Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

LAPORAN KASUS UJIAN

Disusun oleh:

Widya Oktaviana Tarigan (406162013)

Penguji:

dr. Rosmalia Suparso, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE KEPANITERAAN 26 NOVEMBER 2018 – 29 DESEMBER 2018

JAKARTA
Kepaniteaan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

1
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 2

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

DATA KLINIS

I. Identitas

Nama : Tn. TA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : Sambas, 23 Februari 1979

Usia : 39 tahun

Alamat : Kalianyar 3 Persima 2 No. 16, Jakarta Barat

Agama : Buddha

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Pernikahan : Belum menikah

Suku/Bangsa : Tionghoa/Indonesia

Tanggal masuk : 24 Desember 2016

II. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 22 dan 23 Desember 2018, serta alloanamnesis
dengan perawat RSK Dharma Graha pada 22 Desember 2018.
Keluhan utama :
Autoanamnesis :Pasien mengatakan dibawa ke RSK Dharma Graha karena dipindahkan
dari pengobatan di Yayasan Suratmo Semarang sejak 2 tahun yang lalu.
Alloanamnesis :Pasien dibawa ke RSK Dharma Graha karena pindah dari Yayasan
Suratmo Semarang dengan emosi yang masih naik turun, curiga dan halusinasi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 1

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

Riwayat penyakit sekarang :

Alloanamnesis dan data rekam medis:
Berdasarkan keterangan rekam medis, pasien diantar ke RSK Dharma Graha karena emosi
yang naik turun, curiga dan halusinasi.Pasien dipindah rawat dari Yayasan Suratmo di
Semarang karena kakaknya pindah ke Jakarta.Pasien didiagnosa “skizofrenia paranoid”
sejak awal masuk RSK Dharma Graha.
Menurut keterangan perawat, pasien dipindah dari Semarang karena keluarganya
pindah ke Jakarta dan di Semarang tidak ada perbaikan yang signifikan.Perawat mengatakan
dulu ketika awal masuk, pasien sangat pasif dan tidak mau bersosialisasi namun, saat ini
pasien sudah jauh lebih baik.Pasien mengikuti kegiatan yang dilakukan di RSK Dharma
Graha seperti senam pagi, mengyanyi, olahraga, serta kegiatan bersama dengan dokter
muda.
Namun hinga kini pasien jarang terlihat mengobrol dengan perawat lainnya atau
dengan teman-teman di RSK Dharma Graha. Pasien hanya berinteraksi ketika ingin meminta
rokok ataupun membutuhkan sesuatu dari orang lain. Meskipun demikian pasien tidak
pernah membuat masalah dengan sesame pasien maupun orang lain.

Autoanamnesis:
Pasien mengatakan ia dirawat di Yayasan Suratmo di Semarang sebelum pindah ke
RSK Dharma Graha. Ia sudah dirawat selama 6,5 tahun disana. Alasan dipindah karena ia
mengikuti kakaknya yang tadinya di Semarang pindah ke Jakarta. Pasien dirawat di RSK
Dharma Graha karena paman pasien sebelumnya juga pernah dirawat di RSK Dharma Graha
sehingga kakaknya membawanya ke tempat yang sama.
Menurut pasien, ia sudah melakukan pengobatan sebanyak 4 kali. Pengobatan pertama
yaitu saat pasien berusia 22 tahun di Yayasan Cinta Kasih Bangsa, Ungaran.Saat itu pasien
dibawa berobat karena di rumah pasien sering marah-marah serta mengamuk,terlihat kacau
dan bingung.
Pasien belum menikah karena mengaku trauma patah hati yang pernah ia alami. Saat
itu ia berkenalan dengan seorang Disc Jockey (DJ) di sebuah diskotik yang sering ia
kunjungi. Pasien sendiri tidak tahu mengapa ia tertarik kepada wanita tersebut padahal
wanita tersebut jelek dan banyak yang lebih cantik. Menurut pasien, wanita tersebut seperti
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 2
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

