RESPONSI PARU

PNEUMONIA + TB PARU + KOLAPS PARU +

SUSPEK ANEMIA APLASTIK

Oleh
Arenta Mantasari
H1A 008 009

SUPERVISOR :
dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB
2012

LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama

: Ny. W

Usia

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Gunung Sari

Suku

: Sasak

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

No. RM

: 054912

MRS

: 5 September 2012

Tanggal pemeriksaan : 9 September 2012

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS)
Keluhan Utama : Sesak napas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluhkan sesak napas kurang lebih sejak 3 hari sebelum
pemeriksaan (2 3 hari sejak mulai dirawat di RSUP NTB). Sesak napas muncul
tiba-tiba dan dirasakan sepanjang hari. Sesak tidak dipicu oleh aktifitas, udara
dingin, juga tidak dipicu oleh debu atau makanan dan obat-obatan yang
dikonsumsi selama perawatan di RSU. Sesak tidak disertai bunyi ngik. Os
mengeluh dadanya terasa berat dan terasa sakit saat menarik napas. Keluhan
seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh os.
Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang muncul secara bersamaan.
batuk disertai dengan dahak berwarna putih kekuningan, kental dan sulit

dikeluarkan. Os mengaku pada hari pertama batuk, dahaknya sempat bercampur

dengan sedikit bercak darah sebanyaki 1 kali. Batuk muncul tidak terlalu sering
sepanjang hari. Setiap batuk dada os terasa sakit, terutama di bagian tenggorokan
dan dada kiri.
Sebelum keluhan batuk dan sesak tersebut muncul, os mengaku telah
mengalami demam, tepatnya sejak + 2 minggu SMRS. Demam dirasakan naik
perlahan-lahan. Sejak 4 hari SMRS, os merasa demam memberat, dengan suhu
yang sangat tinggi dan tidak turun-turun sepanjang hari. Os sempat menggigil
ketika berada di UGD.
Sesaat sebelum dibawa ke RSU, os sempat muntah darah berwarna
kehitaman yang bercampur dengan sisa makanan sebanyak 2 kali. Sebelum
muntah darah, os mengalami mual dan muntah berwarna kekuningan sebanyak
beberapa kali. Muntah bercampur darah segar disangkal oleh os. Saat di UGD os
mengaku sempat dipasangi selang yang dimasukkan melalui hidung menuju ke
lambung, dan langsung dilepas hari berikutnya ketika sudah berada di bangsal
Mawar.
BAK (+), sekitar 5 kali/hari, warna kuning jernih, tidak disertai dengan
darah dan tidak terasa nyeri.
BAB (-) sejak 5 hari yang lalu, terakhir kali BAB kotoran agak encer
dengan frekuensi 2 kali, berwarna kuning kecoklatan dan tidak disertai dengan
darah maupun lendir.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat keluhan serupa disangkal oleh os.

Riwayat hipertensi (-), asma (-), keganasan (-), riwayat batuk lama (-).

Riwayat operasi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat keluhan serupa (-).

Os mengaku kakak iparnya yang tinggal serumah mengalami batuk lama,

namun os tidak mengetahui apakah keluarganya tersebut batuk darah atau
mengonsumsi obat-obatan selama 6 bulan.

Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), sakit kuning (-), keganasan (-), TBC (-),
dispepsia (-).

Riwayat Pribadi dan Sosial

Os merupakan ibu rumah tangga yang aktifitas sehari-harinya kebanyakan
dihabiskan di rumah. Os mengaku jarang melakukan olahraga, riwayat merokok
dan konsumsi alcohol disangkal. Os menyangkal sering mengonsumsi obat-obatan
penghilang nyeri.
Riwayat Menstruasi
Os mengaku menstruasi tidak teratur sejak ia menggunakan KB suntik. Riwayat
menstruasi dengan jumlah darah yang sangat banyak dan dalam waktu yang lama
disangkal oleh os. Os tidak ingat kapan hari pertama menstruasi terakhirnya.

OBJECTIVE
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum: baik

Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6

Kesan Sakit: sedang

Status gizi:
BB: 42 kg, TB: 155, (BMI = 17,48) underweight

Vital Signs:
Tekanan darah

: 110/70 mmHg.

Nadi

: 132 x/menit, teratur dan kuat angkat.

Frekuensi nafas

: 48 x/menit, teratur, tipe torakoabdominal.

Suhu

: 38,8 C, aksiler.

Status Lokalis
Kepala

Ekspresi wajah : normal.

