KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ADELA SLAWI KABUPATEN TEGAL

Nomor: / .. / . /2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN
DI RSU ADELA SLAWI
DIREKTUR RSU ADELLA SLAWI
KABUPATEN TEGAL
Menimbang
:

a. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan mewujudkan

keselamatan pasien (Pasien Safety) di rumah sakit,maka perlu
dibuatkan tentang pedoman pelaksanaan system identifikasi
pasien guna mencegah terjadinya kekeliruan dalam proses
pemberian pelayanan;
b. Bahwa agar pelaksanaan system identifikasi pasien dapat
berjalan dengan baik dan lancar maka diperlukan pedoman
pelaksanaan;
c. Bahwa untuk maksud butir a dan b maka diperlukan Keputusan
Direktur tentang berlakunya Pedoman Pelaksanaan Sistem
Identifikasi Pasien di RSU Adella Slawi.

Mengingat :

a. Peraturan
Menteri
1691/MENKES/PER/VIII/2011
Rumah Sakit.
b. Peraturan
Menteri
749a/MENKES/PER/XII/1989
Record

Kesehatan
RI
tentang
Keselematan

Nomor
Pasien

Kesehatan
RI
Nomor
tentang Rekam Medis/Medical

MEMUTUSKAN
Menetapkan
:

Kesatu

: SURAT
KEPUTUSAN
DIREKTUR
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI
PASIEN DI RSU ADELLA SLAWI.

Kedua

: Diberlakukannya Pedoman Tentang Pelaksanaan

Sistem Identifikasi Pasien maka menjadi acuan
petugas identifikasi dalam meng-identifikasi pasien.

Ketiga

: Menugaskan Petugas identifikasi harus memiliki

kecermatan, ketelitian dan ketepatgunaan dalam
proses pengidentifikasian pada pasien.
Keempat.
Keempat : Petugas Identifikasi Pasien meliputi Keperawatan,
Front Office, Rekam Medis, Dokter, Farmasi, Rehab
Medik, Penunjang Medik.
Kelima

: Surat Keputusan Ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Keenam

: Apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan

ini akan dilakukan
pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Slawi
Pada Tanggal : 2012
Direktur
RSU Adella Slawi

dr.H.M,Abdul Djalil,
M.Kes
NIP. ..

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU ADELLA SLAWI
NOMOR : ..///2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN
DI RSU ADELLA SLAWI

PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pada
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
indonesia
nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit pada
Bab IV Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit pasal 8, berbunyi ayat
(1) Setiap rumah sakit wajib mengupayakan pemenuhan Sasaran
Keselamatan pasien, ayat (2) Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut :
Ketepatan identifikasi pasien, Peningkatan
komunikasi yang efektif ,
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, Kepastian tepat-lokasi,
tepat-prosedur,tepat-pasien operasi ,Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan Pengurangan resiko pasien jatuh.
Sasaran keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua
rumah sakit, maksud dari sasaran keselamatan pasien adalah mendorong
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagianbagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan
bukti serta solusi dari consensus berbasis bukti dan keahlian atas
permasalahan ini. Diakui bahwa desain system yang baik secara intrinsik
adalah memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi,
sedapat mungkin sasaran umum diifokuskan pada solusi-solusi yang
menyeluruh.. dari keenam sasaran keselamatan pasien point pertama
sasaran tersebut adalah ketepatan identifikasi pasien, maka rumah sakit
harus mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.
Maksud dan tujuan ketepatan identifikasi pasien adalah kesalahan karena
keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hamper semua
aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan,. Kesalahan identifikasi pasien
bias terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami
disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit,
adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud sasaran ini adalah
untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu; pertama, untuk identifikasi
pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan;

dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu

tersebut.
Maka rumah sakit perlu membuat kebijakan dan atau prosedur secara
kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya
pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah,
atau produk darah; pengambilan specimen lain untuk pemeriksaan klinis;
atau pemberian pemberian pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan
atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi
seorang pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir,
gelang identitas pasien. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bias
digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan atau prosedur juga menjelaskan
penggunaan dua identitas berbeda di lokasi yang berbeda di rumah sakit
seperti di pelayanan rawat jalan, unit pelayanan gawat darurat atau ruang
operasi termasuk identifikasi pasien pada pasien koma tanpa identitas.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan
atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi untuk
dapat diindentifikasi.
B. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
2. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
3. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
:
749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis/Medical Records
4. Surat Keputusan Dirjen Pelayanan Medis No. 78/Yan. Med/ RS
UM/YMU/I/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
5. Keputusan Dirjen Pelayanan Rekam Medis Nomor MK 0006/1400744
tentang Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya,sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien yang datang berobat dan mencegah kesalahan
dan kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan ,pengobatan
tindakan atau prosedur.
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah Kesalahan atau kekeliruan pemberian pelayanan di unit
rawat jalan, rawat darurat, dan ruang operasi.
b. Mencegah Kesalahan atau kekeliruan sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah.
c. Mencegah Kesalahan atau kekeliruan sebelum mengambil darah dan
specimen lain untuk pemeriksaan klinik.
d. Mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi.
D. SASARAN
Sesuai dengan tujuan pelaksanaan ketepatan identifikasi yakni untuk
membedakan pasien satu dengan pasien yang lainnya dan mencegah

kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan pengobatan

tindakan / prosedur. Maka sasaran identifikasi pasien tersebut dikaitkan
dengan pencapaian tujuan tersebut.
Sasaran ketepatan identifikasi adalah
1. Bayi baru lahir
2. Pasien sadar
3. Pasien tidak sadar ( kasus kecelakan, meninggal, koma )
4. Pasien rawat jalan,rawat darurat, rawat inap.
5. Pasien pada saat sebelum pemberian tindakan operasi.
6. Pasien pada saat sebelum pemberian obat
7. Pasien pada saat sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis
8. Pasien pada saat sebelum pemberian diet pasien.
E. RUANG LINGKUP
Dalam rangka mewujudkan keselamatan pasien (pasien safety) di RSU
Adella Slawi maka perlu disusun Pedoman-pedoman sebagai acuan petugas
rumah sakit dalam melakukan pekerjaannya. Salah satu pedoman yang
dibuat adalah pedoman pelaksanaan system identifikasi pasien dengan
tujuan sebagai acuan petugas identifikasi dalam menemukenali pasien
secara benar dan tepat dalam memberikan pelayanan pengobatan atau
tindakan. Sehingga mencegah kesalahan dalam penanganan pasien.
Petugas identifikasi meliputi Keperawatan, Front Office, Rekam Medis,
Dokter, Farmasi, Rehab Medik, Penunjang Medik.

F. PENGERTIAN
1. Rumah Sakit adalah insitusi pelayanan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat.
2. Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan
tindakan medis segera guna penyelamatan nyawa pencegahan
kecacatan lebih lanjut.
3. Dalam Pereturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medik disebutkan bahwa rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan pada pasien.
4. Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau pembeda
yang mencakup nomor rekam medis dan identitas pasien dengan tujuan
agar dapat membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya
guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan atau
prosedur kepada pasien.
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan , secara langsung dan tidak langsung di rumah sakit.

BAB II
PELAKSANAAN SISTEM IDENTIFIKASI
A. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
1. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan dalam pengidentifikasi pasien adalah tata cara
penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu
pasien dengan pasien lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan
data base pasien sebagai Indeks Utama Pasien (IUP) secara
komputeriasi. Sistem penamaan yang digunakan di RSU Adella Slawi
adalah dengan memberikan identitas kepada seorang pasien serta
membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga
mempermudah / memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam
medis kepada pasien yang datang berobat ke RSU Adella Slawi.Prinsip
utama yang harus ditaati oleh petugas identifikasi khususnya petugas
admission adalah :
a. Nama pasien sendiri terdiri dari satu suku kata atau lebih
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PAPSOR yang masih berlaku
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru
yyang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak/capital.
d. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar
e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien
f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya
harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia
g. Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny. Xxx
h. Tulisan harus jelas dapat terbaca oleh orang lain dan tidak ada
penghapusan Tip Ex jika terjadi kesalahan pembetulannya diberi
paraf dan tulisan yang diubah masih dapat dibaca.
i. Penulisan nama menggunakan nama asli pasien bukan nama
samaran atau panggilan.
Adapun cara penulisannya adalah sebagai berikut :
a. Cara Penulisan Nama Pasien :
Nama pada KTP/SIM
:
Nama pada Kartu pasien
:
Nama pada IUP/data dasar pasien
Nama pada Gelang pasien
:

PANDHU BAGUS SAMIAJI

PANDHU BAGUS SAMIAJI
:
PANDHU BAGUS SAMIAJI
PANDHU BAGUS SAMIAJI

b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :

Nama ibu
:
Nama pada bayi
:
Nama pada IUP/data dasar pasien
Nama pada gelang bayi
:

ROSITA DEWI
By.Ny.ROSITA DEWI
:
By.Ny.ROSITA DEWI
By.Ny.ROSITA DEWI

Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka

nama yang digunakan adalah namanya saat ini. Maka hanya petugas

admission yang berwenang dapat merubah nama bayi sesuai dengan

namanya sekarang.
c. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR serta
diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien.
Apabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor
rekam medis maka berkas medis tersebut harus digabungkan
menjadi satu nomor dimana berkas nomor tersebut juga digabung,
biasanya nomor yang digunakan adalah nomor rekam medis yang
pertama. Tetapi terlebih dahulu harus dicocokan antara tanggal lahir,
alamat, serat identitas lainnya apakah benar-benar sesuai anatar
keduanya.
Contoh penggabungan nomor :
Nama pasien
: SRI WAHYUNI
Nomor pasien -1
: 00-09-10
Nomor pasien -2
: 00-12-89

Setelah digabungkan maka pada :

Nomor pasien -1
: 00-09-10 (SRI WAHYUNI)
Nomor pasien -2
: 00-12-89 00-09-10
2. Sistem Pemberian Nomor Pasien
Pengidentifikasian pasien dengan menggunakan system penomoran
yaitu tata cara penulisan nomor rekam medis yang diberikan kepada
pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien
yang bersangkutan. Pemberian nomor / numbering Sistem pada pasien
yang masuk rumah sakit baik rawat jalan, rawat darurat dengan cara :
Unit Numbering Sistem (setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam
medis selama berobat/dirawat) di RSU Adella Slawi. yang bertujuan agar
nomor rekam medis yang dipergunakan tidak terjadi penggandaan.
Ketentuan pada sistem penomoran meliputi :
a. Pada pasien yang berobat jalan maupun rawat inap diberikan satu
nomor rekam medis.
b. Nomor dokumen rekam medis terdiri atas 6 (enam) digit mulai dari
00 00 00 sd. 99 99 99.
c. Sebagai kendali nomor yang akan digunakan dibuatkan buku bank
nomor.
Prosedur tetap pada sistem penomoran adalah :
a. Nomor rekam medis dicek terlebih dahulu di Buku Bank Nomor.
b. Nomor yang tertulis dalam buku bank nomor adalah nomor yang
sudah digunakan.
c.
Masing
masing
buku
bank
nomor dipersiapkan menurut kegunaannya.
Nomor rekam medis perlu dipersiapkan dan diatur pendistribusiannya
agar tidak terjadi kerancuan atau penggandaan pemberian nomor, yang