memakai ilmu untuk membuat pasien tertarik. Satu tahun setelah pasien tertarik kepada
wanita tersebut, pasien menjadi patah hati dan sedih karena pasien merasa wanita tersebut
tidak mau bersama dirinya. Karena peristiwa tersebut ia mengaku stress dan mengonsumsi
ekstasi. Pasien mengonsumsi sebanyak ¼ tablet warna merah muda. Pasien tidak mengingat
berapa dosis obatnya.Setelah pasien mengonsumsi ekstasi, pasien merasa mau jatuh lalu
mengalami muntah berwarna merah kehitaman sebanyak 1 kali.Beberapa hari setelah
mengonsumsi ekstasi pasien mengamuk sebanyak 7 kali dengan jeda sekitar 10 hari setiap
mengamuk.Pasien mengaku membanting barang apapun yang ada di rumahnya dan
memarahi kedua orang tuanya ketika mengamuk.Setelah berada di rumah selama 3 tahun,
gejala pasien bertambah parah sehingga pasien dibawa berobat ke Ungaran.
Setelah ia dirawat selama 1 tahun, pasien diperbolehkan pulang. Pasien sempat
menghisap shabu di hotel dengan menggunakan sedotan sebanyak 2 kali.Hal ini pasien
lakukan karena pengaruh dari temannya yang saat itu sedang bermain perempuan di
hotel.Menurut pasien tidak ada pengaruh dan tidak ada rasa “ngefly” setelah menghisap
shabu.
Pada usia 24 tahun, pasien dirawat kembali di tempat yang sama karena tertawa
sendiri saat malam hari. Pasien berkata ia melihat raja yang ada di film Jet Li dan menurut
pasien muka raja tersebut lucu sehingga membuat pasien tertawa. Selain itu raja tersebut
juga terkadang menggunakan seragam tentara, sehingga menurut pasien hal tersebut aneh
serta lucu.Pasien mengaku ia melihat raja tersebut muncul di depannya. Raja tersebut
muncul setiap detik setiap hari selama 3 tahun.Pasien mengaku hal itu sangat mengganggu
dirinya.
Saat usia 26 tahun pasien dipindahkan ke Yayasan Suratmo, Semarang karena
kakaknya pindah rumah. Pasien mengaku mulai melihat Tuhan Yesus semenjak saat itu.
Menurut pasien, sebelum melihat Tuhan Yesus ia merasa sedih dan setelah lihat Yesus,
pasien percaya bahwa akan ada mukjizat kesembuhan bagi dirinya. Setelah dirawat 2 tahun,
pasien diizinkan pulang.Saat di rumah, ayah pasien meninggal dunia karena usianya yang
sudah tua. Pasien mengaku ia merasa sedih dan menangis selama satu hari saja.
Kemudian pada usia 30 tahun, pasien dirawat kembali di Yayasan Suratmo karena
tertawa sendiri setelah melihat raja di film Jet Li. Pasien dirawat disana selama sekitar 6,5
tahun sebelum dipindahkan ke RSK Dharma Graha. Kini pasien sudah dirawat selama 2
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