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : normal.

Edema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).

Massa (-).

Mata

Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Edema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemis (+/+), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Nyeri tekan (-).

Telinga

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-), bibir
kering, mengelupas dan sedikit berdarah.

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di
pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : dbn.

Mukosa : normal.

Leher

Simetris (-).

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

Pembesaran KGB (-).

JVP : 5 + 1 cm, tidak meningkat.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM aktif.

Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax
1. Inspeksi:

Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-).

Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider
naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).

Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, tak tampak hipertrofi SCM, otot
bantu abdomen tidak aktif

Iga dan sela iga: normal, simetris, pelebaran atau penyempitan ICS (-)

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.

Fossa jugularis: berada di tengah.

Tipe pernapasan: torako-abdominal

Ictus cordis: tak tampak.

2. Palpasi:

Trakea: tidak ada deviasi.

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),

Gerakan dinding dada: sisi kiri sedikit tertinggal dibandingkan sisi kanan.

Fremitus vocal: +/+, simetris.

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra.

3. Perkusi:

Sonor (+/+).

Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS V, Ekskursi: 1 ICS

Batas paru-jantung:
o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra
o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra

4. Auskultasi:

Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:

Vesikuler pada hemitoraks kiri bawah.

Suara napas tambahan: rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Tes bisik (-)
Tes percakapan (-)
Abdomen
1. Inspeksi:

Distensi (-)

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-),

ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-),
petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-)

2. Auskultasi:

Bising usus (+) normal, 13x/ menit

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

3. Perkusi:

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-)

Nyeri ketok CVA (-/-)

4. Palpasi:

Nyeri tekan (-), massa (-)

Hepar/lien/ren: tidak teraba

Tes Undulasi (-)

Ekstremitas
-

Akral hangat

Edema

Deformitas

Sianosis

Clubbing finger

: -

Genitourinaria: tidak dievaluasi

RESUME
Os mengeluh sesak napas yang dirasakan sepanjang hari, tidak berbunyi ngik dan
tidak dipicu oleh debu atau cuaca. Sesak tersebut dirasakan sejak 3 hari yang lalu,
bersamaan dengan munculnya batuk. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih
kekuningan, kental dan sempat disertai bercak darah sebanyak 1 kali. Os merasa
nyeri di dada kiri serta tenggorokan ketika menarik napas dan ketika batuk. Os
juga mengeluh demam sejak 2 minggu SMRS yang memberat sejak 4 hari SMRS
yang dirasa sangat tinggi dan os sempat menggigil 1 kali di UGD. Sehari sebelum
dibawa ke RSUP NTB, os sempat mengalami muntah darah sebanyak 2x. BAK
normal, BAB (-) dalam 5 hari terakhir.
TD

110/70 mmHg

HR

112 x/menit

RR

48 x/menit

38,8

Pemeriksaan fisik:

Konjungtiva anemis (+/+)

Otot bantu napas SCM aktif tidak membesar

Gerak napas paru kiri sedikit tertinggal dibandingkan paru kanan

Suara napas vesikuler menurun di paru kiri bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Pemeriksaan darah
Parameter
Hb
RBC
Hct
MCV
MCH
WBC
Eosinofil
Basofil

2,7% /

0,006
1,79% /

Neutrofil

0,01
0% / 0

0,007
1,49% /

0,001
0,629% /

1,9% /

Limfosit

97,3% /

0,006
85,4% /

0,002
74,2% /

0,02
93,9% /

Monosit

0,36%
0% / 0

0,33
9,85% /

0,27
24,8% /

0,97
4,8% /

0,038
49,7

0,09
2,04

0,05
3

PLT
GDS
Kreatinin
Ureum
SGOT
SGPT
NS1
ICT
malaria
Tes Widal
-

5/9/12
10,8
3,89
32,7
84,1
27,8
0,37
0% / 0,00

Tanggal Pemeriksaan
6/9/12
10 /9/12
12 /9/12
11,3
7,77
6,7
4,24
2,86
2,47
36,6
23,9
20,4
86,3
83,6
82,6
26,7
27,1
27,1
0,386
0,364
1,04
1,49% /
0% / 0
0% / 0

102
139
0,9
43
48
205
-

0,314% /

0% / 0

14 /9/12

0,5
17

Pemeriksaan Retikulosit tanggal 6 September 2012 jumlah retikulosit 0,3.

9

Pemeriksaan kultur darah tanggal 8 September 2012 bakteri (-).