bertujuan untuk mengetahui nomor rekam medis yang telah digunakan

dan menghindari nomor yang ganda. Adapun prosedur tetapnya adalah :
a. Nomor sudah disiapkan oleh petugas bank nomor.
b. Setiap pasien baru berkunjung petugas mencatat nomor pada buku
bank nomor.
c. Setelah pergantian shift dilaporkan sampai nomor berapa yang telah
terpakai.
Untuk Bayi baru lahir mempunyai nomor rekam medis tersendiri yang
bertujuan agar tidak terjadi kesalahan pada penomoran, ketentuannya
adalah bayi baru lahir mempunyai nomor rekam medis tersendiri tidak
disamakan dengan nomor rekam medis ibunya.
Sistem penomoran yang digunakan di unit Rekam Medis RSU Adella
Slawi mempergunakan nomor Unit Numbering System yaitu pada
saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah
sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat, kepadanya
diberikan satu nomor
(Admitting Number) yang akan
dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah satu
nomor. Satu problem yang biasa sering timbul dalam sistem unit adalah
bertambahnya satu rekam medis satu rekam medis menjadi berjilid-jilid
karena seringnya penderita tersebut mendapatkan pelayanan (dirawat)
di rumah sakit. Dalam penanganan dokumen rekam medis yang terlalu
tebal, ketentuannya sebagai berikut :
a.
Pada dokumen rekam medis yang terlalu tebal maka dibuatkan
jilid yang baru
b.
Pada saat dokumen rekam medis di jilid maka harus dibuatkan
catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, missal : Jilid 1 dari 2, Jilid 2
dari 2.
c.
Dokumen yang dijilid masih menggunakan nomor rekam medis
yang sama.
3. Data Base Pasien Sebagai Indeks Utama Pasien.
Indeks utama pasien adalah salah satu cara menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka indeks utama pasien yang tersimpan
dalam database computer akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan. Indeks utama pasien merupakan kunci utama
bagi setiap pasien baru yang disimpan selamanya. Indeks utama pasien
disimpan berdasarkan atas ringkasan klinik yang diperoleh dari tempat
penerimaan pasien. Karena IUP merupakan sumber data yang
selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap mungkin.
Dalam IUP memuar data identitas pasien yang harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, antara lain :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama lengkap pasien

Nomor rekam medis
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat lengkap
Nama Ayah
Nama Ibu
Nama Suami / Istri

i.
j.
k.
l.
m.

Agama
Pekerjaan
Status
Penanggung jawab
Tanggal Kunjungan awal

Indeks utama pasien di RSU Adella Slawi sudah menggunakan system

informasi manajemen rumah sakit (SIM RS) yang data dasar pasien
diperoleh dari petugas admission dan disimpan pada data base
computer yang setiap harinya data tersebut di back up melalui media
penyimpanan lain. dengan adanya system komputeritasi memudahkan
dalam proses pelayanan dan perolehan data data dasar pasien secara
cepat, efesien dan efektif.
Bila seorang pasien berganti nama,
pekerjaan, ataupun alamat maka petugas pendaftaran harus segera
merubah data tersebut agar selalu menghasilkan data yang up to date.
Yang dimaksud dengan penyimpanan IUP adalah penyimpanan data
pasien yang berisikan nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan
identitas lain yang disimpan dalam data base komputer dengan sistem
alfabert agar nomor rekam medis dapat ditemukan pada saat pasien
tidak membawa kartu berobat. Yang bertujuan memudahkan pencarian
status apabila pasien lama kehilangan / tidak membawa kartu berobat.
4.

Indeks Penyakit
Yang dimaksud adalah indeks tentang jenis penyakit tertentu yang telah
ditetapkan diagnosis penyakitnya oleh dokter dan kode diagnosis
penyakitnya oleh rekam medis. Indeks penyakit di RSU Adella Slawi
menggunakan indeks penyakit rawat jalan dan rawat inap.
Indeks peyakit dibuat oleh petugas koding dan indeksing dengan
ketetuan penulisan :
Satu kartu untuk satu jenis penyakit
Setiap nama penyakit diikuti dengan penulisan kode ICD 10