tahun di RSK Dharma Graha. Selama perawatan di RSK Dharma Graha, pasien mengatakan
ia mulai mendengar suara peperangan seperti yang terdapat di film Jet Li yang
mengakibatkan pasien merasa gelisah dan takut. Terakhir ia mendengar suara tersebut 5-6
bulan yang lalu.
Saat ini pasienmasih melihat sosok raja dalam film Jet Li 1-2 kali sehari dan juga
sosok Tuhan Yesus 3-4 kali sehari. Pasien mengaku sosok raja dalam film Jet Li dan sosok
Tuhan Yesus selalu muncul saat pasien sedang berbicara.Sosok raja tersebut digambarkan
pasien sebagai seorang pria berbadan besar dengan seragam tentara.Sedangkan sosok Tuhan
Yesus digambarkan pasien sebagai seorang pasien berbaju putih.Pasien mengatakan hal
tersebut sudah tidak mengganggunya lagi saat ini.
Pasien merupakan seorang lulusan SMP. Ketika ditanya mengapa tidak melanjutkan
sekolah, pasien mengatakan ia masuk bersekolah SMA hanya beberapa hari saja. Pasien
mengatakan ia sering dipukuli oleh kakaknya mungkin karena kesal sehingga ia tidak mau
bersekolah kembali. Ketika usia sekolah, pasien tidak memiliki banyak teman. Pasien
berkata bahwa ada yang menyuruh teman-temannya untuk menjauhi dirinya, tidak berbicara
dan tidak berteman dengannya.Ketika ditanya, pasien mengatakan yang menyuruhnya
adalah laki-laki atau perempuan, namun lebih sering perempuan.Menurut pasien dirinya
kurang ganteng dan jelek maka dari itu teman-temannya tidak mau berteman dengannya.
Pasien jarang berbicara dengan teman-teman maupun petugas di lingkungan RSK Dharma
Graha Namun pasien tidak mengatakan hal itu disuruh oleh orang lain. Pasien dikunjungi
keluarga setiap 1 bulan sekali.
Keluhan BAB dan BAK disangkal pasien. Nafsu makan pasien dalam batas normal, ia
selalu menghabiskan makanan yang diberikan dari RSK Dharma Graha. Keluhan gangguan
tidur disangkal, menurutnya tidur malamnya sudah cukup dan tidak sering terbangun saat
malam, saat bagun pagi pun pasien merasa segar. Pasien mengaku ia selalu mengikuti
kegiatan di RSK Dharma Graha seperti senam pagi, olahraga, bernyanyi, dan kegiatan
bersama dengan dokter muda. Namun kadang ia mengaku malu untuk maju duluan hingga
namanya dipanggil untuk ikut serta dalam kegiatan. Menurutnya ia juga tidak pernah
bermasalah dengan siapapun di RSK Dharma Graha.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 4

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

Riwayat penyakit sebelumnya :

1) Riwayat gangguan psikiatri

- Usia 22 tahun : dirawat di Yayasan Cinta Kasih Bangsa (± 1 tahun)
- Usia 24 tahun : dirawat di Yayasan Cinta Kasih Bangsa (± 2 tahun)
- Usia 26 tahun : dirawat di Yayasan Suratmo(± 2 tahun)
- Usia 30 tahun : dirawat di Yayasan Suratmo (± 6.5 tahun)
- Usia 37 tahun : dirawat di RSK Dharma Graha, Serpong (hingga sekarang)
2) Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien pernah mengonsumsiekstasi saat usia 19 tahun. Pasien minum ¼ tablet warna
merah muda. Pasien pernah 2 kali menghisap shabu.Pasien mulai merokok saat SD
sekitar 3-4 batang sehari.Setelah itu lanjut saat SMP sebanyak 1 bungkus sehari.Setelah
lulus SMP pasien merokok hingga 3 bungkus sehari hingga sekarang.Pasien juga
minum alkohol mulai SMP.
3) Riwayat medis umum
Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, diabetes mellitus, dan penyakit ginjal
disangkal.Riwayat asma, alergi makanan, dan alergi obat disangkal.Riwayat kejang
disangkal.Riwayat asam urat (+) dan kolesterol tinggi (+).

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit ginjal, dan asma pada
keluarga disangkal.Riwayat orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) di keluarga ada (kakak
pasien) namun pasien tidak mengetahui dengan pasti.

Riwayat kehidupan pribadi :

1) Riwayat masa prenatal dan perinatal
Pasien mengaku tidak ada masalah dalam masa prenatal dan perinatal, pasien
mengatakan lahir dengan normal.
2) Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Selama masa kanak-kanak, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya
secara normal.Pasien tidak mengetahui imunisasi apa saja yang pernah ia dapatkan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 5

