Dokumentasi Proses Keperawatan
Dokumentasi Proses Keperawatan
PENDAHULUAN
A Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses keperawatan
adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa
disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan
ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses
keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu
pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi
dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau
pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan
pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan
kebutuhan perawatan ( human caring ). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika
merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien
sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien
terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang
di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan.
Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan
atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
B Tujuan Penulisan
Adapun beberapa tujuan dibuatnya makalah ini adalah sebagai berikut.
1 Tujuan Umum
a Mahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi pada tahap implementasi
b
2
keperawatan.
Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi keperawatan pada
tahapan implementasi.
Tujuan Khusus
Menyelesaikan tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan.
C Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah, yang akan dibahas di dalam makalah ini, adalah antara lain:
1 Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan?
2 Apa tujuan implementasi?
3 Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?
4 Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?
5 Bagaimana metode implementasi?
6 Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan?
7 Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
8 Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)?
9 Dokumentasi keperawatan tahap implementasi, dan
10 Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi keperawatan dalam sebuah
asuhan keperawatan?.
BAB II
LANDASAN TEORI
1.
didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan
tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan
tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari
perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari,
memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia
dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi
yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan
yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan
klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang
tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang
cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat
maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat
dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah
keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan
kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan
setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat
selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan
karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai
dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu
dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan
keefektifan
perawatan
dan
untuk
membantu
menyusun
prioritas
keperawatan
berkesinambungan.
BAB II
LANDASAN TEORI
2.1 DEFINISI DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi
didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan
tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan
tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori
dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari,
memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia
dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi
yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
Sedangkan langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data dikumpulkan
dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan
sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal (Carnevali & Thomas,
1993). Evaluasi terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah
pada hasil klien.
2.2 TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan klinis.
Tujuan administratif adalah sebagai berikut:
1. Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan lain.
3. Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).
4. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
5. Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.
6. Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.
7. Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.
8. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.
2.3 MENDOKUMENTASIKAN KEPERAWATAN
1. Catatan grafik
Digunakan untuk catatanb tanda vital, berat badan, masukan dan haluaran total
selama 24 jam, dan pengkajian tertentu, catatan grafik mencatat status klien pada area
tertentu. Bila pengkajian normal, tidak diperlukan catatan tambahan pada catatan
kemajuan (sesuai dengan kebijakan institusi).
2. Flow record
Flow record digunakan untuk mencatat data berulang, misalnya makukkan dan
haluaran, tindakan, dan pemberian obat. Alat ini juga dapat digunakan untuk mencatat
status atau respon klien setelah intervensi keperawatan. Tindakan, pengkajian, dan
interprestasi perawat terhadap data dapat dicata pada flow record.
3. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan atau catatan perkembangan keperawatan, memberikan
format untuk pencatatan data atau kejadian bermakna. Catatan perkembangan harus
hanya berisi kejadian atau respon respon tak lazim, atau observasi signifikans atau
interakasi yang tidak sesuai untuk flow record.
BAB III
PEMBAHASAN
3.1 DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Tinjauan Pengkajian Keperawatan, Diagnosis Keperawatan, Dan Rencana Asuhan
Keperawatan
Pengkajian,diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan keperawatan merupakan
tahaptahap awal dari proses keperawatan sebagai dasar untuk pemberian asuhan
keperawatan yang aktual. Tujuan dilakukannya tahap tahap tersebut adalah sebagai
berikut.
(1) Tujuan
dari
pengkajian
adalah
mengumpulkan,
mengorganisasi,
dan
dasar data klinis yang komprehensif. Selama pengkajian awal ini, perawat dapat
mengidentifikasikan area area masalah tertentu yang memerlukan pengkajian
pengkajian umum dan khusus pada pengkajian awal dapat memberikan tipe data yang
diperlukan untuk mengidentifikasi
d. Pengkajian Kembali
Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data pengkajan
sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalah-masalah klien atau harus
mengembangkan data awal untuk mendapatkan data tambahan tentang klien.
Dokumentasi pengkajian kembali menunjukan pertanggung jawaban perawat untuk
melanjutkn usaha penyelesaian masalah.
Dokumentasi Pengkajian Awal
Pngkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data (data base) yang dikembangkan
untuk penggunaan umum ssuai instansi, untuk penggunaan spesifik pada unit perawat khusus,
atau untuk tipe populasi klien tertentu. Bentuk sumber data membantu dalam strukturisasi
riwayat kesehatan klien dan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik. Beberapa format yang
berbeda dlam penggunaan termasuk format Tanya jawab daftar pemeriksaan dan kuesioner diri
kien.