5. Indeks Operasi
Disebut juga indeks tindakan atau indeks prosedur medis yaitu indeks
tentang tindakan medis tertentu sesuai dengan tindakan yang dilakukan
dokter pada pelayanan rawat jalan maupun rawat inap.
Indeks operasi yang ada di RSU Adella Slawi hanya menggunakan indeks
operasi rawat inap, yang dibuat oleh petugas koding dan indeksing
dengan ketentuan penulisan :
Satu kartu untuk satu jenis operasi
Setiap nama operasi diikuti dengan penulisan Kode ICD 9.
6. Indeks Kematian
Adalah indeks tentang sebab kematian penyakit tertentu sebagai hasil
pelayanan pasien di rawat jalan, gawat darurat atau rawat inap. Indeks
ini di RSU Adella Slawitelah digunakan dengan tidak dipisahkan antara
indeks kematian rawat jalan dan rawat inap.
Indeks kematian dibuat oleh petugas koding dan indeksing dengan
ketentuan penulisan :
Satu kartu untuk satu jenis operasi
Setiap sebab kematian diikuti dengan penulisan kode ICD 10.

B. PEMBERIAN GELANG PADA PASIEN

Dalam mewujudkan pencapaian ketepatan identifikasi pada pasien guna
mencegah kesalahan dan kekeliruan pemberian pelayanan atau pengobatan
maka perlu diadakan langkah-langkah untuk tercapainya tujuan tersebut.
Salah satu langkah dalam mewujudkan ketepatan identifikasi pasien adalah
dengan cara memberikan gelang pada setiap pasien dengan kriteria
tertentu. Dengan adanya pemberian gelang pasien maka akan
memudahkan dan mencegah terjadinya kesalahan pada petugas pemberi
pelayanan. Gelang pasien juga harus memiliki berbagai warna yang
disesuaikan dengan jenis kelamin dan kondisi derajat kesehatan pasien.
Setiap petugas rumah sakit harus memahami maksud warna gelang
tersebut, guna mencegah terjadinya angka kejadian yang tidak diharapkan.
Kriteria pada gelang gelang pasien tersebut meliputi antara lain
1.

Pemberian identitas pada gelang

pasien
Agar memudahkan petugas kesehatan membedakan pasien satu dengan
yang lain maka gelang pasien harus tercantum identitas si pasien
tersebut.antara lain nama lengkap pasien, nomor rekam medis, tanggal
lahir, alamat. Adapun prosedur tetap dalam pemberian identitas pada
gelang pasien sebagai berikut :
a.
Gelang pasien dipakai pada
tangan kiri pasien
b.
Pada gelang pasien tertulis
nama lengkap pasien
c.
Pada gelang pasien tertulis
nomor rekam medis pasien
d.
Pada gelang pasien tertulis
tanggal lahir pasien dan umur
e.
Pada gelang pasien tertulis
alamat pasien
f.
Pada gelang pasien tertulis
dokter penanggung jawab pasien
g.
Pada gelang pasien tertulis
nomor registrasi.
Petugas admission harus benar-benar menuliskan data identitas pada
gelang pasien secara lengkap,benar, jelas dan terbaca. Adapun kriteria
warna gelang untuk membedakan kondisi pasien dengan yang lain,
antara lain :
a. Gelang berwarna biru digunakan untuk pasien berjenis kelamin lakilaki
b. Gelang berwarna pink digunakan untuk pasien berjenis kelamin
perempuan
c. Gelang berwarna kuning digunakan untuk pasien resiko jatuh
d. Gelang berwarna merah digunakan untuk pasien alergi
Contoh pemberian identitas pada gelang pasien :
a. Pasien dengan jenis kelamin laki-laki

b. Pasien Bayi Baru Lahir

2.