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

3) Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal.Pasien mengaku
merupakan sosok yang periang dan banyak bicara.Pasien memiliki cukup banyak teman
dan tidak ada masalah dengan pertemanannya.Namun saat SD pasien mengaku pernah
memukul teman sekolahnya. Pasien tidak mengingat mengapa ia melakukan hal
tersebut, namun ia mengaku tak ada sosok orang maupun suara yang menyuruhnya
melakukan hal tersebut.
4) Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien tidak memiliki teman.Pasien tidak mengetahui mengapa tidak ada yang mau
berteman dengannya.Pasien mengatakan seperti ada yang menyuruh teman-temannya
untuk menjauhi dirinya.
5) Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien sekolah TK hingga SD kelas 5 di Pontianak.Kemudian kelas 6 SD hingga
SMP pasien pindah sekolah di Budi Jaya Jakarta.Pasien bersekolah SMA hanya
beberapa hari kemudian keluar.Setelah itu pasien tidak melanjutkan sekolah
lagi.Pasien mengatakan tidak melanjutkan sekolah karena saat SMP pasien sering
dipukuli oleh kakaknya karena pasien marah-marah, mengamuk dan membanting
barang di rumah.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sudah mulai bekerja sejak kelas 6 SD dengan membantu kakaknya di
konveksi. Setelah SMP, konveksi milik kakaknya ditutup karena sedang krisis
ekonomi dan pasien sudah mulai sakit sehingga sejak saat itu sudah tidak pernah
bekerja lagi.
c. Riwayat perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
d. Riwayat agama
Pasien menganut agamaBuddha sejak kecil dan jarang ke vihara.
e. Riwayat aktivitas sosial
Pasien sering pergi bersama dengan teman-teman kakaknya ke diskotik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 6

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

f. Riwayat psikoseksual
Pasien mengatakan saatberusia 20 tahun, saudara kakak iparnya mengajak pasien
“jajan” seminggu sekali di diskotik atau kalijodo selama 2 tahun. Setelah itu
pasien berhenti karena ketahuan oleh kakaknya dan pasien takut terkena AIDS.
g. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak terakhir dari 8 bersaudara.Hubungan dengan kedua orang
tua dan kakak adiknya cukup baik.Namun kakak pasien sering memukuli pasien
saat SMA karena pasien sering marah-marah dan mengamuk.Pasien mengatakan
di rumah jarang berbincang dengan kedua orang tuanya dan saudaranya. Ayah
pasien sudah meninggal dunia karena sakit saatusia tua.

6) Riwayat situasi hidup sekarang

Kondisi pasien saat ini sudah lebih baik dibandingkan saat pertama kali masuk.Pasien
berkumpul bersama teman-temannya di pendopo walaupun tidak mengobrol.Pasien juga
aktif mengikuti kegiatan.
7) Persepsi tentang diri sendiri dan kehidupan
Pasien mengatakan bahwa hidupnya banyak merasakan sedih.
8) Mimpi dan khayalan
Pasien mengatakan ingin menjadi orang normal, ingin membuka usaha toko pakaian
dan menjadi orang sukses serta ingin menikah dan punya anak.
9) Aktivitas sosial
Pasien aktif mengikuti kegiatan senam pagi di RSK Dharma Graha.Pasien jarang
bersosialisasi dengan teman lainnya maupun orang di lingkungan RSK Dharma Graha
kecuali diajak mengobrol duluan.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 7
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

10) Kehidupan sosial ekonomi

Pasien tidak memiliki penghasilan tetap dan seluruh biaya perawatan pasien ditanggung
oleh kakak-kakaknya.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis, Glasgow Coma Scale (GCS) 15
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernapasan : 20 kali/menit
Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi cukup
Suhu : 36,8oC
Pemeriksaan Internus
Kulit : keriput dan kering, warna kulit kuning langsat
Kepala : bentuk dan ukuran normal, rambut berwarna hitam dan
putih terdistribusi merata serta tidak mudah dicabut, tidak tampak
kelainan kulit kepala, tidak ada benjolan, tidak ada sikatriks
Mata : Pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, refleks
cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-
Hidung : bentuk hidung normal, simetris, tidak ada deviasi septum,
nyeri tekan sinus paranasal (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : bentuk kedua telinga normal, tidak ada nyeri tarik daun
telinga, tidak ada sekret maupun serumen, membran timpani putih
seperti mutiara, tidak ada perforasi
Mulut : mukosa merah muda, tidak ada carries dentis
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 kanan dan kiri, tidak ada
detritus, kripta tidak melebar, uvula di tengah
Leher : trakea di tengah, tidak ada deviasi, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 8

