BAB Il PENYAJIAN KASUS Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu 5 Agustus 2015 di ruang VK RSU Abdul Azis Singkawang. A. ANAMNESIS Identitas Pasien Nama Usia Agama Sulu Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Identitas Suami Nama Usia Agama Sulu Pendidikan Pekerjaan Alamat Ny.S 46 tahun Islam Melayu Tidak Sekolah Tbu Rumah Tangga Dsn Pajilo, Ds. Jahandung, Kec. Monterado, Kab Bengkayang 5 Agustus 2015 pk 08.00 WIB Ta. K 51 tahun Islam Melayu sD Swasta (Petani) Dsn Pajilo, Ds Jahandung, Kec. Monterado, Kab. Bengkayang a, Keluhan Utama: Ari-ari belum Lahir setelah melahirkcan tanggal 5 Agustus 2015 pulcul 03.00 WIB b. Riwayat penyakit sekarangPasien merupakan ibu P6A1M2 datang dengan keluhan ari-ari tidak lahir setelah melahirkan pada tanggal 5 Agustus 2015 pukul 03.00 WIB disertai perdarahan di jalan lahir. Pasien melahirkan dibantu oleh dukun kampung. Setelah ari-ari tidak lahir, pasien dibawa ke Puskesmas pada pukul 07.00 WIB. Di Puskesmas, ari-ari dicoba untuk dikeluarkan oleh bidan, tetapi tidale berhasil. Pasien di infus dan diberikan suntikan oksitosin sebanyak 2 ampul, 1 ampul di pha, dan 1 ampul lewet infus kemudian di rujuk ke RSU Abdul Aziz Singkawang. Di RSU Abdul Aziz pasien datang dengan keadaan lemas dan penurunan kesadaran. Tekanan dareh pasien pada saat itu 70/40 mmHg, nadi teraba cepat dan lemah, Kemudian dipasang infus 2 jalur untuk menggantikan dareh yang telah banyak keluar Seteleh kondisi semakin membaik, kemudian dilekukan pengeluaran ani-ati oleh dokter spesialis Obsgyn dan berhasil dikeluarken, c. Riwayat Obstetri Pasien hamil anak keenam. Selama bulan pertama hingga bulan kesembilan kehamilan, pasien tidak pemah memeriksakan kehamilan di fasilitas kesehatan, Hal ini karena rumah pasien jauh dari Puskesmas. Selama hamil, ibu pasien mengetakan tidak pemah sakit berat, kecuali pusing dan mual. Pasien juga memiliki siwayat minum jamu-jamuan selama hamil yang dibuat secara tradisional Pasien tidal mengingat hari pertama haid terakhir dengan jelas. Selama persalinan dari anak pertama sampai anak keenam dibantu oleh duiun kempung 1, Meningeal saat usia 3 bulan karena kejang Keguguran saat usia kandungan 6 bulan Meninggal saat usia | tabun Hidup, perempuan usia 11 tahun Hidup, perempuan usia 9 tahun Hidup, perempuan Berat Badan dan Panjang Badan lahir tidak diketabui 3 4 5 6 d. Riwayat MenstruasiPasien mengalami haid pertama kali pada usia 12 tahun, haid teratur dengan sikdlus haid berkisar | bulan sekeli, lama haid berkisar 5 hari e. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pemah mengelami hal yang serupa sebelumnya. Riwayat keputihan disangkal, riwayat darah tinggi dan gula darch tinggi pasien tidak mengetahuinya karena tidak pemah melakukan pemeriksaan kesehatan di fasilitas kesehatan f. Riwayat Penyakit Keuarga Riwayat keluarga dengan infertilitas (-) dan keguguran (-) g. Riwayat Perkawinan Perkawinan pertama, umur pasien saat menikeh 23 tahun, telah menikah selama 23 tahun. h. Riwayat Sosial-Ekonomi Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai petani Pasien masuk rumah sakit dengan jaminan kesehatan daerah (AMKESDA) Kab. Bengkayang, B. PEMERIKSAAN FISIK a Keadaan Umum ‘Tampak lemas Kesadaran, Compos Mentis, GCS E:VsMs Tanda Vital © Tekanan Darah 100/60mmHg © Frekuensi Nadi 92x imenit, regular isi cukup, kuat angkat Frekuensi Nafas 20x /menit, regular Suhu 36,9°C, aksiler. Status Generalis Kepala Normocephali Mata Konjuntiva anemis (+), Sclera ikterik (), Pupil isokor (3 mm/3mm), Refleks cahaya (+/+) Hidung : deviasi septum (-), pemapasan cuping hidung (.), sekret () angguan pendengaran (-), sekret (-), nyeri tragus (-) : bibir sianosis (~), faring hiperemis (), tonsil TI/T1 : deviasi trakea (.), pembesaran KGB (-) © Inspeksi > Pergerakan dada simetris, retraksi sela iga (~), pelebaran