Format Tanya Jawab
Perawat mendokumtasikan respons klien dengan menggunakan dengan pertanyaan yang
sudah didaftar sebelumnya. Pertanyaan biasanya mengarah dari hal yang paling umum sampai
yang paling pribadi (misalnya informasi umum mengenai tanggal lahir, status perkawinan, dan
riwayat kesehatan kemudian ke pertanyaan-pertanyaan yang lebih pribadi seperti status keungan
(penghasilan), agama, seksual, dan sebagainya). Biasanya pertanyaan-pertanyaan tersebut
diorganisasi
menurut
kerangka
kerja.
Data
pemeriksaan
fisik
dikumpulkan
dan
didokumentasikan dalam wawancara atau dilengkapi pada akhir riwayat yang diambil dan
pemerisaan fisik.
Check List dengan Komentr Terbuka
Seperti format Tanya jawab , Format pengumpulan data ini juga menggunakan kerangka
kerja yang terorganisasi. Format check list lebih menghemat waktu perawat dibandingkan
dengan menulis respons klien yang membutuhkan waktu lebih banyak. Selain itu juga
menurunkan kemungkinan pada respons klien tertantu atau body system tidak akan dinilai.
Karena cara pertanyaan dinyatakan , perawat perlu mengecek ya atau tidak dan untuk
mendokumntasikan lebih lanjut atau menjelaskan penemuan yang abnormal.
Format Kuesioner Diri Klien
Format ini yang paling sering digunakan dalam dekomuntai keperawatan atau medis.
Biasanya klien diperlukan untuk memvalidasi data yang berhubungan dengan riwayat
kesehatannya. Bentuk ini paling sesuai untuk populasi klien yang spesifik dengan tingkat
membaca dan koso kata yang sesuai.Ketikaselesai, perawat mengesahkan data yang diberikan
dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. Format ini menjadi lebih umum digunakan karena
memudahkan perawat untuk melakukan penelitian megenai masalah klien dan membantu untuk
menentukan intervensi keperawatan yang diperlukan dalam keadaan tertentu.
Dokumentasi Pengkajian Lanjutan
Pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali diokumentasikan dalam
catatan perkembangan klien atau pada lembar yang sesuai. Ini dapat dikategrikan sabagai data
penunjang atau data yang dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan
perawat untuk menentukan di mana data harus didokumntasikan.
Data Penunjang
Data penunjang adalah data yang dikaji ulang atau data yang sudah dikumpulkan
sebelumnya kemudian didokumentasikan untuk menunjukkan pematauan (monitoring) yang
terus-menerus terhadap status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya. Catatan grafis adalah
contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan pemantau an yang terus-menerus dilakukan terhadap
penelian tanda-tanda vital.
Tidak semua data penunjang didokumentsikan pada catatan perkembangan klien. Sering
digunakan ketika lembat observasi (flow sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk
didokumentasika data yang spesifik. Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan,
maka catatan tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif klien yang tersusun
dengan baik dan akurat.
Data yang Dikembangkan
Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow sheet. Hampir selalu,
data tambahan diperlukan untuk penjelasan. Contohnya, suhu yang tiba-tiba meningkat
didokumentasikan pada catatan grafis tidak mengidentifikasikan bahwa klien juga menerima
tranfusi darah pada saat yang sama. Perawat mendokumetasikan data relavn yang dikembangkan
ini dalam catatan perkembangan guna mendukung penilaian keperawatan bahwa klien
mengalami reaksi tranfusi darah pada waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di mana informasi
baru dapat diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.
Pendokumentasian Pengkajian Khusus
Ketika alat pengukuran khusu
klinis, maka penggunaannya harus selalu didokumentasikan dalam catatan klinis. Pada kasus
yang sama, alat yang digunakan tersebut disahkan oleh instansi sebagai formulir. Dalam kasus
ini, hasilnya langsung didokumentasikan pada formulir, dan formulir ini menjadi bgian yang
valid dari asuhan keperawatan. Pendokumentasian pada pengkajian khusus misalnya Glasglow
Coma Scale yaitu skala pegukuran objektif terhadap system neurologis (perubahan status mental)
dengn menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang dikumpulkan. Skala ini
menilai tiga aspeks respons, yaitu membuka mata (E), respons verbal yang terbaik (V), dan
respons motorik yang terbaik (M). Angka yang rendah memperlihatkan adanya penurunan status
mental, angka tengah sampai angka yang lebih tinggi memperlihatkan status mental (kondisi)
yang lebih meningkat dan stabil. Jika ini bukan kasusnya, maka nama formulir, hasil
pemeriksaan, dan implementasi intervensi keperawatan perlu didokumentasikan pada catatan
perkembangan klien pada atau pada formulir penilaian. Contohnya, The McGill Pain Scale yaitu
skala pengukuran nyeri di mana perawat memilih angka yang paling sesuai mulai dari skala nol
sampai lima untuk menentukan tingkat nyeri yang dialami klien.
0 = Tidak nyeri.