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

Thorax :
Jantung :
- Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 1 jari lateral dari
midclavicula line sinistra
- Perkusi : - batas atas jantung di ICS II parasternal line sinistra
- batas kanan jantung pada ICS III sternal line dextra
-batas kiri jantung pada ICS V 2 jari lateral dari midclavicular
line sinistra
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru :
- Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, bentuk tidak ada kelainan, tidak
ada benjolan, tidak ada sikatriks, posisi iga mendatar, tidak ada retraksi
- Palpasi : tidak ada benjolan, stem fremitus kanan dan kiri sama kuat,
pergerakan dinding toraks kanan dan kiri simetris
- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru dan hepar terdapat
perubahan suara dari sonor ke redup di ICS V kanan
- Auskultasi : vesikular di seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen :
- Inspeksi : perut datar, tidak tampak sikatriks, tidak ada striae, pulsasi aorta
abdominalis tidak tampak, peristalsis usus tidak tampak
- Auskultasi : bising usus (+) 12 kali/menit
- Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-)
- Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
membesar, McBurney sign (-), obturator sign (-)
Tulang belakang :
- Inspeksi : tidak ada skoliosis, kifosis torakalis, maupun lordosis saat diam
dan bergerak, gibus (-), benjolan (-)
- Perkusi : tidak nyeri
- Palpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba benjolan
Ekstremitas : Akral dingin : – –
– –

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 9

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

Edema : – –
– –
Kalus : – –
– –
Ulkus : – –
– –

Kesan: Tidak ditemukan abnormalitas pada pemeriksaan internus

Pemeriksaan Neurologis
o Fungsi luhur
Orientasi : tidak ada orientasi orang, tempat, dan waktu
Gangguan bicara dan bahasa: normal, tidak ada afasia motorik dan sensorik
Daya ingat : baik
o Rangsang meningeal
- Kaku kuduk : negatif
- Brudzinsky I : negatif
- Brudzinsky II : negatif
- Brudzinsky III : negatif
- Brudzinsky IV : negatif
- Laseque : negatif
- Kernig : negatif
o Saraf kranialis
Pemeriksaan Hasil
- Nervus olfactorius (N. I) - Normosmia
- Nervus opticus (N. II) - Lapang pandang tidak menyempit, tidak
dilakukan funduskopi

- Nervus occulomotorius (N.III), - Kedudukan bola mata simetris, strabismus

Nervus trochlearis (N. IV), Nervus -/-, ptosis -/-, pergerakan bola mata normal,
abducens (N. VI) nistagmus -/-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 10

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

- Nervus trigeminus (N. V) - Sensorik cabang oftalmika, maksilaris, dan

mandibularis baik.
Dapat membuka mulut, menggerakkan
rahang, dan menggigit sama kuat

- Nervus fascialis (N. VII) - Raut muka simetris, fissure palpebrae

- Nervus vestibulocochlearis (N. VIII)
- Nervus glossopharyngeus (N. IX),
Nervus vagus (N. X)
- Nervus accessorius (N. XI)
- Nervus hipoglossus (N. XII)
simetris, mengangkat alis dapat dan
simetris, mengerutkan dahi dapat dan
simetris, mencucukan bibir dapat dan
simetris, menggembungkan pipi dapat dan
simetris, menyeringai dapat dan simetris
- Tes Romberg dan tes Romberg dipertajam
negatif, tes Rinne +/+, tes Weber tidak ada
lateralisasi, tes Schwabach kedua telinga
sama dengan pemeriksa
- Kualitas suara baik, tidak ada disartria dan
sengau, dapat menelan dan tidak nyeri,
dapat mengejan, kedudukan palatum molle,
arkus faring, dan uvula simetris saat diam
dan bergerak
- Kontraksi M.sternocleidomastoideus dan
M. trapezius kanan-kiri baik dan sama kuat
- Kedudukan lidah simetris saat di dalam dan
saat dijulurkan, tidak ada atrofi papil lidah,
tremor lidah, dan fasikulasi

o Pemeriksaan sensorik
- Eksteroseptif : normal pada empat ekstremitas
- Proprioseptif : tidak ada stereognosis, dapat menjawab posisi benar
o Pemeriksaan motorik
- Trofi otot : normotrofi normotrofi
normotrofi normotrofi
- Tonus otot : normotonus normotonus
normotonus normotonus
- Kekuatan : 5555 5555
5555 5555
o Refleks fisiologis : Biceps (+/+)
Triceps (+/+)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 11
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

