UWKS
Gel. RS : ........................... Tahun 2013
Nama Kelompok Puskesmas yang presentasi
Puskesmas ........................................... *)
Uraian
Keteran
gan
Paraf
Nb. Kolom Paraf diisi oleh perwakilan Dinkes setelah perbaikan laporan
*) diisi nama kelompok puskesmas ybs
Sidoarjo,
November 2013
Mengetahui,
Perwakilan Dinkes
Puskesmas ............................*)
Kepala
()
(.)
Uraian
Keteran
gan
Paraf
Nb. Kolom Paraf diisi oleh perwakilan Puskesmas setelah perbaikan laporan
*) diisi nama kelompok puskesmas ybs
Sidoarjo,
November 2013
Mengetahui,
Perwakilan Puskesmas
Puskesmas ............................*)
()
(.)
Kepala