonomi cukup.

g. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara

Orang tua pasien tidak ada masalah dan sekarang sudah meninggal kedua
duanya

GENOGRAM

KETERANGAN
Wanita

Pria

Laki-laki, Gangguan Jiwa, Pasien

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

Wanita meninggal (ibu 76 tahun)

Pria meninggal (ayah 73 tahun)

h. Riwayat situasi hidup sekarang

Saat ini pasien tinggal di RS Khusus Jiwa Dharma Graha kurang lebih 1 tahun 3 bulan
dari tanggal terakhir pasien masuk 2 Februari 2013. Pasien hadir di pendopo setiap pagi,
menjalani semua kegiatan yang terjadwal di pendopo dan menjalin komunikasi yang baik
dan bersosialisasi dengan pasien lainnya.
i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien sadar bahwa dia sakit, pasien percaya perkataan orang bahwa dia sakit, tetapi
pasien tidak tau apa yang sakit dari dirinya.
j. Persepsi keluarga terhadap pasien
Tidak dapat ditanyakan
k. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup.
Pasien ingin bertemu bersama adik dan kakaknya. Pasien ingin membuka sebuah
usaha kos kosan dan menjadi kontraktor. Pasien mengatakan bahwa merokok adalah
menikmati hidup. Ingin jalan jalan ke mall.

III. STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pria usia 50 tahun, berpenampilan sesuai usianya, menggunakan kaos dan
celana pendek setinggi lutut . Rambut tercukur rata. Pasien menggunakan sandal jepit.
Perawakan sedang. Menggunakan kacamata. Fasialis tampak bingung dan tegang.
Gigi ompong.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa terdapat kontak mata yang
baik. Perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik terdapat perlambatan
psikomotor, terlihat gerakan gerakan pada kaki seperti dalam keadaan kecemasan.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

Pasien bersikap kooperatif, tidak menunjukkan sikap curiga terhadap

pemeriksa.

B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)

1. Mood
: eutimik
2. Afek
: datar
3. Keserasian
: tidak serasi
C. Bicara
Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, artikulasi tidak jelas, kurang
lancar. Intonasi sedikit monoton, volume sedang, komunikasi non verbal sedikit.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi auditorik
2. Halusinasi visual
3. Halusinasi taktil
4. Ilusi
5. Derealisasi
6. Depersonalisasi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

E. Pikiran
1. Proses pikir
Produktivitas
Kontinuitas pikiran
Hendaya bahasa

: kurang
: cukup
: tidak ada

2. Isi Pikir
Waham kebesaran
Waham bizzare
Waham erotomania
Gagasan bunuh diri
Gagasan membunuh
Fobia
Obsesi dan kompulsi
Preokupasi
Kemiskinan isi
Ideas of reference

: tidak ada
: tidak ada
: ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: ada
: ada
: tidak ada

3. Bentuk Pikir
Asosiasi longgar

: ada

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

Ambivalensi
Ekolalia
Flight of ideas
Inkoherensi
Verbigerasi
Perseverasi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )

1. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan
kompos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan,
dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik.
2. Fungsi kognitif
a. Orientasi
Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dan dapat

mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.

Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada di

RSKJ Dharma Graha.

Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya dan nama teman-teman sekamarnya.

b. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang :
baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan tepat dan

dimana tempat sekolahnya dulu.

Daya ingat jangka sedang :
baik, pasien mengingat tahun berapa mulai dirawat di RSKJ Darma
Graha
Daya ingat jangka pendek :
baik, pasien dapat mengingat menu makan kemarin pagi
Daya ingat segera :
Baik, pasien dapat mengulang 6 angka yang baru diucapkaan
pemeriksa

c. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien dapat menghitung 100-7 sebanyak 5 kali.
d. Kemampuan membaca dan menulis
Kemampuan menulis dan membaca baik

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

e. Kemampuan visuospasial
Kemampuan clock drawing pasien baik
f. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa "Tong kosong nyaring
bunyinya" , "Bagai pinag dibelah dua"
g. Inteligensi dan kemampuan Informasi
Baik. Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI dan Ibukota negara
Indonesia dengan benar. Dapat menceritakan sedikit tentang sejarah
indonesia.