1 = Nyeri ringan (menabaikan, mengomel,tekanan, tekanan kuat).
2 = Sedang.
3 = Berat.
4 = Sangat berat.
meliputi:
a Riwayat klien masuk rumah sakit.
b Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.
c Riwayat pengobatan.
d Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.
Gunakan format yang telah tersususn untuk mendokumentasikan pengkajian.
Pendekatan:
Data Subjektif
Data Objektif
Mayor Body
System
Sistem
Respirasi
Sistem
Kardiovaskuler
Sistem
Persarafan
Sistem
Perkemihan
Sistem
Pencernaan
3
tabel di atas).
Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan memasukkan
pendapat pribadi.
JENIS
Penilaianumum
(general survey)
PENGGUNAAN
PENJELASAN FORMAT
Untuk menentukan keadaan Mengkaji status mental klien,
klien secara umum
perkembangan
tubuh,
aktivitas,
Pola
usia,
tubuh,
dan
Kesehatan
fisik,
psikososial,
budaya klien.
dan menejemen
kesehatan,
nutrisi
postur
koping,
nilai
kepercayaan.
ROS ( Review of Untuk menentukan status Mengkaji sistem tubuh secara
Body System)
leher)
respirasi,
kardiovaskuler,
pencernaan,
perkemihan,
reproduksi,
muskuloskeletal,
limpatik,
Diagnosa
keperawatan
aktual
memiliki
empat
komponen
NANDA,
diagnosa
keperawatan
sindrom
adalah
diagnosa
keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko
tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindrom disuse yang
berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi).
Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan beertujuan untuk :
1) Mengomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan
2) Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah pasien
3) Mengidentifikasi
masalah
utama
keperawatan.
untuk
perkembangan
intervensi
pernyataan
diagnosa
keperawatan
ke
dalam
daftar
masalah
distandarisasi. Standar tindakan tersebut dapat dibaca di SAK (Standar Asuhan Keperawatan)
atau SOP (Standar Operasional) dari Depkes R.I (1995).
1.
Gambaran perencanaan
Dokumentasi keperawatan dimulai dari pengumpulan data dan analisa masalah.
Kemudian perawat memasukkan informasi ini dalam catatan perawatan untuk
memikirkan rencana perawatan. Prioritas masalah klien berdasarkan hasil dan jenis
tindakan perawatan yang memberikan koreksi terhadap cara kerja perawat demi
pencapaian tujuan. Penetapan rencana perawatan yang lengkap adalah mekanisme dari
proses keperawatan.
Tujuan dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan perawatan
berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya,dan mencegah masalah baru
yang akan timbul.
2.
keperawatan
f. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan
keperawatan kepada pasien.
g. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga
efektif.
3.
Jenis Intervensi
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi
keperawatan yang meliputi:
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawwatan yang langsung sesuai dengan
keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguhsungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan.
b. Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan
mengevaluasi yang tepat di atas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan
kesehatan klien. Perawat harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari
klien seperti mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan Surveilleance,
meliputi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
: harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada
When
Misalnya, miring kanan / kiri dengan bantuan perawat menandakan suatu prinsip
ilmiah dan rasional dari rencana tindakan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam
upaya upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
Who
i.
j.
k.
l.
m.
6.
7.
rencana
d. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.
9.
Patokan Dokumentasi
Perencanaan perawatan menggambarkan kebebasan dan ketidakbebasan tindakan
perawat pada klien sebagai bagian pemeliharaan kesehatan pribadi. Patokan kerja
mewakili keputusan praktik keperawatan berdasarkan pengetahuan, sikap dan
keterampilan yang layak dan dikombinasika untuk menetapkan rencana sesuai dengan
kondisi klien.
Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan
kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,
pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar
sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam
melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
2.
3.
4.
disfungsi
komunikasi,
memberikan
umpan
balik,
mengawasi
tim
5.
Metode Implementasi
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada
asuhan keperawatan yaitu:
a. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam
sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat
gigi, berhias.
b. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan
hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini
berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
c. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip
prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk
d.
e.
f.
g.
h.
6.
7.
5
6
7
diberikan.
Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
Lakukan pendokumentasian.
Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah
dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Contoh tindakan independent
Tindakan Diagnostik
Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya:
Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan
memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.
Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan
pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
a Interdependent
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
Misalnya:
Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .
Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi
pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.
b Dependent
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya. Misalnya:
Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
d) Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap
dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
8.
9.
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan
dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan.
Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan
keselamatan dan keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.
Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :
1
2
3
4
5
10.
No.Diagnosis
Kolaboratif
Masalah
Tgl/Ja
m
Tindak
an
Par
af
Antony mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Dia
suka jalan dan naiFk sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda.
