LAPORAN JAGA

( 1 Mei 2015)
Dofi Febriadi
Ferry Hartono

IDENTITAS

Nama
: An. M
Umur : 8 bulan
Jenis kemalin
: Perempuan
Alamat
: Sungai Kunyit, Mempawah
Tanggal /jam : 1 Mei 2015 / Pukul 23.00 WIB

ANAMNESIS

Keluhan utama
Batuk pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk
berdahak dan pilek sejak 4 hari yang lalu.
Batuk disertai dengan demam, demam terus
menerus. Pasien sempat dibawa ke
puskesmas tetapi keluhan tidak berkurang.
Pasien mulai sesak nafas sejak 2 hari terakhir.
Pasien masih mau makan dan minum, tetapi
sedikit-sedikit
Mual Muntah (-), Kejang (-), BAB dan BAK
dalam batas normal

Riwayat Penyakit Sekarang

4 hari SMRS, pasien batuk pilek + demam

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang (-), riwayat alergi dan asma
(-), pasien tidak pernah mengalami keluhan
yang sams sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi pada keluarga (-), asma
dalam keluarga (-), anggota keluarga
dewasa batuk lama (-), dan tidak ada
anggota keluarga lain yang mengalami
keluhan serupa.

Riwayat Kehamilan
Ibu pasien tidak pernah memeriksakan
kehamilannya ke fasilitas kesehatan.
Riwayat sakit dan konsumsi obat-obatan
selama hamil disangkal.
Simpulan : Riwayat Kehamilan kurang
baik

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan di rumah dan ditolong
oleh dukun kampung,
Ibu pasien tidak tahu berat badan lahir
pasien karena tidak tidak ditimbang.
Simpulan : riwayat kelahiran tidak baik

Riwayat Imunisasi
Pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi
Simpulan : Riwayat imunisasi tidak baik

Riwayat Pemberian Makan

Pasien mengkonsumsi ASI hingga sekarang,
dan sudah mulai mendapatkan makanan
pendamping berupa bubur SUN sejak usia 3
bulan
Simpulan : riwayat pmberian makan
tidak baik

Riwayat tumbuh kembang

Untuk riwayat perkembangan anaknya ibu
tidak mengingat tahapan-tahapan
perkembangan anak dengan tepat, tetapi
ibu pasien mengatakan perkembangan
anaknya seperti anak-anak lainnya.
Riwayat tumbuh kembang tidak
diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Somnolen, tampak sakit

sedang, kesan gizi cukup.
Tanda vital
Frekuensi nadi : 126 x/menit reguler
Frekuensi napas : 84 x/menit
Suhu : 37,0 oC

ANTROPOMETRI

Berat Badan : 6,8 kg

Tinggi Badan : 65 cm
BB/U : -2 < Z < 0 SD
BB/U : -2 < Z < 0 SD
BB/TB : -2 < Z < -1 SD (normal)
Simpulan: status gizi baik

STATUS GENERALIS

Kulit : sianosis (-), ikterik (-),

Kepala : mesosefal
Mata
: Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis
(-), mata cekung (-),
Mulut : bibir kering (-), mukosa kering (-),
tifoid tounge (-).

THT :

Telinga : sekret(-), darah (-)

Hidung : sekret (-), deviasi septum (-),
pernafasan cuping hidung (+)
Tenggorokan : hiperemis (-/-) Tonsil T1/T1,
stomatitis (-)
Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)

PARU:

Inspeksi : simetris statis dan dinamis,

retraksi sub kosta (+)
Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : bunyi napas dasar vesikuler (+/
+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

JANTUNG:
Inspeksi:

ictus cordis tak tampak

Perkusi: batas jantung sulit dinilai
Palpasi: ictus cordis sulit dinilai
Auskultasi: Bunyi jantung S1/S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN:

Inspeksi: warna kulit sama dengan jaringan

sekitar, distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+), normal
Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen
Palpasi: turgor baik, hepar/lien tidak teraba,

Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill

time <2 detik, Pitting edema (-/-)

Usulan pemeriksaan penunjang

Darah Lengkap : Hb, Leukosit, Trombosit,

Hematokrit.
Rontgen Thorks AP.

Diagnosis
Pneumonia

DD
Bronkiolitis

TATALAKSANA

Non medikamentosa
Bed rest
O2 kanul nasal 2 lpm
Kebutuhan kalori : 410 kcal/hari
Kebutuhan protein : 14,96 gram/ hari
Kebutuhan cairan : 680 cc/ hari
KIE

Medikamentosa
IFVD D5 NS : 30 tpm mikro
Inj. Amplisilin 170 mg / 6 jam
Inf. Paracetamol 6,8 cc / 8 jam
Nebu Salbutamol dosis

TERIMA KASIH