G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga
tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.
H. Daya Nilai dan Tilikan
Daya Nilai
Daya Nilai Realita:

Discriminitive insight

Discriminative judgement: buruk

Kesadaran

: buruk

: compos mentis

Daya Nilai Sosial

: baik

Tilikan

: Insight derajat 3

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS

Secara umum pasien tidak dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

STATUS INTERNUS

Keadaan umum

: Baik

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

10

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

Kesadaran
Keadaan gizi
Tinggi Badan
Berat Badan
IMT
Suhu
Pernafasan
Nadi
Tekanan Darah

: Compos mentis
: Baik
: 165 cm
: 65 kg
: 22,49 (Normal)
: 36,8C
: 18 x / menit
: 85 x / menit
: 110 / 70 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tercukur rata,

tidak mudah dicabut

Mata

: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung

: bentuk normal, tidak ada sekret, tidak terdapat deviasi septum nasi

Telinga

: bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut

: berbicara kurang baik, gigi tidak normal, ada karies gigi, terdapat
beberapa gigi yang tanggal

Jantung

1. Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

2. Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat

3. Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

4. Auskultasi

: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru

5. Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

6. Palpasi

: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

7. Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

8. Auskultasi

: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

9. Inspeksi

: tampak datar, tidak tampak luka

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

11

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

10. Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

11. Perkusi

: timpani pada keempat kuadran

12. Auskultasi

: bising usus dalam batas normal

Extremitas

Kesan : Status internis baik

: edema (-), deformitas (-), akral hangat

STATUS NEUROLOGIS

Tanda rangsang meningeal

: (-)

Peningkatan TIK

: (-)

Nervus cranialis

: dalam batas normal

Pupil

: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik

: baik

Motorik

: baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis

: -/-

Refleks fisiologis

: +/+

Tanda efek ekstrapiramidal

: tremor (-), bradikinesia (-). rigiditas (-) , gerak

involunter (-), akatisia (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn.AK berusia 50 tahun , agama Islam , menikah siri yang akhirnya
bercerai karena perintah orang tua, pernah bekerja beberapa kali tetapi selalu berhenti
karena di phk, beralamat di Jalan Cilamaya no.24, Jakarta Pusat.
. Pasien mengatakan dibawa ke Rumah Sakit Khusus Dharma Graha oleh
kakaknya bersama, teman pasien, serta petugas Rumah Sakit Khusus Dharma Graha
karena bertingkah laku aneh pada tahun 2000. Menurut Rekam Medik , pasien
dilakukan perawatan di RS Khusus Jiwa Dharma Graha dengan alasan pasien terdapat

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

12

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

halusinasi, adanya waham, agresif, bertingkah laku kacau. Pasien belum menikah
maupun bekerja.
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa yang dilakukan, ditemukan
gejala:

Waham

Agresif
: pasien pernah menusuk salah satu tetangganya
Senang menyendiri : sering terlihat menyendiri di pendopo
Perilaku hampa tujuan
: sering mondar mandir tanpa tujuan yang jelas
Psikomotor melambat : pasien jalannya lamban
Afek yang menumpul

: menikah siri dan mendapatkan pekerjaan

Saat ini pasien tampak tenang, kooperatif, mau melakukan kegiatan yang
berada di RS dan perawatan diri pasien baik.
Dari status mental didapatkan : mood eutimik, afek tumpul, serasi, gangguan
persepsi yaitu halusinasi auditori, tilikan derajat 4, reliabilitas terganggu. Status
fisiologis dan neurologis dalam batas normal.

V.

DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis
yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam kehidupan pasien.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan
jiwa.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan status mental, dan pemeriksaan
fisik, dengan berdasar pada PPDGJ III maka dapat disimpulkan bahwa:
Aksis I (Gangguan Mental):
Berdasarkan penemuan bermakna yang dari allo-anamnesa, didapatkan:
1. Afek yang tumpul
2. Agresif
3. Perilaku kacau
4. Sering menyendiri

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

13

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

5. Perilaku hampa tujuan

6. Waham
7. Halusinasi auditorik
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita GANGGUAN SKIZOFRENIA
HEBEFRENIK (F20.1), Diagnosis pertama masuk.
Dalam satu tahun terakhir auto dan allo
1. Perlambatan motorik
2. Afek tumpul
3. Waham
4. Halusinasi sudah tidak ada
5. Kemiskinan isi pembicaraan
Dengan adanya gejala ini maka ditemukan diagnosa SKIZOFRENIA RESIDUAL
(F20.5) Diagnosis saat ini.
Aksis II (Gangguan Kepribadian)
Berdasarkan auto-anamnesa dan alloanamnesa: tidak ditemukan data secara klinis
yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak
ditemukan diagnosis untuk axis II.
Aksis III
Berdasarkan pemeriksaan fisik dan neurologis, kondisi medis umum pasien dalam
batas normal.
Aksis IV
-

Masalah studi

Aksis V
Penilaian status fungsional menggunakan skala GAF (Global Assessment of
Functioning), dalam satu tahun terakhir didapatkan GAF dengan skor 50 - 41 yaitu gejala
berat (serious), disabilitas berat.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

14

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: Gangguan Skizofren Residual (F20.5)

Aksis II

: Tidak ada

Aksis III

: Tidak ada

Aksis IV

: Terdapat masalah studi

Aksis V

: GAF 1 tahun terakhir : 50 41 (gejala berat-serious, disabilitas berat)

VII. DAFTAR MASALAH

Organobiologik

: Tidak ada masalah

Psikologik

Gangguan persepsi

: tidak ada

Isi pikir

: Waham erotomania

Tilikan

: derajat 3

Konsentrasi dan perhatian : baik

Proses/bentuk pikir

: koheren

Sensori & kognitif

: kemampuan membaca, menulis dan visuospasial baik

Lingkungan dan Sosioekonomi

Pasien Saat ini pasien merasa tenang di Rumah Sakit Dharma Graha. Pasien dapat
bergaul dengan pasien-pasien lain. Ia juga aktif dalam kegiatan yang diadakan oleh
RSKJ Dharma Graha.

Profil keluarga pasien secara ekonomi cukup mampu.

VIII. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka :
Clozapine 3 x 25 mg
Litium 2 x 200 mg

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

15

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

B. Psikoterapi
:
1. Terapi Suportif
-

Pengawasan minum obat agar kondisi pasien dapat lebih baik lagi.

Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.

Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien

2. Terapi Psikososial
-

konseling Pasien : memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakitnya

serta rencana terapi yang akan dilakukan.

konseling Keluarga : memberikan edukasi dan informasi yang benar tentang

penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan
mendukung ke arah penyembuhan serta menciptakan lingkungan yang
harmonis, keluarga juga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk
kontrol dan minum obat.

Terapi rekreasi : Mengajak pasien ikut serta dalam kegiatan yang diadakan di
rumah sakit dengan mengatakan kegiatan-kegiatan tersebut akan membantu
kesembuhannya.

Terapi perilaku: Menganjurkan kepada petugas RSKJ Dharma untuk

mengadakan kegiatan di luar lingkungan RS, misalnya berjalan-jalan atau
rekreasi agar pasien tidak merasa jenuh dan bosan di RS.

C. Rencana tatalaksana lain:

Anjuran pemeriksaan:

Anjuran monitor tekanan darah rutin.

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

Darah rutin lengkap

Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

Fungsi hati: SGOT, SGPT

Monitoring efek samping terapi secara berkala.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

16

Laporan Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa

Irwan / 406138103

Memantau perkembangan gejala.

IX.

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

PROGNOSIS

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma Graha

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 april 2014 31 Mei 2014

17