Patella (+/+)
Achilles (+/+)
o Refleks patologis : Hoffman-Tromner (-/-)
Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Schaeffer (-/-)
Gordon (-/-)
Oppenheim (-/-)
Klonus paha (-/-)
Klonus kaki (-/-)

Koordinasi : tidak ada cara berjalan abnormal, tes telunjuk-hidung baik, tes
tumit-lutut baik, tidak ada disdiadokokinesis
Kesan: Tidak ditemukan abnormalitas pada pemeriksaan neurologis

IV. Status Mental

1. Deskripsi umum
– Kesadaran
Compos mentis.Pasien tampak sehat, dapat memusatkan serta mempertahankan
perhatian dengan cukup baik selama wawancara.
– Penampilan
Laki-laki, usia 39 tahun, berambut hitam, pendek dengan model cepak. Pasien
berpakaian sesuai usia dan tempat, tidak berlebihan. Memakai baju kaos, celana
pendek, dan sandal jepit.
– Perilaku dan aktivitas motoric
Selama wawancara pasien bersikap sopan, ramah, terbuka, dan duduk dengan
tenang, kontak mata kurang, dan aktivitas motorik dalam batas normal.
– Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif, ramah terbuka sepenuhnya dan tidak menunjukan sikap
curiga pada pemeriksa.

2. Mood dan afek

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 12
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

- Mood : eutimik
- Afek : tumpul
- Keserasian : serasi
3. Bicara
Spontan, lancar, volume cukup, intonasi cukup dan artikulasi jelas, menjawab sesuai
pertanyaan yang diajukan pemeriksa.
4. Gangguan persepsi
- Halusinasi auditorik : ada, mendengar suara orang sedang bertarung
- Halusinasi visual : ada, melihat sosok Tuhan Yesus memakai baju putih dan
melihat raja seperti di film Jet Li
- Ilusi : tidak ada
- Depersonalisasi : tidak ada
- Derealisasi : tidak ada
5. Pikiran
Proses pikir:
- Produktivitas : cukup
- Kontinuitas pikiran : baik
- Hendaya Bahasa : tidak ada
Bentuk pikir:
- Asosiasi longgar : tidak ada
- Ambivalensi : tidak ada
- Ekolalia : tidak ada
- Flight of ideas : tidak ada
- Inkoherensi : tidak ada
- Verbigerasi : tidak ada
- Perseverasi : tidak ada
- Blocking : tidak ada
Isi pikir:
- Waham kebesaran : tidak ada
- Waham bizzare : tidak ada
- Waham curiga : tidak ada
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 13
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

- Waham rujukan : tidak ada

- Gagasan bunuh diri : tidak ada
- Gagasan membunuh : tidak ada
- Fobia : tidak ada
- Obsesi dan kompulsi : tidak ada
- Preokupasi : tidak ada
- Kemiskinan ide : tidak ada
- Ideas of reference : tidak ada
6. Perilaku motorik
- Ekopraksia : tidak ada
- Stupor katatonik : tidak ada
- Fleksibilitas serea : tidak ada
- Negativisme : tidak ada
- Stereotipi : tidak ada
7. Fungsi intelektual
Fungsi kognitif
a. Orientasi
 Waktu
Baik, pasien dapat mengingat dan menyebutkan hari, bulan, dan tahun.
 Tempat
Baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien berada dengan benar.
 Orang
Baik, pasien dapat mengenali pemeriksa serta perawat yang ditunjuk.
b. Daya ingat
 Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulangi 3 benda yang disebutkan pemeriksa (apel, sepeda,
orang).
 Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat menyebutkan menu makan pagi.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 14

