KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS UDAYANA

FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN/SMF. PSIKIATRI
Sekretariat : RSUP Sanglah Denpasar Bali 80114
Telp/Fax (0361) 228824 . E-mail : psychiatry_denpasar@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA

Nomer : 36/UN.14.2/Psikiatri/V/Ket. Jiwa/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: dr. Nyoman Ratep, SpKJ (K)
SIP
: 446/300.SP.I/DIKES
Jabatan
: Kepala Bagian/SMF Psikiatri FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
Instansi
: RSUP Sanglah Denpasar
Atas permintaan tertulis dari
:
Instansi
: Kementerian Hukum dan HAM RI Kantor Wilayah Bali
No.Surat
: W20.EDP.PK.01.05.06-528
Tanggal
: 06 Mei 2013
Perihal
: Permohonan tes kesehatan/Kejiwaan WBP Lapas Denpasar
an. SCb
Telah melakukan pemeriksaan pada tanggal tujuh belas mei tahun Dua ribu tiga belas terhadap :
Nama
: SCb
Umur
: 36 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Kewarganegaraan
: Australia
Alamat
: LP Kerobokan
Agama
: Kristen
Pendidikan
: SMA
Status
: Belum Menikah
Laporan hasil pemeriksaan
1. Keluhan Utama
Tidak merasa sakit (Autoanmnesa)
Tidak mau beraktivitas (Heteroanamnesa)
2. Penjabaran Keluhan Utama
Terperiksa tidak bisa bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya.
Setiap hari terperiksa tidak melakukan aktivitas di tempat kerja.
3. Anamnesis
Data diperoleh dari autoanamnesis tanggal 17 Mei 2013
Klien datang dipanggil oleh petugas poliklinik lapas. Sebelumnya dikatakan oleh petugas
klien keberatan datang ke poliklinik untuk bertemu dengan psikiater dari RS Sanglah. Klien
merasa bahwa percuma saja ia mengajukan pembebasan bersyarat karena pasti akan ditolak.
Setelah perkenalan, klien kemudian mengatakan merasa ingin mati saja. Ketika ditanyakan
mengapa ingin mati, klien tiba-tiba berdiri dan berjalan keluar dari poliklinik tanpa berkata
apa pun.
Wawancara lebih lanjut Klien ingin mati saja namun ia tidak melakukan perbuatan yang
membahayakan diri sendiri. Klien merasa sedih dengan keadaanya sekarang dan merasa
tidak ada harapan untuknya, dan ia hanya ingin menjalani hari demi hari di lapas dan tidak
mau memikirkan masa depannya.
Klien mengatakan ia tidak mau mengikuti kegiatan di lapas yang diadakan di ruang
pertemuan karena ketika diadakan kegiatan tersebut maka biasanya ada liputan pers yang
terlibat dan ia tidak merasa nyaman ketika ia difoto.
Ia juga merasa bila ia keluar blok, banyak orang yang melihatnya dan kemudian berbicara
tentang dirinya. Karena hal tersebut maka pasien tidak mau keluar dari blok w tempatnya
dipenjara.

Walaupun ia tidak mau keluar blok, ia masih sering melakukan kegiatan-kegiatan seperti
berolahraga di blok, membaca buku, menulis, melukis, nail painting, dan merawat diri.
Namun ketika ada kegiatan bersama di blok W seperti membuat kipas, pasien merasa tidak
suka melakukan pekerjaan tersebut. Walaupun ia tidak melakukan pekerjaan tersebut,
namun ia merasa dapat bergaul dengan baik dengan teman sesama napi, terutama teman satu
kamarnya.
Klien juga mengatakan ia tidak ingin ke gereja walaupun ada anjuran untuk ke gereja dari
dokter lapas karena ia merasa tidak ingin ke gereja, dan ia juga jarang berdoa sendiri.
Ia juga mengatakan bahwa tiap hari ia dapat tidur dengan nyenyak bila ia minum obat. Ia
minum obat secara teratur dan mendapatkan obat tersebut dari kakaknya yang mendapatkan
resep dari dokter di lapas. Klien juga makan dengan teratur.
4. Hasil pemeriksaan dan observasi psikiatrik
Adanya depresi sedang, atas masalah yang dihadapinya, saat ini klien masih dalam
pengobatan. Klien tidak mau melakukan aktivitas bersama penghuni lapas lain karena
perasaannya sedih dan kacau, putus asa, ingin mati, tidak menyukai keramaian, dan takut
akan diliput media massa.
5. Kesimpulan
Terperiksa mengalami gangguan jiwa sedang (Depresi sedang ) yang berdampak pada
fungsi sosial dan pekerjaan, serta aktivitas sehari-hari.
6. Penutup
Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan Jiwa ini dibuat mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan.

Anggota Tim,

Denpasar, tanggal satu juni Dua ribu tiga belas.

Ketua Tim Penguji Kesehatan Mental
RSUP Sanglah Denpasar,

dr. Ni Ketut Sri Diniari, SpKJ

dr. Nyoman Ratep, SpKJ (K)

Tembusan :
1. Arsip