Manfaat dan bahaya jika menolak

menggunakan gelang
Untuk mengantisipasi dan mencegah hal yang tidak diharapkan pada
pasien maka petugas khususnya yang merawat pasien perlu
menjelaskan manfaat dan bahaya jika pasien menolak menggunakan
gelang, dan perlu juga dibuat peraturan rumah sakit yang mewajibkan
setiap pasien yang dirawat harus menggunakan gelang pasien. Adapun
prosedur tetap dalam menjelaskan manfaat dan bahaya jika menolak
menggunakan gelang yaitu :
a.
Setiap
hari
petugas
pendaftaran rawat inap menyiapkan gelang pasien
b.
Setelah
dokter/perawat
menganamnesa pasien dan menegakan diagnose masuk di unit
gawat darurat, perawat menginformasikan kepada petugas
pendaftaran rawat inap jika pasien memiliki kondisi alergi atau resiko
jatuh.
c.
Petugas mengisi identitas
pada gelang pasien. Pemilihan warna gelang disesuaikan dengan
jenis kelamin serta kondisi pasien jika pasien tersebut beresiko jatuh
atau alergi obat.
d.
Gelang pasien diserahkan
ke petugas keperawatan agar gelang tersebut segera dipasangkan di
tangan kiri pasien.
e.
Sebelum
pemasangan
gelang, perawat menjelaskan manfaat dan bahaya jika pasien /
keluarganya menolak menggunakan gelang
f.
Perawat
juga
harus
menyampaikan atau mengingatkan pasien ketika perawat atau
dokter atau petugas lainnya agar mengidentifikasi terlebih dahulu
sebelum memberikan pelayanan.
g.
Penjelasan manfaat dan
bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang sebagai berikut :
Manfaat pemasangan gelang, meliputi ;
- Petugas dapat mengidentifikasi pasien dengan mudah sebelum
memberikan pelayanan,pengobatan atau tindakan

Petugas mampu menemukenali pasien dengan pasien yang

beresiko jatuh dan mempunyai indikasi alergi obat, yang dilihat
dari warna gelang
Mencegah terjadinya kesalahan dan kekeliruan pada saat
pemberian pelayanan,pengobatan dan tindakan.

Bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang

- Petugas mengalami kesulitan dalam proses indentifikasi
- Petugas maupun pasien mempunyai resiko besar terjadinya
kesalahan dalam pemberian pelayanan.
- Dapat menimbulkan peningkatkan angka kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) di rumah sakit.
Pemilihan gelang juga memerlukan perhatian khusus oleh rumah sakit
.spesifikasi gelang yang baik antara lain ;
a. Gelang tidak mudah terlepas, yang dimaksud adalah gelang
digunakan satu kali pakai dan tidak bisa dilepas.kecuali dengan cara
kanibal.
b. Identitas yang tercantum pada gelang pasien tidak mudah terhapus
atau sifatnya permanen.
c. Jenis gelang juga harus nyaman ketika dipakai oleh pasien,dan
berbahan lentur tanpa melukai tangan pasien.
C. IDENTIFIKASI PADA BAYI BARU LAHIR
Dalam penanganan identifikasi pada bayi baru lahir maka perlu dibuatkan
prosedur yang benar dengan tujuan memberi kejelasan,dan menerangkan
langkah identifikasi bayi baru lahir agar tidak terjadi bayi tertukar atau
hilang dan kesalahan dalam pemberian pelayanan. Adapun prosedur
tetapnya sebagai berikut :
1. Prosedur Indetifikasi bayi baru lahir
a. Setelah bayi lahir, bila keadaan ibu/bayi memungkinkan segera
disusulkan pada ibu dan ditunjukkan keadaan dan jenis kelamin bayi
oleh petugas penolong kelahiran bayi.
b. Bayi lahir dirumah sakit dibuat nomor rekam medis baru.
c. Tulis tanggal dan jam lahir, jenis kelamin, panjang bayi, berat bayi,
ciri-ciri yang ada, nama ibu, nama ayah, alamat serta anak ke.....
d. Beri gelang bayi yang berisi identitas, nama ibu, berat bayi, dan
panjang bayi serta no. Reg gelang bayi.
e. Gelang tersebut dipasang pada pergelangan tangan kanan bayi.
f. Gelang merah untuk bayi perempuan dan gelang biru untuk bayi lakilaki.
g. Pada RM.20 dibubuhkan :
Cap ibu jari tangan kanan ibu.
Cap ibu tangan kiri bayi.
Cap kedua telapak kaki bayi.
Dan terisi secara lengkap dan benar
h. Dibox tempat bayi diruang perinatologi dipasang kartu identitas yang
meliputi : nama bayi/ibu, berat badan, hari/ tanggal/jam lahir, jenis
kelamin.

i.