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

 Daya ingat jangka sedang

Baik, pasien dapat mengingat kapan ia pertama kali dibawa ke RSK Dharma
Graha.
 Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat nama sekolah SD pasien, serta orang yang ia sukai
saat muda, dan riwayat pengobatannya.
c. Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi dan perhatian selama wawancara baik, pasien selalu menjawab dan
merespon sesuai dengan apa yang ditanyakan.Pasien dapat melakukan pengurangan
100 dan 7 sebanyak 5 kali.
d. Kemampuan membaca dan menulis
Baik, pasien dapat membaca dan dapat menulis dengan benar.
e. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam beserta angkanya dan meletakkan jarum.
f. Pikiran abstrak
Pasien mengetahui arti peribahasa “tong kosong nyaring bunyinya” yaitu orang
banyak bicara namun sedikit isi.
g. Intelegensi dan kemampuan informasi
Baik, pasien dapat mengetahui mata uang negara Indonesia dan nama Presiden
Republik Indonesia.
8. Kemampuan pengendalian impuls
Selama wawancara pasien bersikap tenang dan tidak berperilaku agresif yang
membahayakan dirinya maupun orang lain.
9. Daya nilai dan tilikan
Daya nilai
a. Daya nilai realita
Discriminitive insight : baik
Discriminitive judgement : baik
b. Daya nilai sosial : cukup, pasien kurang aktif bersosialisasi,
namuntidak menutup diri jika diajak bersosialisasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 15

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

Tilikan
Derajat VI, pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya dan pasien memiliki
motivasi untuk mencapai perbaikan.
10. Reliabilitas
Perkataan pasien dapat dipercaya.

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Tn. TA (39 tahun), pasien berpenampilan sesuai
usia dan tempat, tidak berlebihan, pasien beragama Buddha, suku Tionghoa, pendidikan
terakhir SMP, dan pasien belum menikah. Pasien telah dirawat di RSK Dharma Graha sejak
2 tahun yang lalu, namun telah menjalani perawatan di tempat lain sebanyak 4 kali.Pasien
pertama kali dirawat karena marah-marah, mengamuk, dan kacau. Pasien memiliki riwayat
penggunaan ekstasi saat usia 19 tahun setelah patah hati. Selain itu pasien juga pernah
menghisap shabu.
Saat masih SD pasien mengaku ia pernah memukul temannya tanpa sebab. Ia
mengaku tidak ada sosok orang maupun suara yang menyuruhnya. Pasien mengaku melihat
sosok raja seperti dalam film Jet Li serta dapat melihat sosok Tuhan Yesus yang
digambarkan pasien sebagai seorang pria berbaju putih. Pasien juga mengaku ia sering
mendengar suara gaduh seperti sedang ada peperangan.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental:
o Riwayat diagnosis skizofrenia paranoid dengan:
- Riwayat halusinasi visual
- Riwayat waham paranoid
o Gejala negatif: afek tumpul, aktifitas yang menurun, kurangnya inisiatif, komunikasi
non-verbal kurang baik (ekspresi muka dan kontak mata)
o Dalam satu tahun terakhir pasien tidak menunjukkan perilaku tidak wajar, namun
terdapathalusinasi visual
o Dari pemeriksaan fisik internus dan neurologis tidak ada penemuan bermakna

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 16

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

VI. Formula Diagnosis

Kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ-III:
a. Axis I (gangguan mental)
Berdasarkan adanya:
- Gejala negatif skizofrenia yang menonjol (afek tumpul, aktifitas yang menurun,
kurangnya inisiatif, komunikasi non-verbal kurang baik)
- Terdapat riwayat episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi
kriteria skizofrenia (skizofrenia paranoid)
- Sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala
yang nyata telah sangat berkurang dan telah timbul sindrom “negatif” dari
skizofrenia
- Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronis
atau institusionalisasi
Diagnosis: F20.5 Skizofrenia Residual
b. Axis II (gangguan kepribadian)
Tidak ditemukan data yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan
kepribadian.
c. Axis III
Berdasarkan pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
bermakna
d. Axis IV
Berdasarkan hasil anamnesis, didapatkan masalah pada keluarga, studi, dan percintaan
e. Axis V
Penilaian status fungsional menggunakan skala Global Assessment of Functioniing
(GAF) scale dalam 1 tahun terakhir didapatkan skor 70-61 yaitu gejala ringan &
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. Evaluasi Multiaksial

Axis I : F20.5 Skizofrenia Residual
Axis II : tidak ada
Axis III : tidak ada
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 17
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