selaiga(.) * Palpasi > ffemitns taktil kiri = kanan © Perkusi © sonor © Auskultasi: vesikuler, shonki (/ Jantung ‘© Inspeksi Ictus cordis tidak tampak © Palpasi = Ictus cordis tidak teraba © Perkusi » Batas kanan jantung SIC 3 linea parastemal dextra , wheezing (/-) pinggang jantung: SIC 3 linea parastemal sinistra, batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavikula sinistra SIC 5 © Auskultasi - S1 $2 tunggal, regular, murmur (), gallop () Abdomen Y Inspeksi : datar, linea nigra (+) Y Palpasi Supel, tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat, nyeri tekan suprapubik (+) Y Petieusi timpant VY Auskultasi : bising usus (+) normal EkstremitasStatus obstetri Inspeksi Palpasi Auskultasi Inspekulo Y Superior akral dingin (+), edema (), CRT > detike ¥ Infenor akral dingin (+), edema (), CRT > detike datar, linea nigra (+) 1 jari dibaweh pusat Denyut jantung janin (-) tidak dilakukan Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan C. DIAGNOSIS KERJA P6A1M? dengan Retensio Plasenta + Syok Hipovolemi D. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Darah Rutin (5 Agustus 2015) Hemoglobin 8 gold Leukosit 2.100 /mm3 Hematokrit, 21.7% Trombosit 196.000/mm3 Golongan darah B b. Kimia darah (5 Agustus 2015) SGOT SGPT Ureum, Kreatinin HbsAg Anti HIV E, TATALAKSANA 62.4 UIL, 20.3 U/L, 20.2 1,7 Reaktif non reaktifa. Non-Farmakologi © Manual Plasenta © Bedrest © Doer Catheter © Transfusi WB jika Hb < 10 mg/dl b. Farmakologi © IVFD RL guyur | kolf Galur 1) * IVFD NaCl guyur | kolf Galur © Cefiriaron 1 gr/12jamiv © Asam Tranexamat 500 mg extra F, FOLLOW UP RUANGAN Tanggal 5 Agustus 2015 6 Agustus 2015 Follow Up S: badan terasa lemas, pusing (+), nye perut G), perdarahan pervaginam (+) O: Kesadaran : Kompos Mentis TD: 100/60 mmHg HR: 92 x/menit, regular, isi cukup RR: 24 x/menit, reguler Konjungtiva Anemis (+) Ac PeAgMs post Manual Plasenta+ Post Syok Hipovolemi P: IVFD RL 20 tpm Transfusi WB 1 kolf 350 ml p.o: Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab Metergin 2 x 1 tab Hemafort 1 x 1 tab S: badan terasa lemas, pusing (+), nyen perut @), perdarahan pervaginam (+) O: Kesadaran : Kompos MentisTD: 110/80 mmHg HR: 86 x/menit, regular, isi cukup RR: 22 x/menit, reguler Konjungtiva Anemis (+) Lab (6 Agustus 2015): Hb: 5,4 g/dl Ac PooMs post Manual Plasenta+ Post Syok Hipovolemi H-1 P: IVFD RL 20 tpm Transfusi WB 1 kolf 350 ml p.o: Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab Metergin 2 x 1 tab Hemafort 1 x | tab 7 Agustus 2015 S: badan terasa lemas, pusing (), nyeni perut (+), perdarahan pervaginam (+) O: Kesadaran : Kompos Mentis TD: 100/50 mmHg HR: 88 x/menit, regular, isi cukup RR: 22 x/menit, reguler Konjungtiva Anemis (+) Lab (7 Agustus 2015) : Hb : 6,6 g/dl Ac PooMs post Manual Plasenta+ Post Syok Hipovolemi H-1 P: IVFD RL 20 tpm Transfusi WB 1 kolf 350 ml p.o: Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab Metergin 2 x 1 tab Hemafort 1 x 1 tab 8 Agustus 2015 S: badlan terasa lemas, pusing (), nyen perut (+) berkurang, perdarahan pervaginam (+) berkurang O: Kesadaran : Kompos Mentis TD: 110/70 mmtig HR: 86 x/menit, regular, isi cukup RR: 20 x/menit, reguler Konjungtiva Anemis (+) ‘Ac PooMs post Manual Plasenta+ Post Syok Hipovolemi H-1 P: IVFD RL 20 tpmTransfusi WB I kolf 350 mi p.o: Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab Metergin 2 x 1 tab Hemafort 1 x 1 tab 9 Agustus 2015 S: Nyeri perut (+) minimal, perdarehan pervaginam (+) minimal O: Kesadaran : Kompos Mentis TD: 100/50 mmHg HR: 88 x/menit, regular, isi cukup RR: 22 x/menit, reguler Konjungtiva Anemis (+) Lab (8 Agustus 2015): Hb: 8,4 g/dl Ac PooMs post Manual Plasenta+ Post Syok Hipovolemi H-1 P: IVFD RL 20 tpm p.o: Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab Metergin 2 x 1 tab Hemafort 1 x 1 tab Pasien boleh Pulang