Pada waktu penderita pulang, ibu (keluarga yang mewakili) agar

menandatangani pernyataan penyerahan bayi disaksikan oleh
petugas yang menyerahkan.

2. Lembar identifikasi bayi baru lahir ( RM.20)

Seorang bayi haruslah dianggap sebagai individu yang mempunyai
catatan tersendiri dan seyogyanya catatan tersebut disimpan dalam
berkas masing-masing terpisah dengan berkas rekam medis ibunya.
Karena itu merupakan hal yang penting untuk mengetahui semua
keterangan pengenal bayi yang termuat pada berkas rekam medis bayi.
Salah satu pengidentifikasian pada bayi baru lahir adalah dengan
membuat atau mencatat secara lembaran identifikasi bayi baru lahir
secara lengkap, benar dan jelas pada setiap elemen komponen lembaran
tersebut. Adapun prosedur tetap dalam pengisian lembar identifikasi
bayi baru lahir, antara lain :
a. Kolom nama ibu, nama ayah dan nomr rekam medik ibu diisi dengan
lengkap, benar, dan mudah dibaca
b. Kolom nama bayi diisi nama ibu ( By Ny ................ )
c. Kolom No. RM diisi dengan nomor rekam medis bayi
d. Kolom dokter / bidan penolong diisi sesuai dengan dokter / bidan
yang menolong
e. Tanggal lahir bayi, jam, dan jenis kelamin diisi pada kolom yang
tersedia dengan benar jelas dan terbaca
f. Warna kulit diisi sesuai dengan warna kulit bayi
g. Berat badan dan panjang badan diisi oleh bidan sesuai dengan
pengukuran
h. Kolom cap jari tangan kanan ibu diisi dengan cara menempelkan ibu
jari tangan kanan ibu ke bak busa yang telah diberi tinta cap
kemudian ibu jari tangan kanan tersebut ditempelkan pada kolom
yang tersedia
i. Kolom tanda tangan dan nama terang ibu diisi dengan cara ibu
membubuhi tanda tangan dan menulis nama terang pada kolom yang
tersedia
j. Kolom cap telapak kaki kanan bayi diisi dengan cara menempelkan
telapak kaki kanan bayi ke bak busa yang sudah diberi tinta cap
kemudian telapak kaki kanan bayi tersebut ditempelkan pada kolom
yang tersedia
k. Kolom cap telapak kaki kiri bayi diisi dengan cara menempelkan
telapak kaki kiri bayi ke bak busa yang sudah diberi tinta cap
kemudian telapak kaki kiri bayi tersebut ditempelkan pada kolom
yang tersedia
l. Kolom tanda tangan orang yang menentukan jenis kelamin, tanda
tangan dokter / bidan, tanda tangan perawat kamar bersalin dan
tanda tangan perawat ruang bayi diisi nama dan ditandatangani
semua sesuai kolom yang tersedia
m. Pengecekan nomor pada gelang bayi dan nomor pengenalnya
dilakukan oleh ibu bayi dan perawat atau bidan yang bertugas waktu
itu dengan menandatangani serah terima antara perawat / bidan
dengan ibu bayi tersebut pada kolom surat pernyataan waktu pulang
n. Pada isian kontak menyusui, rawat gabung, pemberian ASI,
pemberian susu formula, cairan lain diisi sesuai dengan hasil
pengawasan perawat / bidan pada bayi tersebut.