Axis IV : terdapat masalah dengan keluarga, studi dan percintaan

Axis V : GAF 1 tahun terakhir 70-61

VIII. Daftar Masalah

1. Organobiologi : tidak ada
2. Psikologi :
- Gangguan persepsi : halusinasi visual
- Bentuk dan isi pikir : baik
- Afek : tumpul
- Tilikan : derajat VI
3. Lingkungan dan sisi ekonomi :
- Pasien tidak menyelesaikan sekolah SMA
- Pasien tidak memiliki pekerjaan
- Pasien belum berkeluarga

IX. Rencana Terapi

 Psikofarmaka :
- Clozapin tablet 50 mg (1-0-1)
- Tryhexilphenydil tablet 2 mg (1-0-1)
 Psikoedukasi :
o Motivasi pada pasien agar aktif bersosialisasi
o Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan di RSK Dharma Graha
 Lainnya : pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan asam urat dan kolesterol

X. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 18

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018
 TIMELINE PERJALANAN PENYAKIT Tn. TA (39 tahun)

-masa kanak-kanak- masa dewasa

SD-SMP Usia 19 tahun Usia 22 tahun Usia 24 tahun Usia 26 tahun Usia 30 tahun Usia 37 tahun

 Memukul  Sering ke diskotik &  Pertama kali MRS  MRS yg ke-2  Pindah ke Yayasan  MRS di Yayasan  Pindah ke RSK
teman tanpa berkenalan dengan seorang (Yayasan Cinta Kasih (Yayasan Cinta Kasih Suratmo Suratmo krn tertawa Dharma Graha
sebab saat DJ, namun Tn.TA merasa Bangsa) Bangsa) karena  Masih melihat sosok sendiri krn mengaku  Masih mendengar
raja dari film Jet Li melihat raja dari film suara peperangan,
SD tidak disukai & patah hati  ± 1 tahun membaik lalu tertawa sendiri pada
 Mulai bisa melihat Jet Li melihat sosok raja dari
 Tidak  Patah hati  mengonsumsi keluar malam hari
sosok Tuhan Yesus  Mulai mendengar film Jet Li, dan
memiliki ekstasi  Mengonsumsi shabu  Mengaku bisa melihat  Dirawat ± 2 tahun lalu suara peperangan melihat sosok Tuhan
banyak  Mengamuk, marah-marah & raja yg ada di film dipulangkan seperti di adegan Yesus
teman membanting barang di Jet Li
 Ayah meninggal,
film Jet Li  Keluhan BAB & BAK
rumah  Dirawat ± 2 tahun lalu Tn.TA mengaku  Dirawat ± 6,5 tahun (-), ggn.tidur (-), ggn.
3 tahun di rumah & gejala pindah hanya menangis & lalu pindah (krn makan (-)
sedih sesaat kakaknya pindah
semakin parah
rumah)

[Keterangan] : penggunaan zat | : muncul gejala positif | : muncul gejala negatif

Tn. TA di RSK Dharma Graha (2016-sekarang)

 Widya Oktaviana Tarigan | 406162013

Desember Januari 2017 Februari Maret 2017 April-Juni 2017 Desember 2017 2018
2016 2017
ISK, hiperurisemia, Berulang kali Berulang kali mengatakan ingin Dx: Skizofrenia paranoid Dx: Skizofrenia residual
Masuk RSK hiperkolesterolemia Dx: Skizofrenia mengatakan pulang
Dharma Graha residual ingin pulang
Tx: Ciprofloxacin tab Dx: Skizofrenia paranoid
Dx: 2x500 mg, PCT Dx: Skizofrenia
Skizofrenia 2x500 mg, paranoid
paranoid Allopurinol tab
2x100mg, Simv tab
Tx: HLP tab 1x10 mg
2x5 mg, THP
tab 2x2 mg

Risperidone Risperidone tab 2x2 mg

tab 2x2 mg
Haloperidol tab 2x5 mg
Trihexyphenidil 2x2 mg Clozapine 2 x50 mg Clozapine 3 x50 mg
Trihexypheni
Trihexyphenidil 2x2 mg dil 3x2 mg Clorilex tab 2x12,5 mg

Juni  stop risperidone

Agustus  stop THP

Clorilex  2x50 mg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa 20

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November 2018 – 29 Desember 2018