Pemeriksaan Sputum BTA tanggal 10 September 2012

o P1 BTA tidak ditemukan, spora (+)
o P2 tidak ada hasil pemeriksaan
o P3 tidak ada hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Hapusan Darah Tepi

o Tanggal 10 September 2012

RBC normositik normokromik

WBC jumlah sangat menurun, limfosit variant (blast like),

kissing cell

Plt jumlah menurun, trombosit besar

o Tanggal 12 September 2012

RBC normositik normokromik

WBC jumlah sangat menurun, limfosit variant

Plt jumlah menurun

Kesan observasi pansitopenia dengan gambaran proses infeksi virus,

keganasan hematologi belum dapat disingkirkan.
-

Tes Mantoux tanggal 12 September 2012 (-)

10

Pemeriksaan Ro. Thoraks tanggal 5 September 2012

Deskripsi hasil rontgen:

Foto thoraks proyeksi PA
Tak nampak deviasi trakea
Cor : bentuk dan letak nampak normal, CTR < 50%.
Pulmo :
o Corakan bronkovaskuler dalam batas normal.
o Nampak perselubungan tipis berawan di paru kiri bawah,
semiopak, homogen.
o Nampak kavitas di paru kanan dan infiltrat di kedua paru.
o Hilus kanan dan kiri tak nampak kelainan.
Iga dan sela iga simetris, tak nampak kelainan.
Sudut costofrenikus kiri nampak tumpul.
Jaringan lunak dinding toraks tak nampak kelainan.

11

Kesan :

Cor tak nampak kelainan.

Pneumonia lobaris kiri bawah inferior + KP dupleks aktif + efusi pleura

kiri minimal.

Pemeriksaan USG Thoraks 12 September 2012

Hasil pemeriksaan USG Thoraks:

o Efusi pleura kiri minimal
o Penebalan pleura (+), kesan berisi echo padat suspect massa di basal
hemitoraks kiri

12

Pemeriksaan CT-Scan Thoraks 14 September 2012

Hasil pemeriksaan CT-scan thoraks:

o Cor normal
o Tampak proses radang dan kolaps paru kiri bawah
o Infiltrate pada paru kanan atas dan bawah

13

o Tak tampak massa paru kiri dan kanan

o Tak tampak massa mediastinum
o Tulang-tulang normal
Kesan KP dupleks + kolaps paru kiri bawah

ASSESSMENT
1. Pneumonia lobaris sinistra + kolaps paru kiri
2. TB paru kasus baru dengan BTA (-)
3. SIRS + Suspect anemia aplastik DD/ Acute Lymphocytic Leukemia DD/
Acute Myeloid Leukemia
4. Observasi hematemesis ec suspect Mallory Weiss tear syndrome
PLANNING
Diagnostik
-

PCR

Hapusan sumsum tulang

USG toraks

EGD

Terapi
Medikamentosa
-

O2

2 lpm

IVFD NaCl 0,9%

12 tpm

Inj. Meropenem

1A/8 jam

Inj. Metilprednisolon 125 mg

1A/8 jam

Tab. Paracetamol 500 mg

3x1

Tab. Ambroxol 30 mg

3x1

OAT kategori 1 (2HRZE)

o Isoniazid 300 mg

1 x 1 tab

o Rifampisin 450 mg

1 x 1 tab
14

o Pirazinamid 500 mg 1 x 3 tab

o Etambutol 250 mg

1 x 4 tab

FDC 3 tablet
-

Transfusi PRC 4 kolf, 2 kolf/hari, hingga Hb > 10 mg/dl

Transfusi TC 10 kolf

Non medikamentosa
-

Tirah baring

Diet lunak TKTP 1500 kal/hari

Monitoring
-

Keluhan dan tanda vital harian

DL serial post transfusi

Evaluasi TB paru
o Evaluasi klinis

Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama,

pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan.

Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, dan pemeriksaan

fisik.

o Evaluasi bakteriologi

Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis

Sebelum pengobatan dimulai

Setelah 2 bulan pengobatan

Pada akhir pengobatan

Bila ada fasilitas biakan lakukan uji resistensi kuman

o Evaluasi radiologi

Sebelum pengobatan dimulai

Setelah 2 bulan pengobatan

Pada akhir pengobatan

o Evaluasi efek samping

15

o Evaluasi keteraturan berobat

o Evaluasi pasien yang telah sembuh
FOLLOW UP
Tanggal
9/9/2012

S
Os mengeluh sesak napas
yang dirasakan sepanjang
hari, tidak berbunyi ngik dan
tidak dipicu oleh debu atau
cuaca. Sesak tersebut
dirasakan sejak 3 hari yang
lalu, bersamaan dengan
munculnya batuk.
Batuk disertai dengan dahak
berwarna putih kekuningan,
kental dan sempat disertai
bercak darah sebanyak 1
kali.
Os juga mengeluh demam
sejak 2 minggu SMRS yang
memberat sejak 4 hari
SMRS yang dirasa sangat
tinggi dan os sempat
menggigil 1 kali di UGD.