D. IDENTIFIKASI PADA PASIEN TIDAK SADAR

Dalam pemenuhan tujuan sasaran keselamatan pasien (pasien safety) pada

sasaran pertama yaitu ketetapan identifikasi pasien juga harus melihat
kondisi pasien tersebut guna mencegah kesalahan dalam penanganan pada
pasien. Kesalahan identifikasi pasien bias terjadi pada pasien yang dalam
keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorentasi, tidak sadar. Maka RSU
Adella Slawi membuat prosedur tetap dalam penanganan identifikasi pasien
yang datang dengan kondisi tidak sadar, sebagai contoh meninggal,
kecelakaan, koma/pingsan/terbius. Adapun prosedur tetapnya sebagai
berikut ;
1. Identifikasi pasien meninggal,prosedurnya meliputi ;
Jenazah diidentifikasi oleh dokter pemeriksa dengan melakukan
pemeriksaan luar dicatat pada lembar gawat darurat (RM 1A).
Pemeriksaan luar yang dimaksud pada poin 1 memuat hal-hal yang
merupakan keadaan umum yang ada pada jenazah serta
menemukan penanda-penanda tertentu yang merupakan ciri-ciri fisik
secara khusus yang ditemukan pada saat pemeriksaan.
Berikan nomor rekam medis
Nama pasien ditulis NN.
Koordinasikan dengan pihak kepolisian untuk menghubungi keluarga.
Data sosial pasien ditulis menunggu sampai ada keluarga yang

datang.
Buatkan surat kematian rangkap dua, lembar pertama untuk
disimpan sebagai rekam medis, rangkap dua digunakan untuk
keluarga pasien.

.
2. Identifikasi pasien kecelakan, prosedurnya meliputi ;

Pasien dibuatkan rekam medis IGD dan diberi nomor rekam medis
dengan dicatat tentang :
- Identitas pasien meliputi :
Nama, Umur, Agama, Jenis Kelamin, status Perkawinan, Alamat,
Pekerjaan dan Nomor Telepon.
- Identitas pengantar meliputi :
Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan dan Nomor Telepon.
- Kejadian meliputi :
Tempat, waktu kejadian, Macam kendaraan yang telah
menyebabkan kecelakaan.
Pada pasien tak sadar barang miliknya dicatat dan diamankan untuk
diserahkan pada keluarganya dengan identitas lengkap penerima
barang tersebut.
Dibuatkan berita acara.
Pasien yang tak ada pengantarnya atau diantar oleh orang lain agar
dilaporkan ke kepolisian terdekat.

3. Identifikasi pasien tak sadar pada saat dirawat dirumah sakit.

Sebelum
memberikan
penangan,
perawat/dokter
harus
menemukenali pasien dengan cara melihat gelang pasien dan rekam
medis pasien.
Menganamnesa keluarga pasien bahwa benar pasienlah yang akan
diberikan penanganan.

 Perawat harus benar-benar cermat dan teliti sebelum memberikan

penanganan pada pasien.
Catatlah segala kegiatan pemeriksaan,pengobatan ataupun tindakan
pada lembara rekam medis secara lengkap, benar dan jelas dan
diberi nama terang dan tanda tangan.

BAB III
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
DENGAN MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka harus dirancang proses
baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitoring dan mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Dengan cara membangun komitmen dan focus yang kuat dan jelas tentang
keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam memonitoring system tersebut
maka harus ada pelaporan dilaporkan setiap bulannya tentang insiden kejadian
tidak diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Potensial Cedera (KPC).
Pelaporan insiden adalah suatu system untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Dengan
adanya pelaporan tersebut maka rumah sakit mampu mengevaluasi sejauh
mana tingkat kesukesan system identifikasi pasien ini diterapkan.

BAB IV
PENUTUP
Telah disusun Pedoman Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien di RSU Adella
Slawi yang dapat digunakan sebagai acuan dan pedoman bagi seluruh petugas
identifikasi dalam memberikan pelayanan,pengobatan dan tindakan, dengan
tujuan mencegah kesalahan pemberian penanganan pada pasien sehingga
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan meningkatkan spesifik dalam
keselamatan pasien.
Pedoman Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien ini masih perlu untuk
disempurnakan, oleh sebab itu diharapkan partisipasi dari berbagai pihak untuk
ikut memberikan sumbang saran demi perbaikan dan penyempurnaan system
ini.
Harapan kami pedoman ini dapat menjadi alat bagi RSU Adella Slawi dalam
upaya meningkatkan keselamatan pasien. Semoga Allah Subhanahu wataala
selalu meridhloi dan memberi petunjuk pada setiap langkah kegiatan kita.

Direktur
RSU Adella Slawi

dr.H.M,Abdul Djalil,
M.Kes
NIP. ..