1
2
3
4
No.Diagnosis Masalah
Kolaboratif
Tgl/Jam
24-03-2011/07.30
Tindakan
Mengukur tingkat
kesadaran:
GCS 1-1-1,reaksi
pupil terhadap
cahaya(+) isokor.
Suhu 38C,nadi 94
08.00
X/menit,tekanan darah
180/120mmHg
7
Merapikan tempat
08.15
08.20
infuse:Nacl 0,9% 20
tetes /menit
Mengukur suhu 38,9C
09.00
09.30
10.00
keluarga tentang
10.30
kondisi klien
terakhir,dan
kebutuhan
pemeriksaan CT
scan.keluarga
menyetujui dan
menandatangani
informed concent
Paraf
2. Komponen
Pernyataan evaluasi terdiri atas dua komponen yaitu;
a. Data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang
b. Pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang telah diberikan
pada klien
3. Proses Evaluasi
Terdiri atas dua tahap
a. Mengukur pencapaian tujuan klien
Diperlukan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan
dievaluasi.
b. Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Setelah data terkumpul maka perawat membandingkan data dengan outcomes.
Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini.
a. Klien mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan
b. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan
c. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan
pertemuan kelompok
interview
observasi klien.
b. evaluasi sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu
tertentu
Metode pelaksanaan
Faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan mempunyai beberapa komponen antara
lain:
1.
Kognitif (pengetahuan)
Tujuan mengidentifikasi pengetahuan yang spesifik yang diperlukan setelah klien
diajarkan sesuatu
evaluasi kognitif dapat dilakukan dengan cara interview ataupun tes tertulis
(kuisioner)
Hasil penilaian ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu indikasi
terhadap status emosi klien
hasilnya antara lain: adanya tukar-menukar perasaan tentang sesuatu, cemas yang
berkurang, ada kemauan berkomunikasi dst.
Cara: dengan observasi langsung ataupun feedback dari staf kesehatan yang lain.
3. Psikomotor
Biasanya lebih mudah dievaluasi, jika perilaku yang diharapkan sudah diidentifikasi pada
criteria hasil.
PENDOKUMENTASIAN
Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai pada medical record
Evaluasi Keperawatan
Posted by yenichrist under Keperawatan
[3] Comments
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilaukan dengan cara bersinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana tindakan
yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan.
Penilaian keperawatan adalah mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan
tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.
TUJUAN
Tujuan umum :
1.
2.
Tujuan khusus :
1.
2.
3.
4.
5.
MANFAAT :
1.
2.
Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan
3.
4.
Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses keperawatan
5.
KRITERIA :
1.
Kriteria Proses (evaluasi proses) : menilai jalannya pelaksanaan proses keperawatan sesuai dengan situasi,
kondisi dan kebutuhan klien. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan
dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.
2.
Kriteria keberhasilan (evaluasi hasil/sumatif) : menilai hasil asuhan eperawatan yang diperlihatkan dengan
perubahan tingkah laku klien. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.
TEKNIK PENILAIAN :
1.
Wawancara
2.
Pengamatan
3.
Studi dokumentasi
LANGKAH-LANGKAH EVALUASI :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas,
persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.
a.
b.
2.
Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan berkomunikasi, dsb.
a.
b.
3.
Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien
4.
HASIL EVALUASI :
1.
Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
2.
Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah
ditetapan
3.
Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan
timbul masalah baru.
Kecukupan informasi
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
BAB IV
PENUTUP
A Kesimpulan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di
susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai
dengan rencana keperawatan.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi antar sejawat seprofesi ataupun dengan tenaga medis lainnya,
baik farmasi, ahli gizi, dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih
lanjut.
B Saran
Seluruh
perawat
agar
meningkatkan
pemahamannya
terhadap
berbagai
cara
DAFTAR PUSTAKA
Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan
Proses Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba
Medika
Marreelli, T. M.. (2007). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC
bbb
Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011). Buku Saku NANDA NIC NOC. Jakarta: EGC
Anonim. (2012). Diambil pada tanggal 19 September 2014.
http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-_implementasi/
DAFTAR PUSTAKA
Depkes R.I. (1995). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah
Sakit. Cet. ke-1. Jakarta : Dirjen Depkes.
PERMENKES No. 47/2000. Registrasi dan Praktik Keperawatan. Depkes. Jakarta
UU Kesehatan No.23/1992. Tentang Kesehatan. Depkes. Jakarta
https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/dokumentasi-dalam-proses-keperawatan/
https://www.academia.edu/9682589/DOKUMENTASI_PENGKAJIAN_KEPERAWATAN
https://www.academia.edu/7513359/DOKUMENTASI_INTERVENSI_KEPERAWATAN
https://www.academia.edu/8537857/Makalah_Dokumentasi_Keperawatan_Implementasi_Keper
awatan
https://yenibeth.wordpress.com/2008/06/19/evaluasi-keperawatan/