KU : Baik, lemah
TD =110/70 mmHg, `
N= 132 x/mnt
R= 48x/mnt
T= 38.8 C
Px. Lab tanggal 6 Sept 2012
Hb
11,3
RBC
4,24
Hct
36,6
MCV 86,3
MCH
26,7
WBC
0,386
Plt
49,7
Retikulosit 0,3

Pneumonia lobaris sinistra

Suspect TB paru

Efusi pleura kiri minimal

SIRS

Suspect ALL

Ro. Thoraks : perselubungan tipis

semiopak homogen di paru kiri bawah +
infiltrate dan kafitas di paru kanan +
efusi pleura kiri minimal.
Kultur darah tanggal 8 Sept 2012:
Bakteri (-)

10/9/2012

Sesak , batuk , dahak ,

demam (+) menggigil (-)

TD = 110/60 mmHg

N= 120x/mnt

Pneumonia lobaris sinistra

R=36x/mnt

Tx= 38,2C

Suspect TB paru

SIRS

Pansitopenia ec suspect anem

Px. Darah lengkap:

Hb
7,77
RBC
2,86
Hct
23,9
MCV 83,6
MCH
27,1
WBC
0,364
Plt
2,04
Sputum BTA BTA tidak ditemukan,
jamur spora (+)
Px. Hapusan Darah Tepi:
- RBC normositik
normokromik
- WBC jumlah sangat ,
limfosit variant (blast like),

16

11/9/2012

12/9/2012

Sesak , batuk , dahak ,

demam (+) menggigil (-)

kissing cell
Plt jumlah , trombosit besar

TD = 110/70 mmHg

N= 104x/mnt

Pneumonia lobaris sinistra

R=30x/mnt

Tx= 38,1C

Suspect TB paru

SIRS

Pansitopenia ec suspect anem

Pneumonia lobaris sinistra

Suspect TB paru

SIRS

Pansitopenia ec suspect anem

Sesak , batuk , dahak ,

demam (-).

TD = 110/60 mmHg
96x/mnt

N=

BAB (+) sedikit, lunak,

darah (-).

R=32x/mnt
37,4C

Tx=

Px. Darah lengkap:

Hb
6,7
RBC
2,47
Hct
20,4
MCV 82,6
MCH
27,1
WBC
1,04
Plt
3
ICT malaria (-)
Tes widal (-)
USG Thoraks
Suspect massa di basal hemitoraks kiri +
efusi pleura kiri minimal.
Hapusan Darah Tepi
- RBC normositik normokromik
- WBC jumlah sangat , limfosit
variant
- Plt jumlah
Observasi pansitopenia dengan
gambaran infeksi virus, keganasan
hematologi belum dapat
disingkirkan.
Tes Mantoux (-)
13/9/2012

Sesak , batuk , dahak ,

demam (-), nyeri dada kiri
(+)

TD = 110/70 mmHg
R=33x/mnt

N= 80x/mnt

Tx= 37,2C

Pneumonia lobaris sinistra

Suspect TB paru

SIRS

Pansitopenia ec suspect anem

14/9/2012

Sesak , batuk , dahak ,

demam (-), nyeri dada kiri
(+), nyeri menelan (+).

TD = 110/70 mmHg
100x/mnt
R=30x/mnt
37,1C

N=
Tx=

Kreatinin 0,5
ureum 17
15/9/2012

Sesak , batuk , dahak ,

demam (-), nyeri dada kiri
(+), nyeri menelan (+).

Pneumonia lobaris sinistra

Suspect TB paru

SIRS

Pansitopenia ec suspect anem

TD = 110/70 mmHg

N=98x/mnt

Pneumonia lobaris sinistra

R=30x/mnt
37,3C

Tx=

Suspect TB paru

Kolaps paru kiri bawah`

SIRS

Pansitopenia ec suspect anem

Px. CT scan Toraks:

KP dupleks + kolaps paru kiri bawah.